Formulaire d`inscription

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IDENTIFICATION
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Prénom :
DĂƐĐƵůŝŶ
Nom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
E-mail :
EƵŵĠƌŽĚĞƚĠůĠƉŚŽŶĞ͗
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
CHOIX DE LA COURSE
Un seul choix est possible, il est interdit de s'inscrire simultanément sur les deux parcours, merci de
ne cocher qu'une seule case :
Parcours A 1000m D+* (skieur confirmé à partir de 16 ans)
Parcours B 450m D+ ** (à partir de 13 ans)
* : 1000 mètres de dénivelé positif **: 45O mètres de dénivelé positif
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INFORMATIONS REQUISES
Je détiens une licence FFME OU CAF valide * :
Oui
Non
Je détiens une attestation d’assurance personnelle** :
Oui
Non
* : licence valide au 19 mars 2016 à présenter le jour de la course **: attestation d'assurance personnelle couvrant l'activité ski de
randonnée et pratique du ski hors piste (ex : carte d'assurance vieux campeur / carte neige) valide à présenter le jour de la course.
Si vous avez coché "Non" aux deux cases ci-dessus, vous aurez la possibilité d'acheter une assurance
journalière le jour de la course pour un montant de 2,90€, celle-ci est obligatoire.
FRAIS D'INSCRIPTION
- Frais d'inscription du 17 Février 2016 au 10 Mars 2016 inclus :
15,00 €
- Frais d'inscription du 11 Mars 2016 au 19 Mars 2016 inclus :
20,00 €
- Assurance journalière * : .........................................................................
2,90 €
* : Si vous ne détenez ni licence CAF / FFME ou attestation d'assurance personnelle couvrant
l'activité ski de randonnée et pratique du ski hors piste, vous pourrez alors acheter une assurance
journalière sur place avant le départ de la course pour un montant de 2,90€, celle-ci est obligatoire.
Le règlement des frais d'inscription se fait par chèque à l'ordre "Office de Tourisme de la
Grande Plagne" ou en espèce directement dans nos bureaux. Il est possible de régler sur
place le jour de la compétition. Vous pouvez également envoyer votre règlement à l'adresse
postale suivante :
La Plagne Tourisme Montchavin
3 Rue des Pommiers, Montchavin, Bellentre
73210 LA PLAGNE TARENTAISE
[email protected] / www.montchavin-lescoches.com
04 79 07 82 82
A noter : vous pouvez grouper le montant des frais d'inscription et de l'assurance en un seul
et même règlement. Nous vous rappelons que les frais d'inscription comprennent la
collation du matin et le repas du midi.
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ANNEXES
Certains documents complémentaires sont requis afin de finaliser votre inscription,
merci de bien vouloir joindre à ce formulaire la liste des annexes ci-dessous :
- Une attestation d'assurance personnelle couvrant l'activité ski de randonnée / pratique du
ski hors piste OU une copie de votre licence FFME ou CAF valide. *
- Si vous ne détenez pas de licence CAF ou FFME, un certificat médical autorisant la pratique
du ski de randonnée.
- Le règlement de La course des Diables Bleus signé par vos soins **.
- Le règlement des frais d'inscription par chèque à l'ordre "Office de Tourisme de la Grande
Plagne" ou en espèce directement dans nos bureaux. Il est possible de régler sur place le
jour de la compétition.
* : Si vous ne détenez ni licence CAF / FFME ou attestation d'assurance personnelle, vous pourrez alors acheter une assurance
journalière sur place avant le départ de la course pour un montant de 2,90€, celle-ci est obligatoire.
** : le règlement est à télécharger en ligne sur le site de l'office de tourisme de Montchavin-La-Plagne http://www.montchavinlescoches.com/ski/ski-de-randonnee/les-diables-bleus.html ou disponible en version papier directement dans les bureaux de l'office
de tourisme.
Notez qu'un dossier d'inscription doit contenir toutes les pièces listées ci-dessus ainsi que
ce formulaire complété et signé pour être validé. Les dossiers incomplets pourront être
complétés sur place le jour de la course avant le départ. Tout dossier manquant une ou
plusieurs pièces ne sera pas autorisé à prendre le départ de la course.
J’atteste avoir lu et accepté le règlement Les Diables Bleus. Je déclare sur l’honneur être l’auteur de toutes
les informations présentes dans ce dossier et leur exactitude.
Date et signature précédée de la mention "Lu et approuvé" :
MERCI DE L’INTERET QUE VOUS AVEZ PORTE A LA COURSE DE SKI ALPINISME LES DIABLES BLEUS
Nous vous rappelons que le dossier est à envoyer par e-mail avant le 19 Mars 2016 à l’adresse suivante ou à
déposer dans les bureaux de l'office de tourisme de Montchavin - la Plagne (boîte postale) :
[email protected]
Prenez soin de bien joindre toutes les pièces nécessaires car seuls les dossiers complets seront pris en
compte. Rappel : possibilité de compléter le dossier avant le départ de la course.
Vous serez prévenu par mail de la bonne réception de votre dossier.
L’équipe de la Plagne Tourisme Montchavin.
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