Les services cliniques de 2e et 3e ligne

Journée dialogue
Le réseau de l’Est de Montréal…
chef de file en santé mentale
LES SERVICES DE 2e ET 3e LIGNE EN SANTÉ MENTALE
Présentation en plénière
Linda Fortier, Hôpital Louis‐H. Lafontaine
Dr Daniel St‐Laurent, Hôpital Maisonneuve‐Rosemont
23 septembre 2010
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Services de 2e ligne
•Services spécialisés
•En soutien à la 1re ligne
•Sauf exception, les personnes qui accèdent à ces services devraient y
avoir été dirigées par un intervenant des services de 1re ligne.
Services de 3e ligne
•Services surspécialisés
•Problèmes de santé très complexes
•Prévalence est faible
•Complexité requiert une expertise qui ne peut être offerte par les
services de 2e ligne
•Offerts dans un nombre limité d’endroits
•Les services de 3e linge sont déterminés par le MSSS, identifiés par
les RUIS
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•Notre mission:
L’Hôpital Louis-H. Lafontaine voit
au mieux-être des personnes,
en offrant les meilleurs soins et services spécialisés
et surspécialisés en santé mentale,
en contribuant à repousser les limites de la maladie
par la recherche
et l’évaluation des modes d’intervention,
en formant les intervenants par l’enseignement
et en diffusant les savoirs,
en collaboration avec ses partenaires.
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• Clientèle adulte
• Elle provient majoritairement des trois CSSS de
l’Est de Montréal
• Aussi référée par des établissements de la région
et d’autres régions
• Partage avec HMR: CSSS 11
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INTERFACES ENTRE LA 1RE LIGNE, LES PARTENAIRES ET L’
L’HÔPITAL LOUISLOUIS-H. LAFONTAINE
1 seule porte d’entrée: Programme évaluation et interventions brèves / numéro de téléphone unique
Sauf en cas d’urgence, toute demande d’accès à nos services est dirigée vers l’accueil centralisée.
L’implication d’un omnipraticien auprès de la personne est requise: un omnipraticien est déjà identifié ou des démarches sont entreprises par le référant.
Guichets d’accès
des CSSS
Ajustements à prévoir en fonction
de l’évolution des services de 1re
ligne
Omnipraticiens
GMF, Cliniques, bureaux
Toute personne présentant
une urgence médicale psychiatrique
Autres partenaires :
Avec protocoles d’ententes
interétablissements
Accueil
centralisé
Fonctions triage
Urgence
Fonctions évaluation
Activités de
liaison
MEL
Programme Évaluation et interventions brèves
Programmes spécifiques 2e et 3e lignes de HLHL
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INTERFACES ENTRE LE PROGRAMME ÉVALUATION ET INTERVENTIONS BRÈ
BRÈVES ET LES AUTRES PROGRAMMES
Programme Évaluation et interventions brèves
Volets accueil-évaluation-orientation
Accueil
centralisé
Urgence
MEL
Activités de
liaison
Admission
Bureau de
coordination
U.I.B
Accueil
liaison
Troubles
Psychotique
Psych.
DI
Troubles
anxieux et
de l’humeur
Géronto
Int. brèves
S.I.
Troubles
Psychotique
Accueil
liaison
Troubles
anxieux et
de l’humeur
Accueil
liaison
MEL-G
3e
ligne
3e ligne
Troubles
de la
personnalité
Géronto
Psych.
DI
Dépendances
SM
Accueil
ÉvaluationLiaison-
Secteur hospitalisation
Secteur ambulatoire
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Programmes
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Partenaires
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• En 3e ligne:
– Services d’évaluation et de traitement pour les troubles concomitants (dépendances et santé mentale)
• Clinique Cormier‐Lafontaine (cogestion Institut Dollar‐Cormier)
– Services d’évaluation et de traitement de la clientèle psychiatrie et déficience intellectuelle
• Surspécialisés:
– Unités de réadaptation intensive /Programme Troubles psychotiques
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Plan de restructuration interne
2005-2007
Plan d’action en santé mentale
2005-2010
Planification stratégique
2010-2012
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Les services de suivi de 2e ligne
à l’HMR
Le programme clientèle de santé mentale offre des soins spécialisés
de 2e ligne en psychiatrie pour adultes et pour enfants.
Nous concentrerons exclusivement la présentation aux services
dispensés à la clientèle adulte.
4 services
• Les services d’hospitalisation
• Les services de l’urgence
• Les services de consultation-liaison
• Les services ambulatoires.
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Les services de suivi de 2e ligne
à l’HMR
Clientèle desservie
• Les cas stabilisés ou en voie de stabilisation « attendant » le
transfert en 1re ligne
• Les cas de 2e ligne souffrant d’une symptomatologie sévère
(éventuellement que 30 % de la clientèle souffrant d’un
problème de santé mentale).
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Les services de suivi de 2e ligne
à l’HMR
Nature des services offerts
•
Services d’hospitalisation :
–
–
•
Soins aigus : 46 lits
Soins intermédiaires : 6 lits
Services ambulatoires :
–
–
–
–
Urgence psychiatrique
Clinique externe
Cliniques spécialisées (suivi métabolique, neuroleptique et Clozaril)
Hôpitaux de jour
•
•
–
–
–
Point de Prise
L’Envolée
SIME (équipe de suivi intensif dans la communauté)
Suivi à domicile
Soutien d’intensité variable
•
Services de liaison : Pour les usagers hospitalisés dans l’HMR
•
Services de soins partagés : Services offerts aux omnipraticiens
–
–
Évaluation ponctuelle par un psychiatre
Opinions et recommandations sur le traitement de l’usager pour lequel l’omnipraticien
continue d’assurer le suivi. Powerpoint Templates
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13
Les services de suivi de 2e ligne
à l’HMR
Composition des équipes
•
Services d’hospitalisation
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Psychiatres
Chef d’unité
Assistante infirmière-chef
Infirmières
Infirmière au suivi intégré
Préposés aux bénéficiaires
Travailleurs sociaux
Ergothérapeute
Monitrice clinique
Services ambulatoires
–
Équipe interdisciplinaire
•
•
Services de liaison
–
•
Psychiatres, psychologues, ergothérapeutes, travailleurs sociaux, infirmières
Psychiatres, au besoin professionnels
Services de soins partagés
–
Psychiatres, infirmière pivot
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Journée dialogue
Le réseau de l’Est de Montréal…
chef de file en santé mentale
LES SERVICES DE 2e ET 3e LIGNE EN SANTÉ
MENTALE ADULTE
Présentation pour discussion en atelier Linda Fortier, Hôpital Louis‐H. Lafontaine
Daniel St‐Laurent, Hôpital Maisonneuve‐Rosemont
23 septembre 2010
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Page 15
Actualiser une transformation majeure
de l’organisation de nos services, tout
en maintenant des services à la clientèle
Arrimer la transformation interne au plan de
mise en œuvre du PASM
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Page 16
Consolidation des services
Réalisations / travaux en cours
Centré sur la mission 2e et 3e ligne
Programmation clinique formalisée
Révision et formalisation des processus
Développement et consolidation des expertises
Mise en place de l’équipe de suivi intensif
Développement d’équipes mobiles/accessibilité à
l’expertise
• Formalisation des mécanismes et outils clinique de
planification et coordination (Plan d’intervention,
suivi systématique)
• Intensification des liens entre la recherche aux
activités cliniquesPowerpoint Templates
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•
•
•
•
•
•
Consolidation des services
Réalisations / travaux en cours
• Implication à différentes tables avec les partenaires:
actualisation du PASM / protocole de transfert de la
clientèle /mise en œuvre des guichets d’accès /
actualisation du rôle de médecin spécialiste
répondant /
• Participation des utilisateurs de services et des
proches
• Ententes de partenariat
• Partage des connaissances avec nos partenaires
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Matrice des services cliniques
Hospitalisation
Traitements brefs
Traitement actif des symptômes
Hôpital de jour
Réadaptation active
Équipe rapides d’intervention
Encadrement sécuritaire
Évaluation /
orientation /
liaison
Soutien actif dans le milieu
Clinique externe
Suivis professionnels
Programmations spécialisées
Groupes psychoéducatifs
Suivi intensif (PACT)
Suivi d’intensité variable
(clinique externe)
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Page 19
Les enjeux
Une trajectoire fluide et des services accessibles
Les besoins-la mission-les ressources
Les meilleures pratiques
Un début et…une fin aux services offerts
Espoir et rétablissement
Partenariat
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Page 20
Les défis actuels
• Utilisation optimale de nos ressources
• Offre de services ajustée à la complexification
des besoins et des problématiques
• Accessibilité aux services en temps opportun et
une fluidité dans la trajectoire
• Implication active de l’utilisateur de services
dans la définition des besoins et services
• Stabilisation et mobilisation des ressources
humaines
• La sécurité et la satisfaction des utilisateurs de
services et des ressources
humaines
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Vers 2012 : nos priorités
Notre vision
se réalisera selon
ces priorités d’action…
Améliorer
l’accès aux
soins et
services
Développer
des projets
novateurs en
recherche
clinique
Rehausser nos
activités
d’enseignement
… soutenues par le développement et la mobilisation des ressources humaines
et appuyées par une culture de la mesure et de l’évaluation de la qualité.
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Page 22
Un établissement axé sur le rétablissement
Un partenaire d’un réseau chef de file
Un acteur actif de la communauté pour une
psychiatrie citoyenne
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Consolidation des services à l’HMR
Le PASM vise la mise en place de nouveaux modèles de soins,
basés sur une culture de travail en réseau axée sur l’atteinte
de résultats.
« La force des liens »
Deux principes majeurs :
• La responsabilité populationnelle et la hiérarchie des
services
• Le casse-tête est complexe : Un grand nombre de morceaux,
plusieurs encore épars, certains rassemblés.
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Consolidation des services à l’HMR
La mise en place du PASM entraîne un changement important
de pratique, de rôle et de clientèle. De « nouveaux
acteurs » apparaissent dans l’organisation des soins :
1.
2.
Le guichet d’accès en santé mentale
Le médecin spécialiste répondant en psychiatrie.
Par ailleurs, les « anciens acteurs » sont appelés à se redéfinir.
Mentionnons principalement ici : les omnipraticiens et les
équipes de psychiatrie en deuxième ligne.
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Consolidation des services à l’HMR
Le programme-clientèle de santé mentale de l’HMR devra adapter ses services pour
répondre à une clientèle présentant le plus de risques de rupture avec la société.
Docteure Odette Bernazzani, chef médical des services ambulatoires, lors d’une
conférence le 12 novembre 2009, parlait de l’importance de la hiérarchisation des
services : Offrir le bon service, à la bonne personne, par le bon intervenant, au bon
moment pour la bonne durée et au bon endroit.
Le PASM prévoit clairement les tâches dévolues aux services spécialisés en deuxième
ligne :
•
•
•
L’évaluation et le traitement des personnes ayant des symptômes plus graves
Les soins destinés aux personnes présentant le plus de risques de rupture avec la
société
Le traitement et la réadaptation de longue durée d’un petit nombre de personnes
résistant aux traitements habituels, mais qui ont un potentiel de réadaptation.
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Consolidation des services à l’HMR
Étapes franchies depuis 2005
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Travail de réflexion dans le département : Intégration et acceptation du
PASM
Consolidation d’une approche de psychiatrie générale par l’ensemble du
personnel
Développement des soins partagés
Développement de la recherche clinique
Réalisation d’ententes de partenariat
Participation à de nombreux comités de travail pour bâtir une vision
commune du PASM
Préparation du processus de transfert de la clientèle
Mise en place d’un comité de tous les chefs de service visant à harmoniser
la prise en charge de l’épisode de soins dans son continuum interne et
ambulatoire
Identification des médecins spécialistes répondants en santé mentale et
actualisation graduelle du rôle
Consolidation des services SIME - SIV - SAD
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Consolidation des services à l’HMR
Il faut pour relever ces défis :
• Identifier les clients qui seront transférés en 1re ligne
• Participer à un ensemble de comités de travail avec nos
partenaires pour favoriser un bon arrimage entre les services
de 1re et 2e ligne
• Accentuer les liens avec la médecine familiale,
l’enseignement et la recherche clinique
• S’engager dans une réflexion sur l’organisation des soins
offerts, en cours depuis bientôt une année.
• Être actif dans le « maintenant » tout en élaborant le « à
venir ».
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Consolidation des services à l’HMR
Obstacles rencontrés
• Résistance initiale évoluant vers le concept d’une fenêtre
d’opportunité
• Attraction, rétention et mobilisation des ressources humaines
• Délai dans la mise en place des nouvelles modalités de
pratique (guichet santé mentale, le médecin spécialiste
répondant en santé mentale)
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Consolidation des services à l’HMR
Défis et enjeux
Mentionnons 5 défis principaux :
•
Renforcer le travail interdisciplinaire
•
S’approprier la nouvelle notion d’épisodes de soins, on ne parle plus
de suivi « à vie »
•
Procéder à un transfert en 1re ligne des cohortes d’ usagers
stabilisés
•
Développer un perspective de « trajectoire de soins »
•
Améliorer la continuité des soins entre la 1re et la 2e ligne, mais
également entre les différents services offerts en 2e ligne.
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Les services de suivi
de 2e ligne à l’HMR
Nos projets, nos souhaits vers 2012
• Une unité d’intervention brève
• Une équipe SIME agrandie en nombre pour répondre aux
besoins
• Une équipe de professionnels pour assurer un suivi à
domicile d’intensité variable.
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Le maintien de l’usager
et son bien-être
au cœur
de nos préoccupations.
Un travail de
collaboration véritable de tous
les acteurs.
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