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Pertes de connaissance inexpliquées
Contexte Perte de connaissance : Un grand problème diagnostique Pertes de connaissance inexpliqué inexpliquées Capacité d’Angiologie J.O. Fortrat Explorations Fonctionnelles Vasculaires CHU d’Angers De quoi parleparle-t-on ? Flou de la terminologie : Malaises Syncopes inexpliquées, réflexes, neuro-cardiogéniques Malaise vagal, vaso-vagal Perte de connaissance Hypotension orthostatique Syndrome de tachycardie posturale Intolérance orthostatique Perte de connaissance transitoire Lipothymies Termes inapproprié inappropriés Grande fréquence (1/3) Diversité des situations Bénin Sans conséquence Termes pré précis Syncope – Consensus 2001 – Perte de connaissance Transitoire Brève De résolution spontanée Résultant d’un hypodébit cérébral global, transitoire Entraînant habituellement une chute Lipothymie – Impression d’évanouissement imminent Perte de connaissance à l’emporte pièce – Ni prodrome, ni symptôme post-critique Hypotension orthostatique – Consensus 1996 De quoi parleparle-t-on ? Ne pas parler de syncope – Si l’hypodébit cérébral global n’est pas certain Î Perte de connaissance N’est pas une syncope – Une suspension prolongée de la conscience Coma – Une chute non mécanique mais sans PC Drop attack – Une PC sans récupération prompte, spontanée – Une PC par traumatisme crânien (TCPC) Éviter le terme « malaise » – Parfois pourtant inévitable ! Risque vital : Syncope cardiaque Syncope neurologique Symptôme accompagnant Symptôme accompagnant Bilan initial Interrogatoire Examen clinique TA couché/debout ECG Suspicion de syncope cardiaque Emporte pièce Palpitations Douleurs précordiales ECG anormal Exercice Hypotension orthostatique Autres Perte de connaissance inexpliquée (50%) 1 Une perte de connaissance inexpliqué inexpliquée Une perte de connaissance inexpliqué inexpliquée Tachogramme PC bpm - mmHg 170 150 130 110 90 70 50 PA PA FC ECG 30 Temps Les situations Chaque cas est unique – Arbre décisionnel impossible Mais deux situations caricaturales – La veille dame Avec hypotension orthostatique (ou non !) Hypertendue traitée Diabétique – Le jeune homme Sans traitement Sans hypotension orthostatique La vieille dame Est-ce si grave ? – Incompétence orthostatique : Problème du maintien à domicile Traumatismes liés à la chute Handicap social Erreurs diagnostiques – Tolérance symptomatique très bonne MAIS : morbi-mortalité Hypotension orthostatique Méthode – Après au moins 5 min de décubitus – Une mesure de PA couché, et une mesure par minute debout, au moins 3 min sauf en cas d’intolérance Définition – Consensus international – Chute PAS ≥ 20 mmHg et/ou PAD ≥ 10 mmHg dans les 3 premières minutes d’orthostatisme – C’est un signe physique et non une maladie La vieille dame Hypotension orthostatique – Souvent iatrogène Réviser le traitement – Nécessité, classe thérapeutique – Chronopharmacologie » Traiter le soir » Sieste assise Ne plus négliger une hypotension orthostatique ! 2 La vieille dame La vieille dame Hypotension orthostatique Un cas particulier – La dysautonomie X 170 bpm - mmHg – Parfois dysautonomique – Problème thérapeutique HTA / HoTA – Régime sodé / Fludrocortisone / Gutron Mais – Préserver la volémie » Incliner le lit tête en haut (10°) » Hydratation > 2l/j » Contention diurne – Exercice physique 150 130 110 FC 90 PA 70 X X 50 30 0,00 3,41 6,66 9,74 Temps (min) La vieille dame Dysautonomies – Recommandations Éviter la station debout prolongée Ne pas pousser à la selle Pas d’instrument à vent Éviter l’alcool Utiliser une chaise pliante La vieille dame Hypotension post-prandiale – Incidence ? – Diagnostic Pas de consensus Chute PAM ≥ 20 mmHg dans les 90 min suivant le repas Une mesure / 15 min – Traitement (fractionnement des repas) Caféine per-prandiale Indocid Somatostatine Démonstration récente de l’efficacité de l’Acarbose La vieille dame Recherche d’hypotension orthostatique négative – Mais symptomatologie évocatrice Savoir optimiser la recherche – Répéter la recherche – Tenir compte de » L’horaire des épisodes » De la durée du décubitus précédant les épisodes Savoir évoquer – Hypotension post-prandiale – Syncope de situation – Hypersensibilité sino-carotidienne – Sténose des TSA » Recherche symptomatique sans chute de PA ! – Syncope vaso-vagale (!) La vieille dame Syncope de situation – Déclanchement stéréotypé Par exemple – Toux –… 3 La vieille dame Le jeune homme Hypersensibilité carotidienne – Massage des sinus carotidiens Couché / debout Enregistrement continu ECG / PA Positifs – Pause > 3s – Ô PAS > 50 mmHg – Traitement Stimulation cardiaque Est-ce si grave ? – Handicap social et professionnel Perte de connaissance itérative Perte de connaissance au volant Travail en hauteur – Angoisse du patient – Diagnostic différentiel Épilepsie AIT – Coût Le jeune homme Le jeune homme Importance de l’interrogatoire Le tableau caricatural – Récits « loufoques » – Éléments de gravité Durant l’exercice Palpitations Douleurs précordiales – Perception du contexte – Contexte Modification dans la vie – Station debout – Prodromes – PC brève ? – Symptômes post-critiques Asthénie Pas de DTS ? Le jeune homme Le jeune homme Être alerté par Une expression symptomatique Plusieurs entités – PC à l’emporte pièce – PC à l’effort ≠ Arrêt de l’effort – Palpitations (rapides) – Douleurs thoraciques – Position assise / couchée – Désorientation temporo-spatiale – Antécédent(s) de mort subite X – Syncope vaso-vagale – Hypotension orthostatique – Syndrome de tachycardie posturale + 30 bpm en position debout X Mouvements cloniques, Perte d’urine 4 Le jeune homme Diversité des situations – Consultation du médecin généraliste Motivée par la syncope / les épisodes syncopaux Simplement évoquée – Consultation aux urgences Spontanée Ramassage pompier / SAMU Accident de la voie publique – Traumatisme – Contexte Syncope au volant Travail en hauteur Chauffeur Handicap social / professionnel Le jeune homme Prise en charge – Attitude médicale appropriée En fonction du contexte – Angoisse de gravité = Facteur de récidive Le jeune homme Prise en charge – Éducation du patient En cas de prodromes – Interruption de l’orthostatisme » Ne pas lutter – Manœuvres de secours Le jeune homme Prise en charge – – – – – – Attitude médicale appropriée (+++) Explication claire du mécanisme (+++) Éducation du patient (+++) Conseils hygiénodiététiques (++) Manœuvre de secours Traitement selon le contexte et le souhait du patient En fonction du tilt test Le jeune homme Prise en charge – Explication claire du mécanisme Le jeune homme Prise en charge – Éducation du patient Dans le quotidien – Savoir reconnaître les prodromes – Connaître les facteurs fragilisant » Chaleur / Foule » Station debout prolongée immobile » Déshydratation » Alcool – Hygiène de vie 5 Le jeune homme Examens complé complémentaires Prise en charge – Conseils hygiénodiététiques Activité physique Hydratation Comment – (Recherche d’hypotension orthostatique) – Recherche d’hypotension post-prandiale – Tilt test Réponse à l’orthostatisme Perte de connaissance – Massage des sinus carotidiens – Épreuve d’effort – Holter implantable Tilt test Tilt test Qui Trois grandes situations – Chaque cas est unique – Notre vieille dame Éviter une exploration endocavitaire Diagnostic différentiel Hypotension orthostatique rebelle – Notre jeune homme Angoisse de gravité Demande thérapeutique Histoire atypique / Diagnostic différentiel Possibilité Possibilités thé thérapeutiques Toujours – Ré-évaluer le traitement en cours – Éduquer le patient Lever progressif Reconnaître les prodromes Ne pas lutter S’hydrater Éviter l’alcool Remplissage – Hydratation + régime hyper sodé – Fludrocortisone Rééducation – Tilt tests répétés Éviter la déplétion volémique – Contention veineuse (MI et/ou abdomen) – Élever la tête de lit (15°) Augmenter les résistances périphériques – α stimulants : GUTRON Limiter l’hypertonie sympathique – β bloquants (cardio-sélectifs, – Problème diagnostique (histoire atypique) Tilt test +, reproduisant les symptômes = diagnostic – Angoisse de gravité Consultation spécialisée + Tilt test = pris au sérieux Tilt test + = patient rassuré – Demande thérapeutique Consultation et tilt test = traitement Tilt test + = rééducation possible Profil tensionnel oriente le traitement (?) Rassurer Conseiller Éduquer Ce qu’ qu’il faut retenir Éliminer un risque vital ! Ne plus négliger une hypotension orthostatique Penser à – L’hypotension post-prandiale – L’hypersensibilité sino-carotidienne S’adapter à l’angoisse du patient vagal Expliquer, éduquer, conseiller Savoir demander une consultation spécialisée efficacité non démontrée) – β bloquants 3e génération Effet vasoconstricteur paradoxal Acarbose 6
