Franchise Espace Bell

Questionnaire Confidentiel
Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées et répondre à chacune des questions
Ce questionnaire confidentiel ne crée aucune obligation de votre part et ne constitue en rien une entente en vertu de laquelle un
magasin vous sera accordé par Bell Distribution Inc.
Renseignements personnels
Nom:
Nom
Prénom
Initiales
Adresse:
Numéro et rue
Résidence: Propriétaire (
) Locataire (
Ville
) Autre (
Province
Code postal
) Depuis combien de temps demeurez-vous à cet endroit?
Adresse précédente:
(si moins de 5 ans)
Numéros de téléphone
Numéro et rue
Ville
Résidence (
)
Province
Travail / Autre (
Code postal
)
Adresse courriel :
Meilleur temps pour vous contacter:
Date de naissance:
Êtes-vous présentement, ou avez-vous été dans les 36 derniers mois, demandeur ou défendeur dans tout type d'action
en justice?
Si oui, donnez les détails:
Avez-vous déjà été déclaré coupable d'une infraction criminelle pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon?
Y a-t-il des raisons pour lesquelles vous ne pourriez pas répondre aux exigences physiques du travail d'un dépositaire
actif?
Si oui, donnez les détails
Votre conjoint prévoit-il travailler dans l'entreprise ou en détenir une part?
questions suivantes:
Nom du conjoint:
Si oui, veuillez répondre aux
Profession et employeur du conjoint:
Nombre de personnes à charge, et leur âge:
Éducation
Secondaire :
Cégep:
Université:
(Encerclez la dernière année terminée)
1
2
1
1
2
3
4
2
3
3
4
5
Maîtrise
Diplôme obtenu:
Nom du dernier établissement d’enseignement fréquenté:
Appartenance à des associations:
février 2009
1
Doctorat
Expérience professionnelle
(Commencez par votre emploi actuel ou le plus récent)
Entreprise:
Adresse:
Poste:
Salaire annuel:
À l’emploi entre (mm/aa):
Supérieur immédiat:
(
) et
(
)
Pouvons-nous contacter cet employeur?
Décrivez brièvement vos réalisations:
Indiquez vos tâches et le nombre d’employés sous votre responsabilité:
Entreprise:
Adresse:
Poste:
Salaire annuel:
À l’emploi entre (mm/aa):
Supérieur immédiat:
(
) et
(
)
Pouvons-nous contacter cet employeur?
Décrivez brièvement vos réalisations:
Indiquez vos tâches et le nombre d’employés sous votre responsabilité:
Entreprise:
Adresse:
Poste:
Salaire annuel:
À l’emploi entre (mm/aa):
Supérieur immédiat:
(
) et
(
)
Pouvons-nous contacter cet employeur?
Décrivez brièvement vos réalisations:
Indiquez vos tâches et le nombre d’employés sous votre responsabilité:
Prévoyez-vous exploiter ce commerce seul?
Si non, qui seront vos partenaires?
Avez-vous déjà été propriétaire d'une entreprise, seul ou avec des partenaires?
Si oui, donnez les détails :
Note: Les partenaires doivent remplir un formulaire de candidature distinct
février 2009
2
Situation financière personnelle
Actif
en date du (mm/aa) :
Montant
Comptant
Comptant disponible
Actions
Valeur du marché
Obligations
Autres
Valeur du marché
(
Passif
Effets
À payer
Prêts bancaires
Hypothèques
Résidence
/ 20
Montant
Autres
Biens immobiliers
Autres
Montants ou
Effets à
recevoir
Prêts à
tempérament
Biens
Résidence
Immobilier
Autres bien immobiliers
Compte de
Retraite
REÉR
Biens
Personnels
Automobiles
Autres obligations
Autres
passif
Autres
Total du passif
Autres
Total de l’actif
Revenu annuel
(Total de l’actif – total du passif)
Valeur nette
$
Montant
$
$
Montant
Dépenses annuelles
Salaires, traitements, commissions, etc.
Taxes et cotisations foncières
Dividendes et intérêts
Impôts sur le revenu
Loyers (montant net)
Revenu d’entreprise ou de profession (montant
net)
Autre revenu (décrire)
Remboursement de prêt immobilier ou loyer
Paiements contractuels ou autres effets
Primes d’assurance
Dépenses du ménage
Paiements – comptes de cartes de crédit
Autres dépenses (décrire)
Revenu des 3 années
précédentes
20 ( ) 20 (
) 20 (
)
$
$
$
Revenu Total
$
Dépenses totales
Êtes-vous garant, cosignataire ou endosseur d'une dette de quelqu'un d'autre?
Donnez les détails:
Avez-vous d'autres liens d'affaires?
Donnez les détails:
Y a-t-il des poursuites ou des jugements contre vous?
Y a-t-il des causes en instance?
Avez-vous déjà déclaré faillite?
février 2009
Si voui, donnez les détails:
3
$
)
Profil du candidat
Veuillez fournir de l'information à votre sujet sur laquelle nous pourrions nous appuyer pour vous accorder un
magasin :
Comment avez-vous entendu parler de nos magasins?
Qu'est-ce qui vous a amené à vous intéresser à nous?
Quels facteurs vous ont décidé à nous contacter?
Pourquoi envisagez-vous d'investir dans une concession?
Que signifie pour vous « devenir membre d'un réseau de dépositaires »?
Si vous obteniez un magasin, quelle serait, selon vous, votre plus importante contribution à votre commerce?
Combien d'heures par semaine seriez-vous prêt à travailler?
Quel revenu espérez-vous tirer, au départ, de votre commerce?
Votre famille est-elle au courant de votre intention d'acheter un magasin?
Quels secteurs géographiques vous intéressent?
1.
2.
Quelle est votre implication communautaire?
De quelles organisations (sportives, etc.) êtes-vous membre actuellement?
Références
NOM
février 2009
ADRESSE
4
TÉLÉPHONE
(
)
(
)
(
)
Clause de confidentialité
Le candidat est conscient qu'avant l'exécution d'une convention de distribution, Bell Distribution Inc. (« BDI ») pourrait
lui fournir de l'information et de la documentation de nature confidentielle concernant le système BDI, notamment,
mais non exclusivement, le contenu de la convention de distributeur indépendant et les autres documents standards
de BDI. Le candidat s'engage à préserver la confidentialité de cette information, à ne la divulguer à aucun concurrent
de Bell ni à aucune personne, firme ou entreprise, et à n'en tirer aucun avantage, direct ou indirect, sans le
consentement écrit préalable de BDI.
Reconnaissance et consentement
Le candidat reconnaît que l'information ainsi que le portrait de sa situation financière fournit dans cette demande
représente un état réel, complet et exact de sa situation à la date indiquée.
J'autorise par la présente Bell et ses mandataires à obtenir toute information de référence qu'elle jugera nécessaire
relativement à cette demande, notamment, mais non exclusivement, auprès de bureaux de crédit, ou de toute autre
source ou agence jugée appropriée.
J'autorise par la présence toute banque, société d'assurance ou autre société de prêts, ainsi que toute institution
financière ou agence, à vous divulguer toute information à sa disposition relativement à ma situation financière,
auquel cas elles pourront le faire de leur propre autorité.
Date: ( MM / DD AA )
Signature du candidat:
/
X
/ 20
Prière de retourner le questionnaire complété à:
ALBERTA & C.B.
ONTARIO
QUÉBEC
Courriel:
[email protected]
Courriel:
[email protected]
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février 2009
5