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FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017 2016 Concours étudiants sur le thème RUE À remplir obligatoirement pour participer à un ou plusieurs concours étudiants du réseau Cnous-Crous. Cnous À retourner, accompagnée de l’œuvre, de la photocopie de votre carte d’étudiant, de l’autorisation d’exploitation de l’image et de l’autorisation de publication au: CROUS DE NANTES PAYS DE LA LOIRE - SERVICE CULTUREL 2 boulevard Guy Mollet BP 52213 44322 Nantes - cedex 3 (Écrire en majuscules d’imprimerie) Prénom......................................................................................................... ......................................................................................................... ....................................... ................................ Nom................................................................................................................ ................................................................................................................ ..................................... ................................ Adresse................................................................ ................................................................................................ ................................................. Ville ................................................................ ................................................................................................ ....................................................... Téléphone.................................................................................................. ........................................................................................... .......................................... ................................ Email............................................................................................................. ............................................................................................................. ....................................... ................................ Établissement.................................. ................................................................................................... ................................... ................................ Formation suivie............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .. ................................................................................................................................ JE PARTICIPE AU(X) : (Cocher les cases correspondantes) rrespondantes) 0 Concours de la NOUVELLE Titre................................................................. ........................................................................ Nombre de mots .................. 0 Concours étudiant de la BANDE DESSINÉE Titre ................................................................ ........................................................................ Nombre de planches .......... 0 Concours étudiant du FILM COURT Titre (facultatif) ........................................................................................ ................................ Durée (en minutes) ............. 0 Concours étudiant de la PHOTOGRAPHIE Titre (facultatif) ....................................................................................... ................................ Format (en cm) .................... 0 Numérique 0 Argentique 0 Concours étudiant de la CRÉATION NUMÉRIQUE Titre (facultatif) .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .. 0 vidéo numérique 0 image animée ou interactive 0 image non animée Je certifie être l’auteur de ces œuvres, avoir pris connaissance du règlement du concours auquel je me suis inscrit(e) et déclare expressément en accepter toutes les conditions. ........................................................ Le ......................................................... À ........................................................ Signature (obligatoire) : Comment avez-vous vous eu connaissance des concours culturels du réseau Cnous-Crous Cnous ? 0 Site internet Cnous-Crous 0 Affichage, flyer 0 Courriel annonçant les concours 0 Une annonce à la radio, dans un journal (précisez SVP) ................................ ...................................................... 0 Réseaux sociaux de votre Crous ou autre .............................................................. ................ .................... .......... 0 Renseignement auprès de votre université/école univ 0 Recommandation personnelle ............................................................................................................................................................................... Autre ...............................................................................................................................................................................
