Demande d`inscription scolaire - Mairie de Lamotte

Demande d’inscription scolaire
Année scolaire 2016/2017
Réservé à l’administration
Dossier reçu le :
Dossier saisi le :
par :
Inscription à compter du :
Service Affaires scolaires
 02 54 88 84 99
Vous sollicitez une inscription en :
 Maternelle
 Élémentaire
Classe : ………………
Élève
NOM :
_________________________________ Prénom : ____________________________________ Sexe :  F  M
Date de naissance : ___________________________ Lieu de naissance : _________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________
Code Postal : __________________________ Commune : ____________________________________________________
Dernière école fréquentée (le cas échéant) : ____________________________ Commune : _________________________
Adresse des parents détenteurs de l’autorité parentale
 Père  Mère
 Autre responsable légal1
 Père  Mère
NOM : _________________________________________
Prénom : _______________________________________
NOM : ____________________________________________
Prénom : __________________________________________
 Adresse : ____________________________________
_______________________________________________
CP :_________
Ville : __________________________
 Adresse : _______________________________________
_________________________________________________
CP : ________
Ville : _____________________________
 Tél domicile : ________________________
Tél portable : _________________________
 E-mail : ________________________@____________
 Tél domicile : _________________________
Tél portable : __________________________
 E-mail : _______________________@________________
Nom et adresse de l’employeur : ____________________
_______________________________________________
Tél professionnel : ____________________
Nom et adresse de l’employeur : ______________________
__________________________________________________
Tél professionnel : ______________________
Situation familiale2 : _____________________
Situation familiale2 : _______________________
1 Joindre
2
un justificatif (jugement rendu par le Juge aux Affaires Familiales)
Célibataire – Marié(e) – Veuf(ve) – Divorcé(e) – Séparé(e) – Concubin(e) – Pacsé(e)
Composition familiale (Frères et sœurs)
NOM / Prénom
Date de naissance
Établissement scolaire fréquenté
(le cas échéant)
1/2
Mairie – 41 avenue de l’Hôtel de Ville – 41600 Lamotte-Beuvron -  02 54 88 84 84 -  02 54 88 84 83
Internet : http://www.lamotte-beuvron.fr et http://lamotte-beuvron.iloise.net - courriel : [email protected]
En cas d’urgence
NOM du médecin traitant : _____________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________
 Téléphone : _______________________________
Allergies : ___________________________________________________________________________________________
Projet d’Accueil Individualisé (PAI) :
 oui
 non
Autre problème de santé dont vous souhaitez nous informer : __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Engagement de la personne détenant l’autorité parentale
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements notés ci-dessus et m’engage à signaler à la Ville de LamotteBeuvron tout changement dans la situation de l’enfant au cours de sa scolarité.
Date : _____________________________
Signature de la mère :
Signature du père :
PIÈCES À TRANSMETTRE (uniquement des copies)
Réservé au
service
 Le dossier de demande dûment complété, daté et signé

 Copie du Livret de famille

 Copie d’un justificatif de domicile (quittance de loyer, facture EDF de moins de 3 mois)

 Copie du carnet de santé (vaccinations : Diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite) ou
justificatif de vaccinations

EN CAS DE SÉPARATION OU DIVORCE
Réservé au
service
 Copie du jugement qui désigne le représentant légal de l’enfant

2/2
Mairie – 41 avenue de l’Hôtel de Ville – 41600 Lamotte-Beuvron -  02 54 88 84 84 -  02 54 88 84 83
Internet : http://www.lamotte-beuvron.fr et http://lamotte-beuvron.iloise.net - courriel : [email protected]