Le 11 Championnat du Monde et le 11 Championnat de France

Le 11ème Championnat du Monde et le 11èmeChampionnat de France Cycliste
« contre la montre individuel »
des Sapeurs-pompiers
Vendredi 10 juin 2011
GHISONACCIA en HAUTE CORSE
Dossier reçu
N° dossard
Catégorie
Bulletin d’Engagement
Epreuve contre la montre individuel
Réservé à l’organisation
Impérativement une fiche par coureur
Merci d’écrire lisiblement en lettres majuscules
Nom : ________________________________ Prénom : ________________________________
Date de Naissance : _____/______/________ Catégorie : ______________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : __________________________ Pays : ________________
N° de Tél. :____________________ Port : ____________________ Fax : ___________________
Email : _____________________________@______________________
(Ecrire lisiblement votre Email pour votre confirmation)
SDIS : __________ ou Centre d’appartenance : _______________________________________
N° de la licence
Non Licencié
(photocopie de la licence)
(certificat médical obligatoire moins de trois mois)
SIGNATURE du compétiteur ou de la compétitrice
« Ayant pris connaissance du règlement »
Les confirmations d’inscriptions seront consultables sur le site www.cocmef.com
Le 29ème Championnat du Monde et le 29ème de France Cycliste « course en
ligne » des Sapeurs-pompiers
Samedi 11 juin 201
GHISONACCIA en HAUTE CORSE
Dossier reçu
N° dossard
Catégorie
Bulletin d’Engagement
Epreuve course en ligne
Réservé à l’organisation
Impérativement une fiche par coureur
Merci d’écrire lisiblement en lettres majuscules
Nom : ________________________________ Prénom : ________________________________
Date de Naissance : _____/______/________ Catégorie : ______________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : __________________________ Pays : ________________
N° de Tél. :____________________ Port : ____________________ Fax : ___________________
Email : _____________________________@______________________
(Ecrire lisiblement votre Email pour votre confirmation)
SDIS : __________ ou Centre d’appartenance : _______________________________________
N° de la licence
Non Licencié
(photocopie de la licence)
(certificat médical obligatoire moins de trois mois)
SIGNATURE du compétiteur ou de la compétitrice
« Ayant pris connaissance du règlement »
Les confirmations d’inscriptions seront consultables sur le site www.cocmef.com
Le 16ème Championnat du Monde Cycliste « VTT »
des Sapeurs-pompiers
Dimanche 12 juin 2011
ALERIA en HAUTE CORSE
Dossier reçu
N° dossard
Catégorie
Bulletin d’Engagement
VTT
Réservé à l’organisation
Impérativement une fiche par coureur
Merci d’écrire lisiblement en lettres majuscules
Nom : ________________________________ Prénom : ________________________________
Date de Naissance : _____/______/________ Catégorie : ______________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : __________________________ Pays : ________________
N° de Tél. :____________________ Port : ____________________ Fax : ___________________
Email : _____________________________@______________________
(Ecrire lisiblement votre Email pour votre confirmation)
SDIS : __________ ou Centre d’appartenance : _______________________________________
N° de la licence
Non Licencié
(photocopie de la licence)
(certificat médical obligatoire moins de trois mois)
SIGNATURE du compétiteur ou de la compétitrice
« Ayant pris connaissance du règlement »
Les confirmations d’inscriptions seront consultables sur le site www.cocmef.com
Le 29ème Championnat du Monde et le 29èmede France Cycliste « course en
ligne » et le 11ème Championnat du Monde et le 11ème Championnat de France
« contre la montre individuel » et
ème
le 16 championnat du Monde « VTT » des Sapeurs-pompiers
Vendredi 10, samedi 11 et dimanche 12 juin 2011
GHISONACCIA et ALERIA en HAUTE CORSE
ATTESTATION
Vendredi 10 juin 2010 CLM
N° dossard
Catégorie
Samedi 11 juin 2010 CEL
N° dossard
Dimanche 12 juin 2010 VTT
Catégorie
N° dossard
Catégorie
Attestation du Directeur, Chef de Corps, du Chef de Centre ou Président d’Union
Je soussigné (e), ______________________________________________________________
Certifie que M ___________________________________________________ est inscrit sur
le registre du Corps ou adhérent de l’Union départementale des Sapeurs-pompiers, depuis
le_________________ (date exacte).
Fait à _______________________ le : ___________________201__
Nom et Prénom :
Chef de Corps, Chef de Centre ou Président UDSP
Signature et cachet
Le 29ème Championnat du Monde et le 29èmede France Cycliste « course en
ligne » et le 11ème Championnat du Monde et le 11ème Championnat de France
« contre la montre individuel » et
ème
le 16 championnat du Monde « VTT » des Sapeurs-pompiers
GHISONACCIA et ALERIA en HAUTE CORSE
COÛTS DES INSCRIPTIONS
Vendredi 10 juin 2010 CLM
N° dossard
Catégorie
Samedi 11 juin 2010 CEL
N° dossard
Dimanche 12 juin 2010 VTT
Catégorie
Désignation
Vendredi 10 juin 2011
11ème Championnats du Monde et/ou France cycliste
« contre la montre Individuel » des Sapeurs-pompiers
N° dossard
Nombre
Montant
22,00 €
Dimanche 12 juin 2011
16ème Championnat du Monde « VTT » des Sapeurspompiers
22,00 €
Total des inscriptions :
Total
17,00 €
Samedi 11 juin 2011
29ème Championnats du Monde et/ou France cycliste
« course en ligne » des Sapeurs-pompiers
Dimanche 12 juin 2011
Apéritif dînatoire spécialités Corses et soirée culturelle
Catégorie
12,00 €
TOTAL
Toutes demandes d’inscriptions devront être accompagnées, d’un chèque, libellé à l’ordre de
l’UDSPCD 2B.
Le tout adressé, avant le 1 mai 2011, à l’adresse suivante :
CFCSP / CICSP Organisation des Championnats du Monde et France des S.P en Haute
Corse 2011.
Monsieur Jacques DIEU - Lieu dit Lavy - 24420 SARLIAC SUR L’ISLE (France)
Contact : 05 53 35 04 01 ou 06 80 13 69 85 - E.mail : [email protected]
Le 29ème Championnat du Monde et le 29èmede France Cycliste « course en
ligne » et le 11ème Championnat du Monde et le 11ème Championnat de France
« contre la montre individuel » et
ème
le 16 championnat du Monde « VTT » des Sapeurs-pompiers
GHISONACCIA et ALERIA en HAUTE CORSE
CERTIFICAT MEDICAL POUR LES NON LICENCIES
De non contre indication à la pratique du cyclisme en compétition.
Certificat médical moins de trois mois
précédant la date des compétitions
Engagement aux championnats du Monde et/ou de France de cyclisme des Sapeurs-pompiers
Les épreuves suivantes :
□* Championnats du Monde et/ou de France cycliste «contre la montre individuel »,
□* Championnats du Monde et/ou de France cycliste « course en ligne »,
□* Championnat du Monde cycliste « VTT » des Sapeurs-pompiers
* Mettre une croix dans la ou les compétition(s) choisie(s)
A remplir par l’intéressé :
SDIS – UDSP : ____________________________________________________
Nom : __________________________________Prénom :___________________________________
Né (e) le : ________________________ Lieu de naissance : _________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville : _________________________________Pays : ______________
A remplir par le médecin :
Je soussigné Docteur ________________________________________________certifie avoir examiné ce
Jour M. ; Mme. ; Mlle __________________________________________________et n’avoir constaté
aucune contre-indication médicale cliniquement décelable à la pratique du cyclisme en compétition.
Fait à : __________________________ le, __________________201_____
Signature du Médecin et cachet :