1 - HPCI

Agathe Deschamps
Infirmière HPCI, Unité HPCI Vaud
Forum 10 mars 2015
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 Gynécologues: besoin de recommandations
concernant le type de pansement à appliquer sur le
site chirurgical, ainsi que la durée d’application, du
point de vue de la prévention des infections
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 Recommandations internationales
 Etudes scientifiques (Méta-analyses, revues systématiques,
études interventionnelles randomisées contrôlées)
 Cible de la recherche: plaies opératoires fermées non infectées
 But de la recherche:
 Type de pansement recommandé pour diminuer le risque
infectieux
 Durée d’application du pansement recommandée pour
diminuer le risque infectieux
 Autres facteurs (coût, confort du patient, exsudat) sont laissés à
la discrétion du chirurgien
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Pays
Recommandations
USA / CDC
Plaie chirurgicale fermée
Guidelines for prevention of
surgical site infection, 1999
•Couvrir l’incision d’un pansement stérile
pendant 24 à 48 heures
•Pas de recommandation de couvrir
l’incision au-delà de 48 heures, ni sur le
moment où le patient peut mouiller la
plaie (douche/bain)
• Aucune recommandation sur le type de
pansement à appliquer
Niveau de
preuve
• 1B
•Problème
non
résolu
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Pays
Conseil supérieur
Belge de la santé
Recommandations pour la
prévention des infections
postopératoires au sein du
quartier opératoire
Mai 2013
Recommandations
•Protéger les incisions cutanées
opératoires avec un pansement stérile
pendant 24 à 48 heures
Niveau de
preuve
•1B
•Pas d’argument scientifique pour
recommander le moment de la réfection
du pansement par rapport à l’intervention
•Réfection faite entre 24 heures et 10 jours
après l’intervention selon l’état de la
plaie/pansement (sérosité, sang, autres)
•Réfection sur prescription médicale
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Pays
Recommandations
•Couvrir la plaie chirurgicale avec un
(National institute for health pansement approprié à la fin de
and clinical excellence)
l’opération
NHS (UK) / NICE
Surgical site infections
Prevention and treatment of
surgical site infections
Octobre 2008 / Update juin
2013
Niveau de
preuve
•Pas
mentionné
•À ce jour, les études n’ont pas
démontré de différence entre les taux
d’infection des plaies opératoires
couvertes par un pansement vs les
plaies non couvertes.
•Selon les Bonnes Pratiques: Couvrir la
plaie avec un pansement approprié
pour une période de 48 heures, sauf
indication contraire.
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NHS (UK) / NICE
(National institute for health and clinical excellence)
(SUITE)
•À ce jour, les études n’ont pas démontré de différence en ce qui concerne les taux
d’infection de plaie vs le type de pansement utilisé sur la plaie opératoire
•Pas de précision sur le type de pansement à utiliser
•Toutefois, dans la majorité des cas, une membrane semi-perméable, avec ou sans
absorbent, est préférable
Autres recommandations
•Utiliser du Nacl pour nettoyer la plaie pendant les premières 48 heures postopératoires
•Les patients peuvent se doucher 48 heures postopératoires
• Ne pas utiliser d’agent antimicrobien sur les plaies chirurgicales fermées pour réduire le
risque d’infection
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Pays
Health Protection
Scotland
(National Services
Scotland)
What are the key infection
prevention and control
recommandations to inform a
surgical site infection
prevention quality
improvement tool?
Revue ciblée de la littérature
et recommandations
Décembre 2012
Recommandations
•S’assurer que la plaie est couverte
avec un pansement stérile à la fin de
la chirurgie
•S’assurer que le pansement demeure
en place 48 heures post chirurgie sauf
avis médical contraire
Niveau de
preuve
•1A
•II
•En accord avec le NICE:
Pas de preuve scientifique mais
bonnes pratiques recommandent
plaie couverte pour 48 heures 
cicatrisation
Pas de preuve pour recommander
un type de pansement, mais film
semi-perméable approprié
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Pays
Center for health
protection, Chine
Scientific committee on
infection control, and infection
control branch
Center for health protection
Department of health
Février 2009
Recommandations
Niveau de
preuve
•Couvrir la plaie chirurgicale propre
•Pas mentionné
et fermée avec un pansement stérile
pour 24 à 48 heures post-op.
•Changer le pansement avant 48
heures si souillé
•Utiliser du Nacl pour nettoyer les
bactéries et l’écoulement de plaie
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Pays
Canadian association
of woundcare
Best Practices
recommandations for the
prevention and
management of open
surgical wounds
Wound Care Canada 2010
Recommandations
Basé sur les recommandations du NICE 2008
Plaies fermées:
• Couvrir la plaie avec un pansement stérile approprié à la fin de
l’opération /référer à l’équipe de soins de plaie
• Pansement stérile pour 24-48 heures post opération, basé sur
les bonnes pratiques, pour protéger la plaie le temps que
l’épithélium se reconstruise
• Pas de gaz stérile: dispersion de germes au retrait du
pansement, est associé à un taux d’infection plus élevé / ne
permet pas de conserver la chaleur et de favoriser la guérison.
Choisir un pansement qui procure un environnement chaud et
humide (hydrogel/hydrocolloïde)
•Nacl pour nettoyage de la plaie 48 heures postopératoires
•Douche permise >48 heures postopératoires
• Pas d’agent antimicrobien sur une plaie qui cicatrise
normalement
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Revue systématique
Titre: Dressing for the prevention of surgical site infection
Auteurs: Dumville Jo C, Gray A Trish, J Walter Catherine, A Sharp Catherine, Page Tamara
Date: Librairie Cochrane septembre 2014
Objectif :
• Evaluer les effets de la présence ou de l’absence d’un pansement sur la plaie opératoire, ou
encore d’un pansement alternatif, dans la prévention des infections du site opératoire.
Méthode :
• Etudes incluses sont des RCT comparant l’application immédiate d’un pansement
postopératoire vs la non application d’un pansement ou l’utilisation d’un pansement alternatif
sur le site opératoire.
Inclus :
•Adultes et enfants>2 ans ayant subit une intervention chirurgicale avec plaie simple
• Toutes les classes de contaminations étaient incluses (propre, propre/contaminée,
contaminée, sale)
• Participants dont les pansements avaient été appliqués en salle d’op., immédiatement après
la fermeture de l’incision.
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Exclus :
•Greffons
•Plaies infectées avant l’intervention chirurgicale
•Etudes comparant durées d’application différentes pour le même type de pansement
•Etudes comparant groupe avec application d’un onguent sans pansement vs groupe sans
pansement/sans onguent.
Résultat primaire :
• La survenue d’une infection du site opératoire selon les critères du CDC ou les critères des
auteurs de l’étude. Pas de différenciation entre les infections superficielles et profondes
Méthode de recherche :
• Recherche effectuée en février 2014 dans différentes bases de données (Cochrane, DARE,
MEDLINE, EMBASE, CENTRAL)
• Sélection des études : évaluation de toutes les études rencontrant les critères, extractions
des données et évaluation des biais par les auteurs de la revue, dont deux auteurs
indépendants
Données extraites :
• Pays de l’étude / Type de chirurgie / Classe de contamination / Critères d’éligibilité et
données de base sur les participants / Détails sur le type de pansement et de traitements de
chaque groupe, incluant la durée d’application du pansement / Les résultats primaires et
secondaires étudiés (avec les définitions) / Données sur les résultats pour les résultats
primaires et secondaires étudiés / Durée du suivi / Nombre de participants qui se sont retirés
de l’étude
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Etudes incluses :
• Après lecture des textes complets : 53 études exclues car ne correspondaient pas aux
critères
• 20 RCT au total incluses: 3623 participants
• 9 études < 10 ans (45%), les autres entre 12 et 31 ans
• Pays de provenance : variés
•Types de procédures : variées (cardiaque, vasculaire, abdominale, gastro-intestinale)
Biais :
• 3 études à hauts risques de biais. Pas clair pour les 17 autres.
• Aveugle : 18 études pas clair dans la méthodologie et peu probable au vue de la situation
Résultats:
• 12 études: plaies classe de contamination propre / 2 études: plaies classe de contamination
propre/contaminée / 6 autres: types de chirurgie variés avec des classes de contamination
variées
• 2 études comparaient des plaies avec pansement vs des plaies laissées à l’air libre
•18 autres études comparaient 2 types de pansement différents
• Aucune preuve que la présence d’un pansement diminue le risque d’infection du site
opératoire vs plaie laissée sans pansement
• Aucune preuve qu’un type de pansement en particulier réduit le taux d’infection vs un autre
type de pansement
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Discussion :
Limites
• A noter que les études incluses comportent peu de participants et peu d’infections, donc
résultats non statistiquement significatifs.
• La qualité de la méthodologie est généralement faible
• Pas assez de données et de qualité insuffisante
• Etudes non récentes >10 ans
• Les preuves sont insuffisantes pour démontrer que le fait de couvrir une plaie opératoire avec
n’importe quel type de pansement comparativement à laisser la plaie à l’air libre influence le
taux d’infection du site opératoire.
• Similairement, il n’y a pas suffisamment de preuves pour conclure qu’un type de pansement
en particulier tend à réduire le taux d’infection du site opératoire.
Conclusions :
• Actuellement, il n’y a pas suffisamment de preuves scientifiques concernant l’effet bénéfique
du pansement couvrant le site chirurgical sur le taux d’infection du site opératoire, ou encore
si un type de pansement en particulier réduit les infections plus que les autres.
• Donc, sur la base des preuves scientifiques actuelles, les auteurs conclus que le choix du
pansement devrait être basé sur d’autres facteurs, tel que le coût ou ses avantage à gérer les
autres symptômes tel que l’exsudat.
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Revue systématique
Titre: Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and cleancontaminated surgical wounds
Auteurs: Toon CD, Ramamoorthy R, Davidson BR, Gurusamy KS
Date: The Cochrane Library 2013
But :
•Evaluer les bénéfices et risques de retirer le pansement postopératoire dans les premières 48 heures
(précocement) vs au-delà de 48 heures, avec changement de pansement permis.
Inclus :
• Toutes les RCT portent sur des patients de tous les âges et sexes, subissant une opération avec plaie
fermée et couverte par un pansement.
Exclus :
• Les interventions chez des patients avec une plaie contaminée ou sale/infectée. Etudes non RCT.
• 4 études RCT incluses, au total 280 patients.
Limites :
• Toutes les études à hauts risques de biais. Petites tailles des études /faible qualité de la preuve /des CI non
significatifs
Résultats :
• Pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes vis-à-vis du taux d’infection (RR 0.64,
CI 0.32 à 1.28).
Conclusion :
• Pas de différence dans le taux d’infection si le pansement est retiré de façon précoce. Besoin de plus
d’études. Pas de preuve scientifique qu’il y a un bénéfice à conserver un pansement au-delà de 48 heures
sur une plaie postopératoire (concerne les chirurgies propres et les chirurgies propre-contaminées)
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Revue systématique
Titre: Early versus delayed post-operative bathing or showering to prevent wound
complications
Auteurs : Toon CD, Sinha S, Davidson BR, Gurusamy KS
Date: The Cochrane Library 2013
But :
• Compare les désavantages et les bénéfices d’une douche <48 heures postopératoire vs reporter la
première douche à 48 heures après l’opération chez les patients avec une plaie chirurgicale.
Inclus :
• Etudes RCT portant sur tous les patients avec une plaie opératoire, peu importe la localisation ou s’il y a
présence d’un pansement ou pas.
Exclus :
• Etudes portant sur les chirurgies contaminées ou sales/infectées. Plaies ouvertes. Autres types d’études.
• 1 seule étude retenue avec 857 patients (sur 98 études, seulement 6 textes complets). Hauts risques de
biais et défauts dans la méthodologie.
• 1 groupe avec pansement retiré et douche 12 heures postop / 1 groupe avec pansement retiré et douche ≥
48 heures post-op.
• Seul résultat mesuré : infection de plaie.
Résultats :
• RR : 0.96, IC 95% pas statistiquement significatif.
• 8.5% des patients ont développé une infection dans le groupe de la douche précoce contre 8.8% dans le
groupe de la douche retardée.
Conclusion :
• Pas de différence significative entre les taux d’infection. Besoin de plus de RCT sur le sujet.
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Etude prospective RCT
Titre :Pansement ou absence de pansement sur les plaies opératoires. Étude prospective comparative.
Auteurs : G. Meylan*, P. Tschantz
Date : Neuchâtel, Suisse, 2000
But :
• Comparer le risque infectieux local lorsque la plaie opératoire est couverte ou non par un pansement après
48 heures postopératoires
Inclus :
• Deux groupes de 50 patients, avec plaie opératoire thoracique ou abdominale, classe 1 ou 2 selon Altmeier,
couverte ou non par un pansement, de la 48e heure ad l’ablation des fils
Exclus :
• Patient ayant eu une administration d’antibiotique dans les 24 heures post op. pour une cause infectieuse
autre
Méthode :
•Groupe sans pansement : pansement fait au bloc et maintenu 48 heures, puis plaie laissée à l’air.
• Groupe pansement : pansement fait au bloc et laissé en place ad retrait des sutures avec changement de
pansement q. 48 heures
• Répartition randomisée par une liste pair/impair basée sur l’entrée au bloc / Même 5 opérateurs pour tous
les patients /Plaies suivies ad 30 jours post-op si suspicion d’infection
Résultats :
• Les caractéristiques cliniques des deux groupes étaient semblables. Une seule plaie infectée dans chaque
groupe. Le taux d’infection 2% dans chaque groupe.
Discussion :
•Limites de l’étude: facteurs confondants et petite taille de l’échantillon.
Conclusion :
• Pas de différence des taux d’infection entre les 2 groupes.
•Cicatrisation: l’étanchéité est suffisante bien avant 48 heures pour empêcher toute pénétration de germes.
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Pansement = coûts, soins infirmiers, inconfort…
 C. Heal, P. Buettner, B. Raasch, S. Browning, D.Graham, R. Bidgood, M. Campbell, R.
Cruikshank: Can sutures get wet ? Prospective randomized controlled trial of wound
management in general practice, 24 avril 2006, BMJ
 N.B. Borkar, M.V. Khubalkar: Are post operative dressing necessary ? Journal of wound
care, Vol. 20, Iss. 6, 08 juin 2011, pp 301-303
 Hai-Bin Zhou, Yu Wu, Li-Quan Wang, Sheng-Lu Zou, Yi-Ze Qiao, Le-Xin Wang: Feasibility
and safety of early removal of incisional Dressings following thoracic surgery, Medical
Principles and Practices, février 2012, 21 : 379-382G.
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Plaie opératoire fermée non infectée
 Couvrir la plaie opératoire avec un pansement stérile approprié à la fin de
l’intervention avant de quitter la salle d’opération
 Pas de recommandation sur la durée d’application du pansement: selon
ordonnance du chirurgien
 En présence d’un pansement souillé: contrôle du pansement et retrait au besoin
 Pas de recommandation sur le type de pansement à utiliser: selon ordonnance
du chirurgien
 Utiliser du Nacl 0.9% pour nettoyer la plaie les 48 premières heures
postopératoires
 Le patient peut se doucher à partir de 48 heures postopératoires
 Ne pas appliquer d’agent antimicrobien sur une plaie opératoire qui cicatrise
normalement
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