formulaire d`inscription 2016-2017 patinage star

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016-2017
Identification du patineur
PROGRAMME STAR
JUNIOR
Membre de Patinage Ahuntsic
No Patinage Canada : ______________________
Nouveau membre (transfert)
PATINAGE STAR
SENIOR
Membre extérieur
Nom du Club :________________________________
No du Club : ___________________________
No Patinage Canada : ____________________
Prénom et nom de l’entraîneur
Prénom et nom du patineur
Date de naissance (AA-MM-JJ)
_______-________-________
Adresse, ville et code postal
SEXE
F
M
Adresse courriel (patineur et/ou parent)
Grandeur de Tshirt
enfant
Téléphone
(______) _________-____________
adulte
XS
-
S
-
M
-
Cellulaire
(______) _______-____________
L
XL
Patineur de moins de 16 ans : identification du parent responsable pour le reçu d’impôt
Nom
Prénom
En tant que patineur ou parent responsable (si mineur), je m'engage à respecter les règlements de Patinage Ahuntsic et autorise Patinage
Ahuntsic à diffuser des images de son enfant prise à l'occasion des cours ou de la démonstration. Cette autorisation est à titre gratuit et pour une
période illimitée, aux seules fins de la promotion de Patinage Ahuntsic.
Nom lettre moulée :_____________________________Signature :_______________________________________________________________
En donnant mon adresse courriel j’accepte de recevoir les communications électroniques du Club :
_________________________________________________________________@______________________________
Je suis intéressé à être bénévole pour le Club
Jour
Lundi
Choix et frais de parcelles
Mercredi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Heure
18h40 à 19h25
19h25 à 20h10
20h10 à 21h00
18h20 à 19h05
19h05 à 19h50
20h00 à 20h45
20h45 à 21h30
18h20 à 19h05
19h05 à 19h55
19h55 à 20h20
20h30 à 21h30
21h30 à 22h30
12h15 à 13h05
13h05 à 13h55
14h05 à 14h50
14h35 à 15h20
15h30 à 16h30
15h10 à 16h30
Niveau
Junior
Junior/Senior
Junior (avoir réussi au moins 1 test) / Senior
Junior Style libre
Junior Habiletés/danse
Senior bloc 1
Senior bloc 2
Junior Style libre
Junior Habiletés/danse
Junior/Senior Stroking (inscription obligatoire)
Senior bloc 1
Senior bloc 2
Junior
Junior
Perfectionnement STAR 1-4 (14 semaines)
Perfectionnement STAR 5 + (14 semaines)
Senior
Bloc mixte
Frais administratifs
Membre (Inclus la cotisation à Patinage Canada) : 70$
(non-remboursable)
Membre extérieur : 40$
Rabais membre (- 15$ par bloc payant x __________ )
Rabais AP ( - 10$ )
Coût
45$
45$
45$
45$
45$
45$
45$
45$
50$
0$
60$
60$
50$
50$
180$
180$
60$
60$
Sélection
Rabais AP du dimanche ( -10$ supplémentaire le dimanche)
TOTAL à PAYER
Chèque #
Date de l’inscription :
daté du :
Argent comptant
Vérifié par :
En partenariat avec :