Gestion des risques - CCLIN Paris-Nord

Lutte contre les Infections Associées aux
Soins et Démarche globale de Gestion
des Risques
L’expérience du Centre Hospitalier de DIEPPE
Dr Stéphanie Rochon Edouard, Praticien Hygiéniste
Isabelle Poullain, Coordonnateur des risques associés aux soins
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Centre Hospitalier de DIEPPE
Hôpital de référence du territoire de santé
« Caux Maritime/Seine Maritime »
2 sites: centre ville (MCO, SSR, Psychiatrie) / Château
Michel, filière personnes âgées (SLD,SSR gériatrique
et EHPAD)
Nombre de lits : 971 lits et places (MCO = 340, SSR =
80, Psychiatrie= 120 lits et places , SLD / EHPAD /
SSIAD = 431)
Activité MCO : 95 573 journées d’hospitalisation
862 naissances, 33 500 passages aux Urgences
4 810 interventions Journée
au desbloc
opératoire
CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Equipe Opérationnelle d’Hygiène
Historique
Constituée en 2000
Praticien hygiéniste (0,8 ETP), IDE hygiéniste (1,5
ETP) technicien bio hygiéniste (0,5 ETP),
secrétaire (0,4 ETP)
En lien quotidien avec le Président du CLIN
(bactériologiste)
Activité transversale au sein du CH DIEPPE :
surveillance des IAS, signalement, formation,
environnement, audit/EPP
Activité sectorielle depuis 2001 : 6 établissements
Journée des CLIN Haute Normandie
publics/privés
5 Avril 2012
Equipe Opérationnelle d’Hygiène
Evolution
Rattachement au laboratoire dans le Pôle des
Activités Transversales jusqu’à fin 2010 (décret
du 12/11/2010)
Rapprochement de la « gestion des risques
cliniques » courant 2010 (par anticipation du
décret du 12/11/2010)
Positionnement institutionnel depuis fin 2010:
Rattachement à la CME
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Historique de la Démarche de Gestion des risques
1999 Projet institutionnel: développer la gestion des
risques au CHD, mise en place d’un système de
signalement des EI (direction des soins)
2000: Formation d’un gestionnaire de risques (Mastère
spécialisé GR en ES/ Ecole Centrale de Paris)
2001/2002: Mise en œuvre d’une démarche globale et
intégrée de Gestion des Risques, d’une coordination
des vigilances et des risques, d’un système de
signalement optimisé, de la formation de 350
professionnels de tous métiers => Adhésion ++++
2003: création d’un service qualité gestion des risques
attaché à la direction de la stratégie et d’une cellule
qualité gestion des risques pluri-professionnelle ( CME
représentée par un médecin)
Historique de la Gestion des risques…suite
2004: Changement de direction et
d’orientation managériale
2005 => pilotage de la qualité et de la gestion
des risques par la direction des soins = >
objectif: recentrer la démarche sur le Soin.
=> « Changement non compris par tous et plus
particulièrement par les médecins » =>
Diminution de l’adhésion et de l’implication
2007: certification V2, implication importante
des médecins dans l’EPP
2009: Projet de « Gestion des risques liés
aux activités médicales et de soins »
Issu de la collaboration sur les EPP et d’une réflexion entre
le gestionnaire de risques et le président de CME
Projet proposé au Directeur de l’établissement.
Principaux objectifs:
→ Recentrer la démarche sur le management des risques
liés aux activités médicales et de soins
→ Développer la culture de prévention et de gestion des
risques associés aux soins. ……….etc
=> Projet accepté, approuvé par l’ « ex conseil exécutif » en
septembre 2009.
EOH et Gestion des risques :
une collaboration ancienne
Collaboration au sein de la Coordination des vigilances et
des risques depuis 2002 (infectiovigilance)
Certification V1 (en 2002), V2 (en 2007) et V2010 (en
2011)
Participation commune aux différentes instances : CME,
CLIN, CRUQPC, Commission EPP, Commission ATB,
CLAN
Pilotage des EPP médico-soignantes, soignantes (hygiène
des mains, Cathéters veineux périphériques, Précautions
standard, précautions complémentaires BMR, Préparation
cutanée de l’opéré)
Participation aux RMM (dossiers avec IAS)
Participation aux cellules de crise (ex: Grippe H1N1)
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
EOH et Gestion des risques
Quelle articulation de 2010 à début 2012 ?
Rencontre hebdomadaire avec le président de CME depuis
2010
Rencontre EOH / Direction Qualité Gestion des Risques
jusqu’en février 2012
Membre expert invité permanent en CME depuis Septembre
2009
Membre de la CME depuis Septembre 2011
Intervention à chaque CME dans un chapitre dédié « Qualité et
Sécurité des soins, Gestion des risques »
Bilan mensuel des signalements internes des IAS et
présentation au Comité de Gestion des Risques Cliniques
Analyses systémiques des évènements indésirables infectieux
graves associés aux soins: IAS en lien avec un dispositif
Journée et
des CLIN
Haute Normandie
médical (CVP, CVC, CCI)
suivi
des plans d’action
5 Avril 2012
Mise en place du Comité Gestion de
Risques Cliniques depuis 2010
Le gestionnaire de risques organise et effectue le rapport
mensuel de l’analyse des risques identifiés et des propositions
d’actions auprès d’un comité de gestion des risques cliniques
Le président de
la com EPP
Le président CME
Le coordonnateur
de la GR Ass Soins
Le directeur
Le directeur des soins
de la qualité et GR
Le praticien hygiéniste
pour aider à :
la décision et à la définition des actions correctives,
l’élaboration du programme annuel de gestion des risques,
la définition de la politique institutionnelle de gestion des risques
« cliniques » dans le cadre du projet médical.
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Une organisation formalisée
COMITE D’ETHIQUE
DEMARCHE PALLIATIVE
BIENTRAITANCE
SYSTEME QUALITE / GESTION DES RISQUES / EVALUATION
0.1
EXPERTS
EXPERTS
REFERENTS
GESTION DE
0.2
CRISE
Validé au 13/10/2010
1.6
EXPERTS
0
PRESIDENT DU DIRECTOIRE
VICE PRESIDENT DU DIRECTOIRE
CONSEIL DE SURVEILLANCE
PRESIDENT DE LA COMMISSION DE SOINS DE REEDUCATION ET MEDICO TECHNIQUES
DIRECTION DES SOINS DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES
DIRECTION QUALITE GESTION DES RISQUES
DIRECTION DES SOINS
INGENIEUR DE GESTION DES RISQUES CLINIQUES
INGENIEUR DE GESTION DES RISQUES SANITAIRES ET ENVIRONNEMENTAUX
1
COMITE DE GESTION DES RISQUES CLINIQUES
1.1
COVIRIS
EXPERTS
PHARMACOVIGILANCE
1.3
COMMISSION
DE L’HOSPITALISATION
3.3
1.1.1
1.1.2
1.4
RISQUES
EXPERTS
• IPAQH / COMPAQH
• ENEIS
• SCORE AGREGE
COMMISSION
EXPERTS
AT
IDENTITOVIGILANCE
MEDICAMENT
HEMOVIGILANCE
1.1.3
1.1.1 / 1.1.2
3.2
REFERENTS
SATISFACTION
REFERENTS
GESTION DES PLAINTES ET
RECLAMATIONS
1.7
REACTOVIGILANCE
CLAN
1.1.4
RADIOVIGILANCE
1.1.5
1.8
INFECTIOVIGILANCE
1.1.7
COMMISSION DES MENUS
CLUD
COMMISSION DES
EPP MEDICALES
CSTH
2.3
1.7
PILOTES EPP
REFERENTS RMM
EXPERTS
3.6
COMMISSION DES
EPP SOIGNANTES
2.1
GROUPE
HACCP
PILOTES EPP
EPP MEDICO-SOIGNANTES
EXPERTS
COMMISSION
DE L’AIR
3.8
EXPERTS
REFERENTS
2.6
1.2 / 3.5 / 4
COMMISSION
2.7
EXPERTS
1.2 / 3.5 / 4
2.4
3.5
3.7
2.5
ELIMINATION
DES DECHETS
1.6
EXPERTS
REFERENTS
3.12
LABORATOIRE
EXPERTS
EXPERTS
1.5 / 1.2 / 2.4 / 2.5 / 2.6 / 2.7 / 2.8 / 4
CERTIFICATION
1.2 / 3.5 / 4
1.2 / 2.1 / 4
ENERGIE
0.1 / 3.1 / 3.4
CLIN
3.5
QUALITÉ HOTELIÈRE
EXPERTS / REFERENTS CLAN
EXPERTS
1.2 / 4
BIOVIGILANCE
3.4
1.2 / 2.8 / 3.1 / 3.4 / 3.5 / 4
1.1.6
/ AEV
INCENDIE
DOSSIER PATIENT
2.2
EXPERTS
1.3
INGENIEUR QUALITE
REFERENT CERTIFICATION
EXPERTS
3.3
1.5
EXPERTS
REFERENTS
COMMISSION
DE L’EAU
1.8 / 2.3 / 2.2 / 4
CELLULE RISQUE
1.4
2.1
PROFESSIONNELS
INDICATEURS :
• TRAVAUX ANAP
2
COMITE DE GESTION DES RISQUES
SANITAIRES ET ENVIRONNEMENTAUX
4
3.1
PERFORMANCE
AMELIORATION
PROCESSUS
COMEDIMS
1.4
MATERIOVIGILANCE
EQUIPE OPERATIONNELLE D’HYGIENE (EOH)
3
COMMISSION
2.8
RISQUE
ALIMENTAIRE
EXPERTS
2.8
1.2/ 1.5 / 3.5 / 3.8 /4
1.2
EXPERTS / REFERENTS
COMMISSION DES
ANTIBIOTIQUES
1.1.6 / 1.5 / 2.2 / 2.5 / 2.6 /
2.7 / 2.8 / 3.1 / 3.4 / 3.5 / 4
EXPERTS
REFERENTS
1.1.3 / 3.4
1.8
COMMISSION
DE RADIOPROTECTION
CERTIFICATION
EXPERTS
3.9
GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES
EXPERTS
3.10
GESTION DOCUMENTAIRE
EXPERTS / REFERENTS
3.11
EXPERTS
1.1.5 / 2.1
Journée des CLIN Haute
Normandie
CRUQPC
5 Avril 2012
CME – CSIRMT – CONSEIL DU DIRECTOIRE
LES POLES : CHEF DE POLE – CADRE DE POLE – CADRE ADMINISTRATIF DE POLE
CHSCT – CTE
EOH et gestion des risques
environnementaux
Mise en place d’une cellule aspergillaire en
juillet 2011 : prévention du risque infectieux
lié aux travaux
Évaluation
du niveau de risque / mesures de
prévention en fonction du risque
Participation aux Commissions Eau, Air,
Déchets, Risque alimentaire, Risque
professionnel (risque d’AEV)
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Nouvelle organisation en 2012
en lien avec la circulaire d’application du 18/11/2011
Coordonnateur de la gestion des risques :
Gestion
des risques associés aux soins
Gestion des risques sanitaires et
environnementaux
Lien direct avec la Gestion des évènements
infectieux associées aux soins (EOH)
Contribue à définir avec la CME la politique
Qualité, Sécurité des soins et Gestion des risques
proposée par le Président de CME au Directoire
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Démarche de Gestion des Risques au CH de Dieppe 2012
PRESIDENT
DE LA CME
DIRECTEUR
COORDONNATEUR DE
LA GESTION DES
RISQUES
Coordonnateur de la
gestion des risques
sanitaires et
environnementaux
EOH
Coordonnateur des risques
associés aux soins
CLIN
Gestion de
crise
G.Risques liés à
la logistique
Qualiticiens
Personnes chargées
Gestion des
Plaintes
G.Risques liés
au technique
G.Risques liés à
l’environnement
Com EPP
accréditations
médicales
PCR
Responsable
qualité médic
CQPM
Resp
stérilisation
Resp
URCC
SST /
Risques prof
DIM
Ss
com CME
chargées
de
risques
G.Risques liés
au biomédical
Pôles et structures internes
Cor.Vigilances
sanitaires
COVIRIS
G. Risques
administratifs
(financiers,
SIH…)
Décret du 12/11/2010 + circulaire de 18/11/2011
Lutte contre les Evènements Indésirables
Associés aux Soins
Place de l’EOH
Expertise dans la gestion du risque infectieux
concernant les patients, professionnels et
visiteurs
En lien avec le coordonnateur de la gestion
des risques associés aux soins
Assiste la CME dans la lutte contre les IN
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Missions de l’EOH
Inscrit son action dans la démarche globale
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité
des soins
Impulse et coordonne la gestion du risque infectieux
a priori : soins, environnement, état du patient
(prévention)
a posteriori par le signalement, investigation, interventions
en cas d’infection, surveillance épidémiologique, suivi
d’indicateurs
Assure la formation des professionnels et information
des patients et usagers
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
EOH / Gestion des risques
Formalisation d’une organisation déjà existante
par les textes réglementaires attendus
Basée sur une collaboration ancienne solide
Évolution logique et cohérente au sein du CH
Dieppe
Complémentarité des expertises et coordination
basées sur des valeurs communes de gestion des
risques
Pas de lutte de pouvoir ou de territoire
Communication facile et lien permanent
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
Cas concret de collaboration
EOH / Gestionnaire de risques AS
Cas d’une septicémie liée à un cathéter veineux
périphérique :
Alerte de la bactériologie (listing journalier des suspicions d’ IAS)
Discussion quotidienne avec le bactériologiste concernant
les infections graves (hémoculture, CVP, CIP)
Analyse du dossier avec le médecin et le cadre
Appel du gestionnaire de risques associés aux soins
Analyse systémique ALARM avec l’équipe présente au
moment de l’événement (présence de l’encadrement)
Restitution de l’analyse, élaboration du plan d’action avec
l’équipe puis suivi du plan d’action
→ EOH / Gestion des risques AS : Experts, guides,
catalyseurs, formateurs, interfaces avec le Comité de
gestion des risques cliniques et la CME, facilitateurs pour
CLIN Haute Normandie
« déclencher » des Journée
EPPdeset
les plans d’action…..
5 Avrilsuivre
2012
Collaboration EOH et Gestionnaires de risques
C’est POSSIBLE grâce à :
Une complémentarité par des formations initiales
différentes
Le respect de la place de chacun
Un travail d’équipe et une communication
La confiance du président de la CME, des acteurs et
de la direction
L’évolution de culture dès lors qu’on accompagne le
changement, qu’on forme et informe les acteurs,
qu’on leur fait confiance
Journée des CLIN Haute Normandie
5 Avril 2012
MERCI AUX EQUIPES
DU CENTRE HOSPITALIER DE DIEPPE
MERCI DE VOTRE ATTENTION