centre de référence pour les mycoses - About WIV-ISP

CENTRE DE RÉFÉRENCE POUR LES MYCOSES
FORMULAIRE A RENVOYER AVEC L’ÉCHANTILLON AU CENTRE DE RÉFÉRENCE :
Professor Marie-Pierre Hayette
Service de Microbiologie clinique-CHU de Liège-Sart Tilman B 23- 4000 Liège
Tel. 04/366.24.39 - Fax 04/366.24.40- Email: [email protected]
*IDENTIFICATION DU LABORATOIRE QUI
ENVOIE L’ÉCHANTILLON
CADRE RÉSERVÉ AU CENTRE DE RÉFÉRENCE
Date d’arrivée du prélèvement :
*Nom du responsable : ……………………………............
*Nom du laboratoire : .……………………………………
N° de Réf.
*Adresse (ou cachet)………………………………………
Code postal + localité : ……………………………………
N° d’agrégation : …………………………………………
Tél. : ………………. Fax : ……………………………….
Adresse Email contact: ...………………………………….
*Nom du médecin demandeur :……………………………
et N° INAMI : ……………………………………………..
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PATIENT
*Nom (initiales/autre code) : ……………………………..
 H
*Sexe :
 F
*Date de naissance (ou âge) : ……………………………..
*Code postal/Localité : ……………………………………
Nationalité : ………………………Origine :………..……
Séjour récent à l’étranger : oui/durée :………  non
INFORMATIONS CLINIQUES
*Selon le cas préciser les symptômes observés:
 Mycose profonde :………………………………………..…
 Mycose sous-cutanée :……………………………………....
 Mycose superficielle :……………………………………....
…………………………………………………………..……...
*Facteurs associés :
 Traitement par immunosupresseurs  VIH  Corticoïdes
 Hémopathie
 Transplantation d’organe  de M.osseuse : date :………
 Diabète
autre :……..……………………………….
 Commentaires :……………………………………………....
…………………………………………………………………..
Si oui, pays ou région : ……………………………………
INFORMATIONS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Mode de transmission probable
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉCHANTILLON
 Dermatophytes
*Numéro d’identification : ………………………….…….
 Familial  Communautaire  Contact avec animal :…
Ex. microscopique direct :…………………………………
 Autres :……………………………………………………….
*Nature:1/ Souche de  Levure
 Filamenteux
2/ Biopsie de ……………………………………..
ANALYSES DEMANDÉES
Souche isolée de :
 Identification
Phanères: ongle pied  ongle main  cheveu/
 PCR Pneumocystis (confirmation de l’immunofluorescence
sur LBA)
cuir chevelu  Peau  préciser quel site :
………………………………………………………………
 Prélèvement respiratoire : ……..……………………….
Antifungigramme
 PCR Aspergillus (examen direct positif avec culture négative)
 Génotypage dermatophytes (en cas d’épidémie)
 Sang :………………………………….………………..
 Autre :…………………………………………….…….
AUTRES INFORMATIONS IMPORTANTES
*Date de prélèvement : ……………………………………
*Identification présumée :…………………………………
*Indispensable
Formulaire CNR Mycoses 20170109.docx
CENTRE DE RÉFÉRENCE POUR LES MYCOSES
FORMULAIRE A RENVOYER AVEC L’ÉCHANTILLON AU CENTRE DE RÉFÉRENCE :
Professor Katrien Lagrou
UZ Leuven, Dienst Laboratoriumgeneeskunde,
Herestraat 49, B-3000 Leuven
Tel. 016/34.70.98-Fax.016/34.79.31
Email:[email protected]
*IDENTIFICATION DU LABORATOIRE QUI
ENVOIE L’ÉCHANTILLON
INFORMATIONS CLINIQUES
*Selon le cas préciser les symptômes observés:
*Nom du responsable : ……………………………............
 Mycose profonde:…………………………………………..
*Nom du laboratoire : .……………………………………
………………………………………………………………….
Tél. : ………………. Fax : ……………………………….
 Mycose sous-cutanée:……………………………………….
Adresse Email contact: ...………………………………….
………………………………………………………………….
*Nom du médecin demandeur :…………………………..
 Mycose superficielle :………………………………………..
et N° INAMI : ……………………………………………..
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PATIENT
*Nom : ……………………………………………………
 H
*Sexe :
 F
*Date de naissance : ………………………………………
Numéro national :………………………………………….
*Rue, no :…………………………………………………..
…………………………………………………………………..
*Facteurs associés :
Neutropénie  VIH/SIDA  Corticoïdes
 Transplantation d’organe :………………………………….
 Diabète
Traitement aux immunosuppresseurs :…..
………………………………………………………………….
Autre :……………………………………………..................
*Code postal/Localité : ……………………………………
INFORMATIONS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Mode de transmission probable
Nationalité : ………………………Origine :…………..…
Dermatophytes
Séjour récent à l’étranger : oui/durée :………  non
 Familial  Communautaire
Si oui, pays ou région : ……………………………………
 Contact avec animal :………………………………
Mycose profonde (en cas d’épidemie) :………………………
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT
L’ÉCHANTILLON
ANALYSES DEMANDÉES
*Numéro d’identification : ………………………….…….
1056
*Date de prélèvement : ……………………………………
Ex. microscopique direct :…………………………………
Identification présumée :……………...….….
1055
1760
 Levure  Filamenteux
Isolé de :………………………………
Tissue
 Antifungigramme
 PCR Pneumocystis(LBA) (confirmation de
l’immunofluorescence ou PCR)
*Echantillon :
Souche :
 Identification,
 LBA
*Indispensable
1520
 PCR Pneumocystis (ASPIRATION) confirmation
de l’immunofluorescence ou PCR)
5734
 PCR Aspergillus (BIOPSIE) (examen direct positif
avec culture négative)
5732
 PCR Aspergillus (FLUIDES DIVERS) (examen
direct positif avec culture négative)
5799
 PCR (FLUIDES CORPORELS) (seulement après
contact avec le laboratoire)
Autre :…………….……….
5999
 β-D-glucantest (SERUM)
Génotypage (en cas d’épidemie)
Formulaire CNR Mycoses 20170109.docx
Formulaire CNR Mycoses 20170109.docx