morbidité et mortalité des prématurés de moins de 33 semaines

MORBIDITÉ ET MORTALITÉ DES PRÉMATURÉS
DE MOINS DE 33 SEMAINES
Emile PAPIERNIK*, Evelyne COMBIER**
*Professeur à la Faculté de Médecine Cochin, Université René Descarte, Paris - 123 Bd de Port
Royal 75014 PARIS
**Médecin de Protection Maternelle et Infantile, Groupe Image, Ecole Nationale de la Santé
Publique, 94 Saint Maurice
Tirés à part : Professeur E. PAPIERNIK, à l'adresse ci-dessus
Article reçu le 5 janvier 1996, accepté le 14 mai 1996
1
INTRODUCTION
Il n’y a pas eu en France de consensus entre les professionnels pour favoriser la naissance des
grands prématurés dans les maternités (de niveau 3) associées à un service de réanimation
néonatale, alors qu’un tel consensus a été accepté dans de nombreux pays développés et mis en
place sous la dénomination de régionalisation des soins périnataux.
Le travail présenté dans le cadre de l’enquête de périnatalité réalisée dans le département de la
Seine-Saint-Denis, montre qu’il existe dans notre pays une très importante différence de risque de
mort per partum et néonatale selon le type d’organisation obstétrico-pédiatrique de la maternité
de naissance,
L’information plaide en faveur de l’acceptation du consensus international indiquant que,
dans certaines circonstances et quand une naissance peut être prévue avant 33 semaines, la mère
doit être transférée vers une maternité de niveau 3 avant la naissance pour éviter de transporter
l’enfant en détresse vitale.
PATIENTES ET METHODES
Ce travail a été réalisé au cours de l’enquête de périnatalité conduite à l’initiative du conseil
général du département afin de mieux connaître les raisons des morts périnatales et dans le but
d'en améliorer les actions de prévention. L’enquête est une étude cas/témoin au sein d’une
cohorte. Tous les cas de décès foetal à partir de 22 semaines de grossesse et de décès néonatal
jusqu’au 28ème jour après la naissance ont été inclus. Un questionnaire proposé par un
enquêteur a été complété par une étude foeto ou anatomo-pathologique, par une étude
bactériologique, par un caryotype si nécessaire. Les témoins ont été stratifiés selon les
maternités.
Tous les professionnels du département et des 23 maternités publiques et privées ont
participé à ce travail, ainsi que les pédiatres des services de néonatologie ou de réanimation
néonatale vers lesquels les enfants avaient été dirigés, de même que les équipes des SMUR
pédiatriques et, en particulier, celle du département, à Montreuil.
L’enquête a été complétée avec l’aide des médecins de SMUR par le descriptif de tous les
transferts de nouveau-nés de moins de 33 semaines quand avait été réalisé un transfert externe,
avec celle des équipes pédiatriques locales des maternités associées à un service de médecine
néonatale, quand avait été réalisé un transfert interne.
L’enquête de mortalité périnatale s'est faite du 1/10/1989 au 30/9/1992, pendant ce temps
avaient été enregistrées 67 819 naissances dans le département selon les chiffres de l’INSEE. Une
information précise est donnée par l’ensemble des certificats de santé du 8ème jour reçus par le
2
service de protection maternelle et infantile du département auxquels sont ajoutées les morts
foetales et les morts néonatales afin de connaître l’ensemble de naissances.
A l'intérieur du premier ensemble a été identifiée la cohorte de la présente étude, définie par
toutes les naissances de 22 à 32 semaines. Pour chaque enfant étaient connus son état à la
naissance et le service vers lequel il avait été transféré - transfert interne ou externe - enfin l'état
de l'enfant, vivant ou décédé au 28ème jour de vie.
Le présent travail décrit les sites de naissance des enfants grands prématurés de moins de 33
semaines de durée de grossesse, selon le niveau obstétrico-pédiatrique, niveau 3 quand la
maternité est associée à un service de réanimation néonatale, niveau 2 quand la maternité est
associée à un service de pédiatrie néonatale sans réanimation, niveau 1 quand il n’existe ni
réanimation, ni service de médecine néonatale associé à la maternité.
L’analyse des cas a permis de décrire les causes de mort foetale ou néonatale ; la comparaison
avec les témoins a permis d’étudier les facteurs de risque. L'enquête décrit les sites de naissance,
les transferts internes ou externes des enfants et la mortalité par semaine et par type de structure.
Du fait de l'absence de définition claire de l'hypotrophie foetale utilisable au dessous de 28
semaines, nous avons limité l'analyse de regression logistique incluant ce facteur aux naissances de
28 semaines et plus. Les critères de classement des maternités selon la structure pédiatrique
allouée sont ceux utilisés dans les publications américaines (3, 4, 8) ou Européennes (5, 6, 7)
RESULTATS
La proportion des naissances avant 33 semaines est de 1,4 % quand sont comptés morts-nés
et naissances vivantes, de 0,9 % quand ne sont comptées que les naissances vivantes .
1/ Sur 67 819 naissances, la proportion des naissances selon le niveau de la maternité est
figurée au tableau I , seules 6,3 % des naissances du département ont lieu dans une maternité de
niveau 3. Pour les naissances de moins de 33 semaines de gestation (morts-nés et naissances
vivantes) la proportion des naissances en maternité de niveau 3 est de 11,3 % et de 12,9 % pour
les naissances vivantes avant 33 semaines.
2/ Les transferts de ces enfants après la naissance sont décrits au tableau II. Pour les enfants
nés en maternité de niveau I, un transfert externe par une ambulance médicalisée et vers un service
de réanimation néonatale a été enregistré pour tout ce groupe de 310 enfants. Quand les enfants
sont nés dans une maternité de niveau 2, les transferts se sont faits vers la structure de
néonatologie sans réanimation du même hôpital par transfert interne pour 72 enfants ou vers un
service de réanimation dans un autre hôpital pour 163 enfants. Il est à noter qu'il n'y a presque
pas de transfert interne avant 29 semaines. Pour les naissances dans les maternités de niveau 3,
les transferts ont été en très grande majorité vers le service de réanimation du même hôpital, 76
enfants, alors que pour 6 enfants un transfert vers un autre hôpital a été enregistré lié à la
surcharge ou à un transfert en chirurgie pédiatrique.
3
3/ L’état de ces enfants au 28ème jour de vie est décrit au tableau III après inclusion des
enfants qui étaient vivants à l’arrivée de leur mère en salle de travail. Sont ainsi comptées les
morts per partum et néonatales jusqu’à 28ème jour. Le taux mesuré pour les naissances à partir
de 28 semaines est figuré sur le tableau, avec 15,7 % de décès pour les enfants nés en niveau 1,
14,9 % pour les enfants nés en niveau 2, et 8,8 % pour les enfants nés en niveau 3. Ces
différences ne sont pas significatives.
La comparaison n’est figurée ici que pour les grossesses de durée égale ou supérieure à 28
semaines. Pour les grossesses de 22-27 semaines, nous avons observé une grande différence dans
la collecte de l’information, nettement mieux recueillie dans les institutions de niveau obstétricopédiatrique 3 ou 2 que dans celles de niveau 1 avec de grandes variations entre établissements.
4/ La régression logistique (tableau IV) permet d’analyser l’effet des structures de soins et du
niveau obstétrico-pédiatrique de la maternité de naissance après avoir tenu compte de tous les
facteurs de risque ayant une valeur significative quand ils sont analysés un à un. L’analyse
retrouve les facteurs de risque habituels dont les plus importants sont l’hypertension artérielle
avec protéinurie ou une hypotrophie foetale en dessous du 3ème percentile.
La régression logistique met en évidence, comme facteur de risque de mort per partum ou
néonatale, une structure de soins avec un odds ratio de 8.08 (1.03-76.40) quand les maternités de
niveau 2 sont comparées à celles de niveau 3, et pour les maternités de type 1 par rapport aux
maternités de type 3 un odds ratio de 11.78 (1,33 - 103,77) hautement significatif. Le risque de
mort per partum ou néonatale est encore plus important pour les naissances à domicile ou au
cours du transport de la femme vers la maternité OR = 32,21 (1,78 - 581,14).
DISCUSSION
1. La proportion des naissances avant 33 semaines, telle qu’elle a été mesurée en Seine-SaintDenis n’est pas très différente de celle des naissances de moins de 33 semaines ou de moins de
1500 g mesurée sur un échantillon national de 84 440 naissances par l’enquête de 6 CNAMTS en
1991 [ 1} avec 1,1 % des naissances. Cette enquête nationale, comme celle de Seine-Saint-Denis
souffre d’une sous- estimation par sous déclaration des issues de grossesse de 22 à 27 semaines,
la recommandation de l’organisation mondiale de la Santé n’est pas appliquée en France. Les deux
enquêtes ont eu lieu avant la publication de la loi de Novembre 1993 modifiant la déclaration de
naissance pour y inclure les enfants de moins de 28 semaines viables. La proportion des
naissances de moins de 33 semaines ayant eu lieu dans une maternité de niveau 3, dans cet
échantillon, est de 15,9 % c’est-à-dire très proche du chiffre relevé en Seine-Saint-Denis.
2. Le fait que le risque de mortalité per-partum et néonatale soit dépendant de la structure de
soin n’est pas une nouveauté en France. En particulier en région parisienne, ou l’analyse de
l’enquête portant sur les naissances avant 33 semaines, en 1985, avait montré le même
phénomène. Le fait d’être « out born », né ailleurs que dans la maternité de niveau 3 associée à
un service de réanimation néonatale augmente le risque de décès ou de handicap sévère à 2 ans
avec un OR brut de 3,50 (1,24 - 985) { 2 } et un OR ajusté de 7,51 (1,51 - 37,4){ 2 }
4
3. Le consensus international pour résoudre ce problème de la prise en charge optimale d’un
nouveau-né à très haut risque de décès ou de handicap quand il nait avant 33 semaines ou de
poids inférieur à 1500 g a été la régionalisation des soins périnataux, c'est-à-dire la mise en place
d'une organisation régionale permettant le transfert des mères avant l'accouchement quand celui-ci
pouvait être prévu.
Le transfert de la mère vers la maternité de niveau 3 associée à une réanimation néonatale
réduit la mortalilté néonatale par comparaison avec les enfants ayant eu besoin d’un transfert
après la naissance.
L’ordre de grandeur de la réduction de mortalité est de l’ordre de la moitié ou plus aux EtatsUnis {3, 4}, en Allemagne {5} , Italie {6} ou en Hollande {7}. De plus, cette réduction s’est
accompagnée d’une baisse significative des handicaps sévères au cours du développement { 6, 8
}.
4. Ce consensus n’est pas réalisé en France ou la politique acceptée et pratiquée est que la
naissance se produit dans la maternité dans laquelle la femme enceinte a été suivie et que l’enfant
est transféré dans le service de réanimation néonatale par un transport médicalisé urgent.
Cependant, un système organisé de transferts maternels pour éviter de transporter des
nouveau-nés très prématurés en situation de détresse vitale a été mis en place dans certaines
régions de France et en particulier dans la région de Nantes {9}.
5. La présente étude en Seine Saint Denis confirme les mesures établies en France et va dans le
même sens que les multiples publications comparant le risque néonatal immédiat et à long terme
de transfert de nouveau-né. Les pédiatres qui ont les premiers mis en place les transports
néonataux médicalisés {10}, ont en même temps plaidé pour que s’installent des transferts
maternels pour réduire le nombre d’enfants ayant besoin d’un tranfert néonatal. L' objectif a été
atteint dans les pays qui ont mis en place cette politique, dans lesquels 80 % des naissances
d’enfants de moins de 33 semaines sont réalisées dans les structures obstétrico-pédiatriques de
niveau 3. Les transports médicalisés d’enfants restent donc indispensables pour les enfants dont
la naissance très prématurée n’a pas pu être prévue et pour tous les enfants en détresse pour
lesquels la durée de grossesse est de 33 semaines et plus.
6. Il serait important que les professionnels concernés par l’issue de ces grossesses et le sort
de ces enfants s’engagent dans un travail de consensus pour formuler des recommandations et, en
particulier, définir les circonstances dans lesquelles le transfert de la mère vers une structure
obstétrico-pédiatrique de niveau 3, doit être proposé.
Ce travail sera certainement facilité par l’idée nouvelle qui veut que diverses structures de
soins soient organisées en un réseau coordonné. Il serait important que soient définis des niveaux
de risque et des niveaux de soins ainsi que dans ce cadre, les relations des professionnels entre eux
pour assurer à chaque femme enceinte et à chaque enfant à risque élevé le soin le plus approprié
à son état dans la structure la plus adaptée.
5
Une telle organisation a été faite au niveau régional, c’est pourquoi cette politique a été
désignée sous le vocable de "régionalisation des soins périnataux".
Il serait important que l’académie Nationale de Médecine puisse encourager la mise en place
d’une politique nouvelle dans ce domaine et soit informée de son progrès et de l’évaluation de ses
résultats..
RESUME
L’étude des sites de naissances des enfants très prématurés est décrite dans cette étude,
incluant toutes les naissances de 22 semaines de durée de gestation et/ou 500 g de poids de
naisssance à 32 semaines, dans le département de la Seine- Saint-Denis du 1/lO/89 au 30/9/92,
incluant 999 naissances sur un total de 67 819 naissances. Seuls 12.9 % des enfants de moins de
33 semaines naissent dans une maternité de niveau 3, définie par son association avec un service
de réanimation néonatale. Tous les enfants nés vivants ont été transférés et les transferts
externes et internes sont décrits, de même que la mortalité des enfants vivants à 28 jours.
Une analyse de régression logistique comparant cas (naissances de 28 à 32 semaines) et
témoins montre l’importance en Odd ratio du site de la naissance avec :
OR 2/3 = 8,08 [ 1,03 - 76,40 ]
OR 1/3 = 11,78 [ 1,33 - 103,77 ]
Ce travail montre qu’en France la politique de régionalisation des soins périnataux, mise en
place dans de nombreux pays développés et qui aboutit à faire naître 80 % de ces enfants dans
des maternités de niveau 3, avec une mortalité et une morbidité nettement plus faibles, n'est pas
suivie.
6
MOTS CLES
Prématuré - Accouchement prématuré - Réanimation - Unité soins intensifs nouveau-né Planification régionale santé - Perinatologie - Risque - Mortalité nourrisson.
7
BIRTH SITE OF BABIES OF LESS THAN 33 WEEKS
AND RISK PER PARTUM AND NEONATAL DEATH
BY LEVEL OF PERINATAL CARE
Summary
The present study in a case-control study in a population based collection of data of all births
from 22 to 32 weeks in all maternities of the Seine Saint Denis district for three years, 999 on
67819 total births. The study describes the site of births by level of perinatal care ( level 3
maternity associated with a neonatal intensive care unit, level 2 with a neonatal pediatric ward
without intensive care , and level 1 without any of these pediatric services).
The proportion of births at a level 3 maternity is 6.3 % for all births, and 12.9% for live birth
of less than 33 weeks. The study describes the transferts of the live babies to a neonatal intensive
care by external transferts from level 1 and level 2 units or internal transferts in level 2 and 3
units. All babies are transfered. The study describes the per partum and neonatal deaths up to
28 days by week of gestation duration and site of birth.
The study uses the comparison between the deaths during delivery (from 28 to 32 weeks) and
in the first 28 days compared to controls, using a regression analysis method. The risk of per
partum and neonatal death is :
OR = 8,08 [ 1,03 - 76,40 ]
when site of birth 2 is compared to 3 and
OR = 11,78 [ 1,33 - 103,77 ]
when site of birth 1 is compared to 3.
The study shows that the french obstetricians and pediatricians have not accepted the
international consensus proposing that births of less than 33 weeks should take place in level 3
perinatal units, goal which is reached for 80 % of those births, with less neonatal deaths and
developmental handicaps.
KEY WORDS (Index Medicus)
8
Infant - Premature - Labor - Premature resuscitation - Intensive care units neonatal - Risk Perinatology - Regional health planning - Infant, mortality.
9
BIBLIOGRAPHIE
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10
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[10] - BUTTERFIELD LJ
Historical Perspectives of Neonatal Transport
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11
TABLEAU I
NAISSANCES
NAISSANCES
N.VIVANTES
TOTALES
< 33 SA
< 33 SA
N
%
N
NIVEAU 1
40 394
59.6
464
46.4
310
49 .0
NIVEAU 2
22 887
33.7
414
41.4
235
37.2
NIVEAU 3
4 248
6.3
113
11.3
82
12.9
DOMICILE
290
0.4
8
0.8
5
0.9
67 819
100.0
999
100.0
632
100.0
TOTAL
%
N
%
Niveau obstétrico-pédiatrique des maternités de naissances des enfants
de moins de 33 semaines en Seine-Saint-Denis du 1/10/1989 au
30/9/1992.
12
Tableau II
NIVEAU PEDIATRIQUE
Terme
23
NIVEAU 1
NIVEAU 2
NIVEAU 3
DOMICILE
Transfert
Transfert
Transfert
Transfert
Externe
Interne
Externe
-
-
-
1
1
-
Externe
Interne
-
-
1
-
-
7
24
5
25
6
-
2
2
2
26
7
-
3
4
1
27
18
3
9
6
28
40
1
19
7
29
41
12
24
2
30
30
9
33
6
31
80
10
22
23
32
83
36
50
25
1
310
72
163
76
6
TOTAL
1
Interne
TOTAL
2
14
-
-
15
1
1
-
1
37
-
68
-
79
-
79
-
2
137
-
195
5
632
Transferts internes ou externes des enfants nés vivants de durée de grossesse
inférieure à 33 semaines selon le niveau obstétrico-pédiatrique de la
maternité du 1/10/89 au 31/09/92. Enquête de Seine-Saint-Denis.
TABLEAU IV
Régression Logistique
Morts per partum et néonatales de 28 à 32 semaines
13
hors interruptions thérapeutiques de grossesse,
malformations et jumeaux
95% IC
VARIABLE
Non interrogée
Problème de langue
Née en Afrique Noire
Née en Afrique du Nord
Née en Europe du Sud
Née en DOM TOM
Née autres pays
Agée de plus de 37 ans
Agée de moins de 20 ans
Isolée (ni mariée, ni concubine)
Ne comprend pas les questions
Enseignement primaire ou absent
Cycle secondaire 6ème à 4ème
Cycle secondaire 3ème à terminale
4 enfants ou plus
Sans emploi
Travail intérimaire
Non assurée sociale
Déclaration de grossesse en retard
Absence de déclaration de grossesse
Antécédent d'avortement spontané
Hypertension artérielle de grossesse sans protéinurie
Hypertension artérielle de grossesse avec protéinurie
Présence d'un streptocoque B
Menace d'accouchement prématuré
Hypotrophie en dessous du 3ème percentile
Hypotrophie en dessous du 10ème et au dessus du
3ème percentile
Maternité non associée à un service de médecine
néonatale
Maternité associée à un service de médecine
néonatale
Maternité de 500 à 999 naissances par an
Maternité de 1500 ou plus naissances par an
Naissance à domicile ou dans l'ambulance
Odds
Ration
13.003
0.306
0.247
1.026
0.790
1.012
0.465
1.521
0.884
1.826
2.653
1.205
0.990
1.809
3.211
1.044
1.849
1.049
2.816
9.527
1.584
1.606
9.520
4.348
2.847
12.220
2.782
6.050
0.051
0.058
0.394
0.240
0.265
0.136
0.489
0.209
0.781
0.594
0.440
0.331
0.747
1.135
0.503
0.760
0.224
1.210
1.669
0.793
0.546
3.312
0.784
1.531
4.587
1.222
27.946
1.826
1.053
2.671
2.599
3.861
1.595
4.729
3.748
4.271
11.862
3.297
2.967
4.384
9.087
2.165
4.497
4.909
6.552
54.398
3.164
4.701
27.358
24.107
5.294
32.551
6.335
11.783
1.338
103.777
8.883
1.032
76.487
0.830
1.193
32.212
0.244
0.552
1.786
2.824
2.578
581.145
14
TABLEAU IV
15