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Bon de Commande Embouts Cachet du Centre N° compte Client 12, avenue de la Faisanderie 77680 Roissy En Brie Tél : 01 60 28 52 78 Fax : 09 58 69 28 04 Email : [email protected] ……..…………………. Réf Patient : …………………………………………………………….. Age : ………………….. OG OD Envoyer Bon de Commandes Date : …………………… Surdité Micro Embouts / Embouts Open Thin tube Ecouteur Mini S Ecouteur Standard Ecouteur Power Moyenne M ( 55 dB ) Sévère Embouts Conventionnels Conduit Appareil ( 45 dB ) RIC Légère Marque : ………………………… P ( 65 dB ) Conque Conduit Epaulement Court 1/2 Conque Squelette Eperon Obturateur Sommeil Obturateur Anti Eau / Bruit Modèle : OPEN Autre : ……………………………………. ………………………… Conduit Type Ecouteur Epaulement Court Long Epaulement Long ………………… Merci de joindre l’écouteur / Thin Tube si possible. Events OD OG Sans OD OG OD 0.5 mm OG 1.0 mm Matières résines dures OG 1.5 mm OD OG 2.0 mm Matières résines dures KIDS COLORS Résine 3D Résine UV Bleue Résine UV Transparent Résine UV Jaune Résine UV Rosé Résine UV Verte Résine UV Noire Résine UV Orange Résine Blanche ( type céramique ) Résine UV Rouge Acrylique OD Pince de Crabe OD OG OD 2.5 mm OD OG 3.0 mm ………….. Matières Silicones souples Silicone Transparent Silicone Noir Silicone Rosé Silicone Blanc Silicone Bleu Silicone Jaune Silicone Rouge Silicone Orange Silicone Rose 25 sh Dureté Silicone Vert Résine UV Violette OG 40 sh 70 sh Options Obturateurs Anti Eau / Bruit Options Sablage Fil extracteur Long Point de Couleur Avec Poignée Avec Cordon Avec Etui Observations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………............................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................Retour le : ……………................................................ Avec Filtre ( nous consulter ) Retour souhaité CIBLEX = J + 1 jour Poste = J +2 à 3 jours V.01 2017 AL
