District Finistère Nord

Adresse postale : CS 22814 29228 Brest Cédex 2
FICHE D’INSCRIPTION au stage :
_______________________________
A
Date du stage choisi :
P HO T O CO P IER
Lieu du stage : DISTRICT DE FOOTBALL A BREST
Nom : _____________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________
Date de naissance : ___________________________ Lieu : _______________________ _
Adresse personnelle : ________________________________________________________
CP : __________________________________ Ville : _______________________________
Tél domicile : ___________________________ Portable : ___________________________
Niveau actuel de pratique (joueur) : ___________ Profession (obligatoire) :____________
Fonction éducative dans le club : ___________________________________________
Cachet du club
Signature du Candidat
PIECES A JOINDRE :
INI
TI A TEU R
M
OD UL AI RE
:
 Fiche de demande d’inscription
 photocopie de la licence recto verso (avec cachet du médecin)
Attention : cette fiche d’inscription fait office de convocation
Se munir : équipement de footballeur – classeur – chrono –ballon –.