DOSSIER D`INSCRIPTION MASTER MEEF PROFESSEUR DES

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DOSSIER D’INSCRIPTION MASTER MEEF
PROFESSEUR DES ECOLES
Année universitaire 2016/2017
Civilité (1) :
 Madame
 Monsieur
NOM patronymique : ______________________ Prénom : _________________________________
Nom marital : ____________________________ Date de naissance : _________________________
PARCOURS CHOISI (1) :
 Master 1
 Master 2 en alternance (admis à un concours session 2016)
 Master 2 sans alternance (préparation au concours de la session 2017)
CHOIX DU LIEU DE FORMATION (1) :
 Amiens
 Lille
PIECES A RENVOYER (1) :
à Nathalie CAPART – IFP de Lille – Service inscriptions master MEEF
236 rue du Faubourg de Roubaix – CS 40003 – 59041 LILLE CEDEX
FICHE A RETOURNER ENTRE LE 15 JUIN ET LE 8 JUILLET 2016
Pièces obligatoires :
Pièces complémentaires :
 Un curriculum-vitae (CV) faisant ressortir vos
formations suivies.
 Une copie de l’ensemble de vos diplômes depuis
l’obtention du baccalauréat.
 Le règlement des frais de dossier : 50 euros à
l’ordre de l’IFP.
 L’engagement financier.
 L’attestation de participation à la JAPD, JADC ou la
notification d’exemption médicale accompagnée du
certificat si moins de 25 ans.
 Une copie de vos relevés de notes :
 du baccalauréat,
 de la licence 1,
 de la licence 2,
 de la licence 3,
 autre diplôme.
 Le justificatif de votre niveau B2 en langues
vivantes ou équivalent.
 Le justificatif de votre obtention de la
certification C2i2e.
 Tout justificatif dérogatoire (père/ mère de
trois enfants, sportif de haut niveau).
 Le justificatif pour aménagement des
examens (situation de handicap).
(1) Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
IFP – 236 rue du Faubourg de Roubaix – CS 40003 – 59041 LILLE CEDEX – 03 20 21 97 81
Bordereau à retourner à votre établissement d’inscription accompagné de tous les autres éléments constitutifs du dossier
ETABLISSEMENT : Institut de Formation Pédagogique
FORMATION : __________________________________________
1 - ÉTAT CIVIL DE L'ÉTUDIANT
 Madame
 Monsieur
 Féminin
Sexe :
 Masculin
Nom patronymique : ___________________ Nom marital : __________________________ Prénom : ___________________________
Né(e) le : _______ / ________ / 19 ________ à ___________________________________________________ N° département : I
Nationalité : ________________________________________
I
I
Pays de naissance : _____________________________________________
Adresse mail : ______________________________________________________________________________________________________
 Domicile : __________________________________________  Portable : ________________________________________________
2 – SITUATION DE L’ETUDIANT
Type hébergement :
  : Résidence universitaire
  : Domicile parental
  : Chambre étudiant
  : Foyer agréé
  : Logement HLM-CROUS (Convention)
  : Logement personnel indépendant (hors chambre étudiant)
  : Autre mode d’hébergement
 Oui
Souhaitez-vous déclarer une situation de handicap :
 Non
  Seul(e) sans enfant à charge
  En couple sans enfant à charge
Situation de famille de l’étudiant :
  Seul(e) avec enfant(s) à charge
  En couple avec enfant(s) à charge
Nombre d’enfant(s) à charge : ____________________
Avez-vous participé à la :  Journée Défense et Citoyenneté (JDC)
Ou êtes-vous :
 Recensé(e) auprès de la mairie (moins de 18 ans)
 Moins de 25 ans et exempté(e)
 Journée d’appel à la défense (JAPD avant 2010)
 Non concerné(e)
3 – VOTRE REGIME SOCIAL
Votre activité salariale :
Temps de travail :
 Avec emploi
 Temps complet (ou allocation de recherches)
 Sans emploi
 Temps partiel
Salarié(e) sans interruption entre le 01/10/2016 et le 30/09/2017 avec au moins 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre ?
 Oui
 Non
Durée de l’emploi :
 Emploi  1 mois
 6 mois  emploi  1 mois
 Emploi  6 mois
Intitulé de la profession : ________________________________________ Catégorie Socio professionnelle : I I I code CSP (cf. annexe 1)
 Oui
Sécurité sociale payée dans un autre établissement pour 2016/2017 ?
 Non
Si oui, dans quel établissement : _______________________________________________________________________________________
N° de sécurité sociale : I
I
I
I
I
I
I
I I
I
I
I
I
I
I I
I
I
I I
II
I
Régime social d’un des parents :
 CPAM
 Régime particulier
Couvert jusqu’à 20 ans :
 Artisan commerçant
 EDF GDF
 Employé de la CCI de Paris
 Militaire
 Mines
 Caisse des français de l’étranger
 Clerc et employé de notaire
 Sénat
 RATP
 Professions libérales
Couvert jusqu’à 21 ans :
 Fonctionnaire internationale
 Assemblée Nationale
 Marine marchande
Couvert jusqu’à 28 ans :
 SNCF
Etes-vous titulaire d’une Carte Européenne d’Assurance Maladie (carte sanitaire européenne) ou du formulaire E128 ?
 SMENO
Quel est votre centre de remboursement choisi ?
 LMDE
Avez-vous déposé une demande de bourse cette année ?
 Oui
Type de bourse :
 CROUS
 Bourse du gouvernement français pour les étrangers
Echelon de bourse du CROUS :
0
 0 bis
1
2
3
4
 Non
 Bourse étrangère
 Autre
5
6
7

4 – INFORMATIONS REFERENTS
Nom/prénom du premier parent référent (ou tuteur) : ____________________________________________________________________
Nom patronymique : ________________________________________________________________________________________________
Né(e) le : __________________________ Lieu de naissance : __________________ Pays de naissance : ___________________________
Adresse postale : ___________________________________________________________________________________________________
Ville : _____________________________________________ Code postal : I I I I I I Pays : _________________________________
Adresse mail : ______________________________________________________________________________________________________
 Domicile : _______________________  Portable : __________________________  Professionnel : _________________________
Code CSP (cf. annexe 1) I
I
I Profession : _____________________________________________________________________________
Nom/prénom du second parent référent (ou tuteur) : _____________________________________________________________________
Nom patronymique : ________________________________________________________________________________________________
Né(e) le : __________________________ Lieu de naissance : __________________ Pays de naissance : ___________________________
Adresse postale : ___________________________________________________________________________________________________
Ville : _____________________________________________ Code postal : I I I I I I Pays : _________________________________
Adresse mail : ______________________________________________________________________________________________________
 Domicile : _______________________  Portable : __________________________  Professionnel : _________________________
Code CSP (cf. annexe 1) I
I
I Profession : _____________________________________________________________________________
Votre répondant financier :  moi-même (étudiant)
 une autre personne physique
 premier parent référent
 second parent référent
 une entreprise ou une autre personne morale
Adresse personnelle étudiante si différente de l’adresse parentale : _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Ville : _____________________________________________ Code postal : I I I I I I Pays : __________________________________
Adresse mail : ______________________________________________________________________________________________________
 Domicile : _______________________  Portable : __________________________  Professionnel : _________________________
5 – ANNEE DE PREMIERE INSCRIPTION
Quelle est l’année de première inscription dans l’enseignement supérieur français ? __________ / ____________
Quelle est l’année de votre première inscription au niveau des facultés de l’Institut Catholique de Lille ? ________ / ________
Quelle est l’année de votre première inscription en université française ? ________ / ________
Quelle est l’année de votre première inscription en enseignement supérieur à l’étranger ? __________ / _________
6 – ETUDES SECONDAIRES
Type de diplôme :
 Baccalauréat
 Equivalent européen ou DAEU
 Autre diplôme d’enseignement secondaire
Année du titre : __________ / __________ (à défaut indiquer l’année d’examen)
Lycée : ____________________________________________________________________________________________________________
Type d’établissement (cf. annexe 2) : ___________________________________________________________________________________
Département d’obtention : _____________________ Pays de l’établissement : _______________________________________________
Série du baccalauréat (cf. annexe 4) : _____________ Statut du diplôme :
Mention :
 Sans mention
Est-ce votre dernière année d’études :
 Assez Bien
 Bien
 Oui
 Non
 En cours
 Obtenu
 Niveau
 Très bien
N° I.N.E. (ou BEA) : I I I I I I I I I I I I I
(Numéro qui figure sur les relevés de notes du Baccalauréat Français et du Baccalauréat Général)
7 – ETUDES SUPERIEURES
Merci de noter dans cette rubrique une par une vos années d’étude en fonction du niveau : exemple pour une licence indiquer les 3
années, L1, L2, L3.
Si vous n’étiez pas scolarisé(e) merci de compléter uniquement la ligne type établissement : « non scolarisé(e) l’année précédente et
jamais entré(e) dans l’enseignement supérieur (prise d’étude différée) » ou par « non scolarisé(e) l’année précédente mais précédemment
entré(e) dans l’enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise d’étude) ».
Année : 2015/2016
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : 2014/2015
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : 2013/2014
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : 2012/2013
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : 2011/2012
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : ___________ / ___________
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : ___________ / ___________
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : ___________ / ___________
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : ___________ / ___________
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : ___________ / ___________
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
Année : ___________ / ___________
Nom établissement : ________________________________________________________________________________________________
Type établissement : (cf. annexe 2) _____________________________________________________________________________________
Département de l’établissement : I I I Pays : __________________________________________________________________________
Type de diplôme : (cf. annexe 3) _______________________________________________________________________________________
Niveau :
 Année 1
 Année 2
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
Spécialité : _________________________________________________________________________________________________________
Statut du diplôme :
 En cours
 Obtenu
 Niveau
ANNEXES
ANNEXE 1
CATEGORIE SOCIO PROFESSIONNELLE
10
21
22
23
31
33
34
35
37
38
42
43
44
45
46
47
Agriculteurs exploitants
Artisans
Commerçants et assimilés
Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus
Professions libérales
Cadres de la fonction publique
Professeurs, professions scientifiques
Professions de l'information, des arts et des spectacles
Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise
Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise
Instituteurs et assimilés
Professions intermédiaires de la santé et du travail social
Clergé, religieux
Professions intermédiaires administratives de la fonction publique
Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises
Techniciens
48
52
53
54
55
56
61
66
69
71
72
73
76
81
82
99
Contremaîtres, agents de maîtrise
Employés civils et agents de service de la fonction publique
Policiers et militaires
Employés administratifs d'entreprise
Employés de commerce
Personnels des services directs aux particuliers
Ouvriers qualifiés
Ouvriers non qualifiés
Ouvriers agricoles
Retraités anciens agriculteurs exploitants
Retraités anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise
Retraités anciens cadres et professions intermédiaires
Retraités anciens employés et ouvriers
Chômeurs n'ayant jamais travaillé
Autres personnes sans activité professionnelle
Non renseigné (inconnu ou sans objet)
ANNEXE 2
TYPE ETABLISSEMENT
Autre diplôme SISE
BTS (y compris post BTS)
CPGE ou Préparation intégrée
Ecole d’architecture
Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa)
Ecole et formation d’ingénieurs (universitaire ou non)
Ecole normale supérieure
Enseignement secondaire (y compris par correspondance)
Enseignement supérieur par correspondance
ESPE
Etablissement d’enseignement supérieur artistique ou culturel
Etablissement de formations paramédicales ou sociales
Etablissement étranger d’enseignement secondaire
Etablissement étranger d’enseignement supérieur
Etablissement privé d’enseignement universitaire
IUT
Non scolarisé(e) l’année précédente mais précédemment entré(e)
dans l’enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise
d’étude)
Université (y compris IUFM intégré)
Lycée privé
Lycée d’état
Instituts catholiques
Ecole d’ingénieur
Autre établissement ou cursus (en France)
Non scolarisé(e) l’année précédente et jamais entré(e) dans
l’enseignement supérieur (prise d’étude différée)
ANNEXE 3
TYPE DIPLOME
ère
Attestation de fin de 1 année de médecine, de pharmacie et
d’odontologie
Attestation délivrée à la suite d’un cursus en CPGE
Aucun diplôme supérieur
Autre
Autre diplôme supérieur
er
Autre diplôme universitaire de 1 cycle hors DUT
ème
Autre diplôme universitaire de 2 cycle (hors diplôme
d’ingénieur universitaire)
Brevet de technicien supérieur (BTS)
DEUG (y compris deug intermédiaire, deug iup et deup)
Diplôme d’établissement étranger supérieur
Diplôme d’établissement étranger secondaire
Diplôme d’ingénieur (universitaire ou non)
ème
Diplôme de 3 cycle dea/dess, master lmd, docteur en
médecine) (hors diplôme d’ingénieur)
ème
Diplôme de fin de 2 cycle des études médicales et
pharmaceutiques
Diplôme du secteur paramédical et social
er
Diplôme universitaire d’entrée en 1 cycle, daeu, eseu, capacité
en droit
Diplôme universitaire de technologie (DUT)
Licence
Maîtrise/Master 1
Master 2
ANNEXE 4 - SERIE DU BACCALAUREAT
0021 Baccalauréat Professionnel Industriel
0022 Baccalauréat Professionnel Tertiaire
A Philo
A Philosophie/Lettres
A1 Lettres Sciences
A2 Lettres Langues
A3 Lettres Arts Plastiques
A4 Langues Mathématiques
A5 Langues
A6 Education Musicale
A7 Arts Plastiques
Accompagnement soins services à la personne
Accueil relations clients et usagers
Aéronautique option mécanique système cellule
Aéronautique option mécanicien avionique
Agencement de l’espace architectural
Agencement et finition du bâtiment
Artisanat et métiers d’art option arts de la pierre
Artisanat et métiers d’art option communication graphique
Artisanat et métiers d’art option communication visuelle pluri média
Artisanat et métiers d’art option ébéniste
Artisanat et métiers d’art option marchandisage visuel
Artisanat et métiers d’art option tapissier d’ameublement
Artisanat et métier d’art options « verreries scientifiques et techniques »
et métiers de la signalétique
B Economique et Social
B Technique et économie
Bac européen ou international
Bio industriel de transformation
Boucher Charcutier Traiteur
Boulanger Pâtissier
C Mathématiques élémentaires
C Mathématiques et sciences Physiques
Commerce
Commercialisation et service en restauration
Comptabilité
Conducteur transport routier marchandises
Conducteur des carrosseries
Cuisine
Cultures marines
D Mathématiques et sciences de la nature
D Sciences expérimentales
D Sciences agronomiques et techniques
Mathématiques et sciences de la nature
Sciences expérimentales
Sciences agronomiques et techniques
Dispositif BAC3/+3
E Mathématiques et Techniques
Economique et Social
Electrotechnique énergie équipement communicants
Environnement nucléaire
Esthétique cosmétique parfumerie
Etude et définition de produits industriels
F Spécialité non précisé
F1 Construction mécanique
F10 Microtechnique
F10A Microtechnique option appareillage
F10B Microtechnique option optique
F11 Musique
F11P Danse
F12 Arts Appliqués
F2 Electronique
F3 Electrotechnique
F4 Génie Civil
F5 Physique
F6 Chimie
F7 Biologie Option biochimie
F7P Biologie option biologie
F8 Sciences médico-sociales
F9 Equipement technique bâtiment
Façonnage de produits imprimés routage
Fonderie
G Spécialité non précisée
G1 Techniques administratives
G2 Techniques quantitatives de Gestion
G3 Techniques commerciales
Gestion-administration
H Techniques informatiques
Hôtellerie
Hygiène et environnement
Industrie de Procédés
Industrie des pâtes, papiers et cartons
Intervention sur le Patrimoine bâti
Littéraire
Logistique
Maintenance de véhicules automobiles
Maintenance des équipements industriels
Maintenance des matériels
Maintenance des systèmes mécaniques automatisés option C systèmes
ferroviaires
Maintenance nautique
Métiers de la mode vêtements
Métiers du cuir option chaussures
Métiers du cuir option maroquinerie
Métiers du pressing et de la blanchisserie
Microtechniques
Mise en œuvre des matériaux options industriels textiles
Mise en œuvre des matériaux options matériaux métalliques moulés
céramiques
Optique lunetterie
Ouvrage du bâtiment : aluminium verre et matériaux de synthèse
Ouvrage du bâtiment : métallerie
Perruquier posticheur
Photographie
Pilotage de système de production automatisée
Pilotage de ligne de production
Plastiques et composites
Poissonnier écailler et traiteur
Procédés de la chimie, de l’eau et des papiers-carton
Production graphique
Production imprimée
Production mécanique option décolletage
Prothèse dentaire
Réparation des carrosseries
Restauration
Sciences et technologies de l’agronomie et du vivant
Sciences et technologies de l’industrie et du développement durable
Sciences et technologies de la Gestion
Sciences et technologies de la santé et du social
Sciences et technologies de laboratoire
Sciences et technologies du design et des arts appliqués
Sciences et technologies du management et de la gestion
Sciences et technologies du tertiaire
Scientifique
Secrétariat
Sécurité prévention
Sécurité accueil assistance conseil
Services de proximité et vie locale
Systèmes électroniques numériques
Technicien aérostructure
Technicien constructeur bois
Technicien d’études du bâtiment
Technicien d’usinage
Technicien de fabrication bois et matériaux associés
Technicien de maintenance de systèmes énergétiques et climatiques
Technicien de scierie
Technicien du bâtiment ; organisation et réalisation du gros œuvre
Technicien en chaudronnerie industrielle
Technicien en installation des systèmes énergétiques et climatiques
Technicien géomètre topographe
Technicien menuisier agenceur
Technicien modeleur
Technicien outilleur
Technicien du froid et du conditionnement de l’air
Technicien de la musique et de la danse
Titre étranger admis en équivalence
Traitement de surfaces
Transport
Travaux Publics
Vente (prospection – négociation suivi de clientèle)