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Électroconvulsivothérapie et schizophrénie
S. MOUCHET-MAGES (1)
CONTEXTE
L’électroconvulsivothérapie (ECT) consiste en l’induction d’une crise comitiale à visée thérapeutique, par l’administration d’un stimulus électrique de fréquence variable,
au moyen d’électrodes appliquées sur le scalp. En France
cette thérapeutique s’administre sous anesthésie générale ce qui n’est pas le cas dans tous les pays (29).
Ladislas von Meduna a introduit cette technique en
1938 dans le traitement de la schizophrénie. Il est à noter
que l’électroconvulsivothérapie est aussi très utilisée dans
certains pays en voie de développement (29).
Un regain d’intérêt pour l’électroconvulsivothérapie
dans le traitement de la schizophrénie est observé car
20 % des patients ne répondent pas aux antipsychotiques
(6, 16, 18).
INDICATIONS
Les indications de l’électroconvulsivothérapie selon
l’American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy (1) sont :
– exacerbation psychotique de début brutal ou récent,
– schizophrénie catatonique,
– histoire personnelle de réponse favorable à un traitement par ECT,
– trouble schizophréniforme (durée d’évolution inférieure à 6 mois),
– trouble schizo-affectif.
The Royal College of Psychiatrists Special Committee
on ECT second report (24) préconise la sismothérapie
pour les patients présentant des symptômes catatoniques, positifs ou affectifs.
Le National Institute for Clinical Excellence in the UK
(20) ne recommande pas l’utilisation de l’électroconvulsi-
vothérapie dans la schizophrénie, mais considère que la
catatonie peut être une indication.
FRÉQUENCE ET PROTOCOLES
D’ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE
Dans le traitement de la dépression, la fréquence des
séances adoptée en Grande Bretagne est de 2 fois par
semaine et de trois fois par semaine aux États-Unis (27).
Une fréquence plus rapprochée entraînerait une amélioration plus rapide des troubles (28).
L’électroconvulsivothérapie peut être réalisée pluriquotidiennement sur une courte période jusqu’à l’obtention d’une inhibition comportementale et régression symptomatique (29).
Les sujets schizophrènes nécessiteraient plus de séances d’ECT que les patients déprimés : soit 12 à
20 séances versus 4 à 12 séances pour un épisode
dépressif majeur (14).
Les séances d’ECT peuvent être administrées comme
traitement de continuation ou de maintenance (19).
OPTIMISATION
DE L’ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE
Les modalités d’administration des électrochocs ont un
impact, tant sur les effets bénéfiques qu’indésirables, en
fonction :
– du type de machine et de la forme du stimulus (il y
a consensus pour l’utilisation de stimuli brefs et de faible
intensité) ;
– du degré avec lequel l’intensité du stimulus dépasse
le seuil comitial (entraînant ou non une crise) ;
– du placement uni- ou bilatéral des électrodes de
stimulation ;
(1) SHU, Hôpital Sainte-Anne, 75014 Paris.
L’Encéphale, 33 : 2007, Juin, cahier 3
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S. Mouchet-Mages
– des antécédents de résistance aux traitements antidépresseurs ou antipsychotiques ;
– de l’effet placebo : le sham ECT, (anesthésie sans
le choc) a un effet antidépresseur (pas d’informations sur
l’existence d’un effet antipsychotique ou non).
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 415-8, cahier 3
Un plus grand nombre de sorties d’hospitalisation sont
rapportées dans le groupe sismothérapie versus groupe
sous traitement neuroleptique ; le nombre de sorties
d’étude est le même.
ECT versus ECT + neuroleptiques
EFFETS CLINIQUES
Les résultats suivants sont issus d’une méta-analyse
de Tharyan P and Adams CE (The Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2005, issue 2) (29).
ECT versus placebo médicamenteux ou sham ECT
En regroupant les résultats de 10 études contrôlées
totalisant 392 sujets, il apparaît que l’électroconvulsivothérapie entraîne une amélioration clinique significative
(évaluation par CGI et GAF) par rapport au sham-ECT ou
placebo. Cette amélioration persiste même si on exclut les
sujets réputés résistants (12).
Après électroconvulsivothérapie, une amélioration
significative du score à la BPRS est mise en évidence
(n = 52), et cela plus rapidement qu’avec le placebo.
On note après les séances d’ECT par rapport au shamECT :
– moins de rechutes (n = 47) et plus de sorties d’hospitalisation (n = 98) à court terme ;
– une tendance au maintien de l’amélioration à moyen
(6 mois) et long terme (2 ans).
Par ailleurs, les séances d’ECT permettraient d’obtenir
une amélioration modérée du comportement (MotilityAffect Cooperation Communication Scale, May 1968).
Aucune donnée ne concerne les répercussions de la sismothérapie sur le fonctionnement social et la capacité à
retrouver un emploi.
Concernant les effets secondaires :
– parmi 12 essais contrôlés, (n = 405), il n’y a pas plus
de sorties d’étude dans le groupe ECT que dans le groupe
placebo ;
– une étude contrôlée randomisée (n = 24 sujets)
montre une diminution des mémoires visuelle et verbale ;
– un essai de 1968 traitant de la mortalité n’a pas
retrouvé de décès dans les deux groupes (n = 98) sur une
durée de 3 ans.
ECT versus traitements neuroleptiques
ECT versus neuroleptiques classiques
Le traitement par ECT ou neuroleptiques classiques
conduit à une amélioration globale des troubles mais les
résultats issus des données poolées sont en faveur des
neuroleptiques (n = 175). Une étude conclut à la supériorité de l’ECT sur les traitements neuroleptiques à court
terme (amélioration globale à la BPRS).
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L’association ECT + neuroleptiques est significativement supérieure à l’électroconvulsivothérapie seule.
ECT + neuroleptiques (ECT + NLP) versus sham ECT
+ neuroleptiques (sham ECT + NLP)
Sept essais contrôlés permettent de conclure à une tendance à la supériorité de l’association ECT + NLP par rapport à l’association sham ECT + NLP.
ECT + neuroleptiques (ECT + NLP) versus neuroleptiques Wu et al. (29), dans une étude randomisée portant
sur 40 patients, montre une supériorité significative de
l’association ECT + NLP après la fin du traitement par
ECT, maintenue à moyen terme.
ECT + placebo versus sham-ECT + rispéridone
Girish, en 2003 (29), montre une plus grande efficacité
de l’association sham ECT + neuroleptique classique par
rapport à l’association sham-ECT + rispéridone chez des
patients catatoniques.
Concernant les effets secondaires
La sismothérapie entraîne, dans un premier temps, plus
de troubles de mémoire que les traitements neuroleptiques mais ces effets s’égalisent après 9 semaines (29).
Les traitements neuroleptiques entraînent plus d’effets
extrapyramidaux que l’ECT. Bagadia en 1981 (29) dans
une étude incluant 38 patients conclut à la similitude entre
le nombre d’effets secondaires induits par ECT ou shamECT.
ECT de maintenance versus traitements
antipsychotiques
Chanpattana, en 1999 (4), a comparé l’évolution à
6 mois du score à la GAF chez 30 patients traités :
– soit par ECT de maintien seul,
– soit par ECT et neuroleptique atypique,
– soit par antipsychotique atypique seul.
Les résultats sont équivoques. La combinaison ECT de
maintien + antipsychotique par rapport aux deux autres
groupes de traitement :
– est significativement supérieure à 6 mois,
– entraîne une diminution du nombre de rechutes alors
qu’il est semblable dans les deux autres groupes (n = 15),
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 415-8, cahier 3
– entraîne une amélioration significative des troubles
à 6 mois (BPRS), alors que l’évolution est semblable dans
les deux autres groupes de traitement.
Le nombre de sorties d’étude est équivalent dans les
3 bras. On ne note pas de différence significative concernant les effets indésirables cognitifs à 6 mois.
QUELS PROTOCOLES D’ADMINISTRATION
DE L’ECT ?
Il n’y a pas de différence nette d’amélioration de la
pathologie (selon deux études contrôlées randomisées,
soit 78 sujets), ou d’apparition de troubles cognitifs selon
qu’il s’agit d’un protocole uni- ou bilatéral.
Un nombre moins important de séances est nécessaire
si le stimulus équivaut à 2 ou 4 fois le seuil critique (5).
Aucun résultat clair n’est fourni dans la littérature concernant la fréquence des séances (de 3 à 5 par semaine).
Un total de 20 séances permet une meilleure amélioration des troubles que 12 séances (étude sans traitement
neuroleptique sur 43 patients) (2).
Une efficacité précoce est possible dès les 6 à 12 premières séances (29).
QUELLES CIBLES CLINIQUES ?
Selon Girish, la sismothérapie a une action plus rapide
que la rispéridone sur le sous type catatonique (étude
menée sur 14 patients en 2003).
Plusieurs études rapportent un effet bénéfique de l’ECT
sur les symptômes positifs (29).
Plusieurs auteurs se sont intéressés à la schizophrénie
résistante comme indication de l’électroconvulsivothérapie. Un essai contrôlé (3) rapporte une efficacité sur certains clusters à la BPRS : symptômes positifs, négatifs,
dépressifs et agressifs.
Lévy-Rueff et al. (15) ont réalisé une analyse rétrospective de l’efficacité de l’ECTm sur 43 mois chez
19 patients dont la durée d’évolution de la pathologie était
en moyenne de 24 ans. Le nombre moyen de séances
d’ECT était de 47. Les patients avaient au moins un antécédent de réponse positive à l’ECT en phase aiguë. Cette
étude rétrospective montre une efficacité sur les symptômes thymiques, anxieux et positifs, ainsi que sur les impulsions suicidaires et la compliance. Les séances d’ECT
n’avaient pas d’effet sur les symptômes dissociatifs. Pour
les patients justifiant le diagnostic de schizophrénie résistante la durée d’hospitalisation était diminuée de 80 %.
Électroconvulsivothérapie et schizophrénie
Effets biochimiques
Il a été mis en évidence une désensibilisation des
récepteurs béta-noradrénergiques et alpha2-adrénergiques pré- et post synaptiques. Mais aucune augmentation
d’activité noradrénergique n’a été observée par dosages
urinaires ou dans le liquide céphalo-rachidien (10).
Les résultats sur la variation du taux de sérotonine sont
contradictoires selon les études.
Après chaque crise, la dopamine cérébrale est augmentée et les comportements dopamine-dépendants
intensifiés chez le rat (9). Chez l’homme, il a été observé
une augmentation du clignement et un effet « Parkinsonlike » (17). La diminution d’acide homo-vanillique (HVA)
au cours de la cure d’électroconvulsivothérapie est discutée (25).
Il a été rapporté une augmentation des activités opioïdes, GABA-ergiques et cholinergiques (9).
Effets neurophysiologiques
La sismothérapie a un effet équivoque sur la perfusion
frontale (10). Une étude en PET montre une diminution
de la consommation de glucose préfrontale et frontopariétale (22). L’hyperdopaminergie se traduit par une
augmentation de consommation de glucose dans les
régions à forte concentration de dopamine (13).
Hypothèse anticonvulsive
Cette hypothèse a été formulée par Sackeim en 1999 :
une réponse favorable à l’ECT est associée à une augmentation du seuil critique. Un effet GABA est-il impliqué ?
La diminution aiguë du GABA peut être liée à une augmentation de sa recapture ou de l’activité des récepteurs.
Effets cellulaires et moléculaires
Les effets amnésiants ne s’expliquent pas par une
nécrose hippocampique (8).
Des études chez l’animal ont montré une augmentation
de l’expression du BDNF et des récepteurs TrkB limbiques
médiés par le facteur CREB (7, 21). Cette action trophique
est impliquée dans la pousse des neurones des cellules
granulaires de l’hippocampe (7), et des fibres moussues
(11). Mais cette pousse ne compense pas une perte de
cellules (7). L’électroconvulsivothérapie favorise donc la
neurogénèse de cellules gliales (23) et préfrontales (27).
Il existe une diminution de la LTP dans le gyrus denté
après un traitement chronique par électroconvulsivothérapie pouvant expliquer en partie les troubles cognitifs (7).
EFFETS NEUROBIOLOGIQUES
DE L’ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE
CONCLUSION
Les données suivantes sont validées dans la dépression.
Les conditions de réalisation de la sismothérapie ont
considérablement évolué.
S 417
S. Mouchet-Mages
L’électroconvulsivothérapie associée à un traitement
neuroleptique permet une amélioration globale à court
terme des symptômes schizophréniques mais induit des
troubles cognitifs transitoires.
Aucun élément n’est en faveur de l’utilisation en première intention de l’électroconvulsivothérapie.
À moyen terme, une diminution du nombre de rechutes
est obtenue par l’association ECT + traitement neuroleptique.
Des axes de recherche restent à développer :
– essais randomisés larges comparant l’efficacité de
l’ECT versus traitement neuroleptique ou rTMS,
– études sur l’association ECT,
– traitement antipsychotique atypique,
– indication de l’ECT dans la schizophrénie résistante
ou la psychose du post-partum,
– définition du nombre de séances,
– évaluation des effets cognitifs,
– études de coûts.
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