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VTTrail de LA GOURNERIE – 7 avril 2013 BULLETIN D'INSCRIPTION à envoyer A remplir par le participant Nom/ Prénom : Date de naissance (jj/mm/aaaa) : Adresse : Code postal/ Ville : N° de téléphone : Email : PARC DE LA GOURNERIE Domaine de La Gournerie – Maison du temps libre 44 800 Saint-Herblain (GPS Bd Professeur Jacques Monod/Direction Hopital Laënnec) Dimanche 7 avril 2013 VTTrail de LA GOURNERIE 2 heures non-stop Bulletin d'inscription à retourner au Saint-Herblain Triathlon Saint-Herblain Triathlon Complexe sportif du Vigneau Bd S. Allende - 44800 Saint-Herblain [email protected] Circuits jeunes (gratuit) retrait des dossards à partir de 8h30 poussin (2004-07) benjamin (2000-03) minime/ cadet (1996-99) départ 9h30 départ 10h départ 10h45 > je souhaite emprunter un vélo un casque (sous réserves de disponibilités) VTTrail Juniors à Vétérans Départ 12h, retrait des dossards à partir de 10h (course à pied 2,5km et VTT 5km : durée 2h) individuel 5€ équipe (maxi 5 – une fiche à remplir par personne) nom de l’équipe : 5€ par personne En participant à cette épreuve, j'autorise Saint-Herblain Triathlon à utiliser des images ou vidéos me représentant. Autorisation parentale pour les mineurs Je soussigné(e) ……………………………….……….., tuteur légal de l’enfant ci-dessus dénommé, autorise sa participation à l’animation proposée ce jour. Date : Signature : Assurance Le soussigné est informé : a) qu'il/que son enfant bénéficie, dans le cadre de la présente manifestation, des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrite par la FFTRI auprès d’Allianz, b) qu'il/que son enfant ne bénéficie d’aucune garantie d’assurance de personne, c) qu’il peut être dans son intérêt/ celui de l’enfant de souscrire, auprès de l’assureur de son choix, un contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels sa pratique sportive peut l’exposer, d) que son vélo/ le vélo de son enfant ne bénéficie d'aucune couverture assurance. Circuits VTT et course à pied Date : Signature :