Formulaire de candidature Application Form
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Centre hospitalier de St. Mary St. Mary’s Hospital Center Formulaire de candidature Application Form 3830, avenue Lacombe, Montréal (Québec) H3T 1M5 Service des bénévoles / Volunteer Services (514) 734-2643 Salutation M. / Mr. Mme / Mrs. Mlle / Ms. Nom de famille / Surname # Prénom / First Name Rue / Street Apt. Ville / City Province Téléphone (dom.) / Phone (Home) Téléphone (trav.) / Phone (Work) Téléphone (cell) / Phone (Cell) Courriel / E-Mail Code postal / Postal Code Date de naissance (facultatif) / Date of birth (optional) Personne à contacter en cas d’urgence / Emergency contact Relation Téléphone (dom.) / Phone (Home) Téléphone (trav.) / Phone (Work) Téléphone (cell) / Phone (Cell) Courriel / E-Mail Expérience de travail / Work experience Expérience de bénévolat / Volunteer experience Langues écrites / Languages written Langues parlées / Languages spoken Français / French Français / French Anglais / English Anglais / English Autre, spécifiez / Other, specify : Autre, spécifiez / Other, specify : Motivation / Reasons for Volunteering : Aider les patients / Helping patients Echanger / Interacting with the public Programme d’études / Academic requirement Apprendre / Learning Appui aux employées / Supporting the staff Intérêt / Interests : Accompagnement / Accompanying patients Loisirs / Recreational activities Visites d’amitié / Friendly visiting Travail administratif / Administrative work Travail clericale / Clerical work Activités de levée de fonds / Fund-raising activities Autres / Other : ___________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ Aptitudes particulières / Special skills (musique / music, arts, informatique / computers) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ DISPONIBILITÉ / AVAILABILITY Lundi / Monday Mardi / Tuesday Mercredi / Wednesday Jeudi / Thursday Vendredi / Friday Samedi / Saturday Dimanche / Sunday Matin / Morning Après-midi / Afternoon Soir / Evening Disponible pour activités ponctuels / Are you willing to do short-term assignments? Oui / Yes Non / No SUP.vol.03-07.10 S.V.P. nommez 2 personnes à titre de référence (autres que la famille) / Please give 2 references (other than family) : Nom / Name Relation Téléphone / Phone Nom / Name Téléphone / Phone Relation Avez-vous des problèmes ou des restrictions qui pourraient nuire à votre travail de bénévolat? Si oui, spécifiez : / Do you have any problems or restrictions which may affect your volunteer work? If yes, specify: Avez-vous déjà été déclaré coupable d’un crime ou d’une infraction en rapport avec le travail bénévole que vous aurez à effectuer? / Have you ever been convicted of any penal or criminal offense connected with your proposed volunteer work? Etes vous presentement aux études / Are you presently a student? Oui / Yes Non / No Déclaration du bénévole / Volunteer’s Declaration Je déclare et reconnais que toutes les tâches que j’exécuterai pour le service des ressources bénévoles seront effectuées sans rémunération. Je m’engage à me conformer aux règlements en viguer dans l’exécution de ces tâches. / I declare and understand that all tasks which I will perform for Volunteer Resources will be performed without remuneration. I promise to respect all regulations in effect in the performance of those tasks. Signature du candidat / of applicant Date NB : Une réponse est obligatoire dans les parties ombragées. NB : All shaded ares MUST be completed. Section réservée à l’administration / Section reserved for administration :