fiche d`inscription a l`attention des parents 2014/2015

RESTAURANT SCOLAIRE
PETIT DEJEUNER ET ACCUEIL GOUTER
FICHE D’INSCRIPTION
A L’ATTENTION DES PARENTS
2014/2015
NOM DE L’ETABLISSEMENT : ……………………………………………………………………………..……...................................................................
Nom :………………………………………………………………..........Prénom :………………………………………………………….….………………………………….
Classe :……………………………………………………………………..Date de naissance :…………………………………………………………………………………..
Mère
Père
Nom : ……………………………………………………………………………………
Nom :..………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………….
Prénom :..……………………………………………………………......................
Adresse : …………………………………………………………..…………………..
Adresse :..………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………………………………………
Téléphone :…………………………………………………………………………..
Tél employeur :……………………………………………..……………………….
Tél employeur :………………………………………………….………………….
Mobile : …………………………………………………………………………………
Mobile :..……………………………………………………………………………….
Email :……………………………………………………………………………………
Email :…………………………………………………………………………………..
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. A ce titre, nous vous remercions de bien
vouloir inscrire au moins un numéro de téléphone :
Noms et numéros de téléphone des personnes susceptibles de vous prévenir rapidement :……………………………………………………………….
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Numéro et adresse du centre de sécurité sociale :………………………………………………………………………………………..........................................
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Numéro CAF :……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
Numéro et adresse de l’assurance scolaire :………………………………………………….………………………………………...…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..……………………..………………………………..……………………………………
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux
adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.
AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE
Nous soussignés, Monsieur et/ou Madame ............................................................................................... autorisons l’anesthésie de
notre fils/fille ............................................................................................ au cas où, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à
évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale.
A…………………………………. le………………………………
Signature des parents
Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :…………………………………………………………………………............................................................
(Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans)
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement
(Allergies, traitement en cours, précautions particulières à prendre)
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Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant :……………………...................................................................................................
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Document non confidentiel à remplir par les familles à chaque début d’année scolaire .
Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l’intention du médecin ou de
l’infirmière de l’établissement.
Signature des parents :
Fiche annuelle de présence
2014/2015
L’enfant ________________________________en classe de _______________
Accueil du matin (7h30 à 8h20)
LUNDI
MARDI
JEUDI
VENDREDI
OCCASIONNELLEMENT
Restaurant scolaire
L’enfant mangera t-il le jour de la rentrée ? OUI
LUNDI
MARDI
JEUDI
VENDREDI
NON
OCCASIONNELLEMENT
Accueil du soir (15H30 à 18h30)
LUNDI
MARDI
JEUDI
VENDREDI
OCCASIONNELLEMENT
Veuillez cocher la ou les case(s) correspondante(s).
TARIFS 2014/2015
RESTAURATION SCOLAIRE
PLAFOND
TARIFS
Inférieur à 12 805 euros
3,25
de 12 805 à 18 290 euros
3,60
de 18 290 à 23 780 euros
4,05
de 23 780 et plus
4,60
Inférieur à 12 805 euros
3,00
de 12 805 à 18 290 euros
3,30
de 18 290 à 23 780 euros
3,60
de 23 780 et plus
4,05
Tarif unique
3,00
ACCUEIL GOUTER
PETIT DÉJEUNER