FICHE D`IDENTIFICATION DE LA FAMILLE Veuillez nous

Année scolaire 2016/2017
FICHE D'IDENTIFICATION DE LA FAMILLE
MONSIEUR
MADAME
Civilité :
M. :
Civilité :
Mme
Nom :
__________________
Nom de jeune fille :
___________________
Nom marital :
___________________
Prémon :
__________________
Prénom :
___________________
Date de naissance :
__________________
Date de naissance :
__________________
Lieu de naissance :
__________________
Lieu de naissance :
__________________
Qualité :
Père :
Qualité :
Mère
Beau-père
Tuteur
Parent a qui sera facturée la prestation :
Autres (précisez) : _______________
Marié
Situation matrimoniale :
Veuf
Adresse :
Concubin
Célibataire
séparé
Mariée
Situation matrimoniale :
Veuve
Concubine
Adresse :
__________________
Tutrice :
Parent a qui sera facturée la prestation :
Autres (précisez) : ________________
Pacsé
____________________
Code Postal : __________
Ville :
Belle-mère
séparée
Célibataire
Code postal :
___________________
___________
Ville :
___________________
Téléphone domicile :
__ , __ , __ , __ , __
Téléphone domicile :
Téléphone professionnel :
__ , __ , __ , __ , __
Téléphone professionnel :
Mobile :
__ , __ , __ ,__ , __
Mobile :
Email :
@
Email :
Pacsée
__ , __ , __ , __ , __
__ , __ , __ , __ , __
__ , __ , __ , __ , __
@
Profession :
_______________________________
Profession :
_____________________________
Employeur :
Adresse employeur :
_______________________________
Employeur :
Adresse employeur :
_____________________________
Régime (1):
_____________________
_____________________
__________________
N° allocataire CAF/MSA : _____________
______________________
______________________
Régime (1): ______________
N° allocataire CAF/MSA : _____________
Veuillez nous transmettre vos deux derniers avis d'imposition 2015 (avant le 30/09) et 2016 (avant le 30/01/2017)
A défaut de présentation de ces pièces, le tarif maximum vous sera appliqué.
(1) : général, spécial, libéral, artisan/commerçant…
Nombre d'enfants à charge :
Nom
Prénom
Sexe (2)
Date de naissance
M F
M F
M F
M F
M F
M F
M F
(2) Entourez votre choix
Date :
A compléter et à déposer ou retourner impérativement au secrétariat
de la Communauté de commune du Sud Revermont
Maison Commune du Sud Revermont
10 Grande Rue BP7 - 39190 BEAUFORT
Signature des parents :
Ecole