Baptême - CAP DIVE

Merci de bien vouloir nous faire parvenir le présent dossier
d’inscription ainsi que votre règlement par chèque à l’adresse
suivante : CAP DIVE • 4 Rue Charles de Foucauld • 06100 Nice
PLAISIR D’OFFRIR
Dossier d’inscription
Informations personnelles sur le pratiquant:
Nom : .......................................... Prénom : .......................................... Date de naissance : ...........................................
Adresse e-mail : ......................................................... Téléphone : .........................................................
Personne à prévenir en cas d’urgence : ......................................................... Téléphone : .........................................................
Pour cette activité une assurance en responsabilité civile est comprise, souhaitez-vous souscrire également à une assurance
complémentaire ? (à partir de 14.50€) ..................................
Rayez la mention inutile :
• Je suis informé des risques liés aux activités proposées par CAP DIVE.
• J’autorise CAP DIVE à me communiquer des informations sur ses activités par le biais d’internet.
• Comment avez-vous connu CAP DIVE ? ...........................................................................................
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je, soussigné(e) M. Mme .............................................................................. déclare avoir pris connaissance des risques encourus
en randonnée subaquatique et/ou en plongée sous-marine et autorise ....................................................................... à pratiquer
l’activité au sein du centre CAP DIVE. De plus, j’accepte que les responsables de CAP DIVE ou ses moniteurs autorisent en mon
nom une prise en charge médicale dans un service adéquat en cas de besoin.
Fait à ......................................................... le ......................................................... Signature :
Vos informations personnelles:
Nom : ......................................................... Prénom : ......................................................... Tel : ....................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................................
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o J’aimerais offrir un baptême de plongée
o J’aimerais offrir un baptême de plongée longue durée
o J’aimerais offrir une sortie en randonnée palmée
o J’aimerais offrir un Pack Découverte (3 plongées)
o J’aimerais offrir un Scuba Diver (3 plongées PADI)
o J’aimerais offrir un Pack Randosub (3 sorties)
o J’aimerais offrir un Pack Multi-Pass (rando+baptême)
o J’aimerais offrir une formation NIVEAU 1
o J’aimerais offrir une formation OPEN WATER PADI
CAP DIVE - Port de CAP d’AIL – [email protected] - 06 50 46 69 76 – SIRET 41777885900039
Plaisir d’Offrir un Baptême de plongée à l’attention de :
Valable 18 mois après achat
Merci de bien vouloir confirmer votre date de réservation
par téléphone : 06 50 46 69 76 ou par mail : [email protected]