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Caisse Nationale de l'Assurance Maladie
des Travailleurs Salariés
Sécurité Sociale
Circulaire CNAMTS
MMES et MM
- les Médecins Conseils Régionaux
- le Médecin Conseil Chef de Service de la Réunion
- les Médecins Conseils Chefs de Service des Echelons Locaux
(pour attribution)
Date :
10/08/97
Origine :
ENSM
Réf. :
ENSM
n°
41/97
Plan de classement :
25202
Objet :
TIPS - TITRE II - PROTHESES TIBIALES CONTACT - LES MANCHONS
Pièces jointes :
0
0
Liens :
Date d'effet :
Dossier suivi par :
Téléphone :
@
Date de Réponse :
ENSM - Dr Laure PRESTAT
01.42.79.31.48
10/08/97
Origine :
ENSM
MMES et MM
- les Médecins Conseils Régionaux
- le Médecin Conseil Chef de Service de la Réunion
- les Médecins Conseils Chefs de Service des Echelons Locaux
(pour attribution)
N/Réf. : ENSM n° 41/97
Objet : TIPS - TITRE II - PROTHESES TIBIALES CONTACT - LES MANCHONS
L’arrêté du 30 avril 1997 paru au J.O. du 30 mai 1997 complète le Titre II chapitre 7 du
TIPS et inscrit différents types de manchons pour prothèses tibiales avec emboîture de
contact à l’exclusion des prothèses fémorales.
Jusqu’à ce jour, 2 types de manchons étaient pris en charge :
a) les manchons en caoutchouc cellulaire réalisés d’après moulage
b) les manchons en mousse de polyéthylène.
Le prix de ces manchons était inclus dans celui de la prothèse.
Ces manchons sont repris dans cet arrêté.
Désormais le TIPS est complété par des types de manchons différents :
2
− dans leur conception :
Certains manchons appelés manchons hauts remontent au-delà des condyles fémoraux,
et sont munis obligatoirement d’un dispositif d’accrochage distal, solidarisant le
manchon et l’emboîture.
Ce double principe assure une liaison mécanique entre le moignon et l’emboîture
nécessaire dans les indications reprises ci-après.
− dans les matériaux utilisés :
Outre le caoutchouc et la mousse de polyéthylène, le silicone peut être utilisé.
Ces manchons peuvent être réalisés sur moulage exemple 3S (Silicon Suction Soket) ou
préfabriqués et standardisés exemple Iceross ....
Quel que soit le type de manchon réalisé (caoutchouc - mousse ou silicone) ,
leur prise en charge se fait par le biais d’une référence TIPS spécifique au manchon, qui
est une variante à la prothèse de base.
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I - CONDITIONS TECHNIQUES
1.1 -Les prothèses de base :
Trois prothèses tibiales de base sont concernées par cet arrêté, elles sont désignées et
expliquées ci-dessous :
Prothèse tibiale contact exosquelettique
P
I
06
S
S
A
6
3
4
Prothèse tibiale contact exosquelettique en fibre de carbone
P
I
06
F
F
A
6
4
Prothèse tibiale contact endosquelettique
P
I
06
Z
S
A
6
3
5
1.2 - Les différents types de manchons :
Ils sont référencés en
variantes ( V )
à la prothèse du membre inférieur ( I )
V I
La référence de ces variantes se décompose comme suit :
V = variante
I = membre
inférieur
niveau tibial
matériau utilisé
J
= caoutchouc
ou
V
I
6
numéros d’ordre
601
= manchon court sans
accrochage distal sur
moulage
ou
N
= mousse de
polyéthylène
ou
602
= manchon haut
à accrochage distal sur
moulage
ou
X
= silicone
603
= manchon haut
à accrochage distal
préfabriqué, standardisé
1.3 - Manchons réalisés d’après moulage
VI 6 J 601
(x2)
manchon court en caoutchouc cellulaire
2 manchons sont attribués par prothèse
précédemment inscrit au T
VI 6 N 601
(x2)
manchon court en mousse de polyéthylène
2 manchons sont attribués par prothèse
précédemment inscrit au T
VI 6 X 601
(x1)
manchon court en silicone
1 seul manchon est attribué par prothèse
6
Exemple de fabrication de ce type de manchon : le manchon ROYER
Il s’agit d’un manchon en silicone assez épais avec recharge des zones d’appuis.
Le moulage est effectué par le fournisseur qui réalisera la prothèse, puis envoyé, une fois
rectifié à la Société Altermat à ANGERS qui détient l’exclusivité de réalisation du
manchon.
Ce manchon est un exemple, mais toute réalisation de manchon court en silicone sans
accrochage distal entre dans cette définition.
VI 6 J 602
(x2)
manchon haut remontant sur la cuisse en caoutchouc cellulaire
comportant un système d’accrochage à l’emboîture. 2 manchons sont
attribués par prothèse
La définition qui en est donnée correspond au type de manchon réalisé au Centre de
Valenton, mais tout type de manchon correspondant à cette description pourra être pris en
charge s’il est médicalement justifié.
VI 6 X 602
(x1)
manchon haut remontant sur la cuisse en silicone comportant un
système d’accrochage à l’emboîture. 1 seul manchon est attribué par
prothèse
Sous cette référence peuvent être pris en charge les manchons communément appelés 3S
(Silicon Suction Socket) réalisés sur moulage avec un accrochage distal éventuellement
réutilisable lors du changement d’emboîture.
Pour les manchons silicone réalisés d’après moulage (VI 6 X 601 - VI 6 X 602), la
réalisation de l’emboîture nécessite le moulage :
-du moignon, dont la prise en charge est assurée par la référence I 18 P 01
-du moignon coiffé du manchon (pour la réalisation de l’emboîture) dont le coût est
inclus dans le prix de l’emboîture
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1.4 -MANCHON REALISE SANS MOULAGE PREALABLE, PREFABRIQUE STANDARDISE (après prise de mesures du moignon)
VI 6 X 603
(x1)
manchon haut remontant sur la cuisse, en silicone, préfabriqué,
standardisé, comportant un système d’accrochage distal à
l’emboîture. 1 seul manchon est attribué par prothèse
Sous cette référence entrent les manchons :
- Iceross distribué pour la France par les Etablissements PROTEOR
- Alp’s distribué par la Société Janton
- Silicon Liner distribué par la Société Otto-Boch
(cette liste n’étant pas exhaustive)
II - LES REPARATIONS
2.1 - Les changements d’emboîture
Un changement d’emboîture contact sur prothèse tibiale peut être référencé de différentes
façons, selon qu’il sagit :
• d’une emboîture contact en résine, sur prothèse
endosquelettique destinée à recevoir un manchon court
RI 06 Z S 601
• d’une emboîture de contact en résine, sur prothèse
exosquelettique destinée à recevoir un manchon court
RI 06 S S 601
• d’une emboîture de contact résine recevant un manchon
silicone haut à accrochage distal mécanisme de liaison
inclus
Ces références correspondent au changement d’emboîture seul.
RI 06 X X 011
8
2.2 - Les changements de manchons
Ils sont référencés séparément et s’ajoutent au changement d’emboîture si besoin :
RI 06 XJ 001
Î manchon court ne dépassant pas les condyles fémoraux en
caoutchouc sur moulage
RI 06 XN 001
Î manchon court en mousse de polyéthylène sur moulage
RI 06 XX 001
(type Royer)
manchon court en silicone sans accrochage distal sur moulage
RI 06 XJ 002
(type Valenton)
Î manchon haut à accrochage distal en caoutchouc
sur moulage
RI 06 XX 002
(type 3S)
Î manchon haut à accrochage distal en silicone sur
moulage
RI 06 XX 003
(type Iceross)
manchon haut en silicone
Î
préfabriqué et standardisé
à
accrochage
distal,
2.3 - Le dispositif de liaison (ou d’accrochage distal)
Il est référencé
RI 06 XX 010
Certains manchons référencés RI 06 XX 002 - RI 06 XX 003 comportent un dispositif de
liaison qui peut, dans la plupart des cas, être réutilisé lors du changement d’emboîture.
Il comporte une partie intégrée au manchon, l’autre partie étant fixée dans l’emboîture.
Il est inclus dans le changement d’emboîture spécifique aux manchons hauts en silicone
(RI 06 XX 011).
En conséquence, lorsque ce dispositif de liaison peut être récupéré sur la précédente
emboîture, la référence RI 06 XX 010 doit être déduite.
9
Cette référence :
Î peut s’utiliser de façon isolée, lorsque le dispositif est à remplacer :
il peut être nécessaire de le renouveler après un certain temps d’usage, variable selon
l’utilisation qui en est faite (amputé dont l’activité sollicite fréquemment,
et/ou intensément ce dispositif).
Î ne peut pas être utilisée :
lors d’un changement d’emboîture (le dispositif étant inclus dans le prix de l’emboîture),
d'un changement du manchon seul ou d'un changement emboîture + manchon.
III - CONDITIONS MEDICALES DE PRISE EN CHARGE
La parution de l’arrêté inscrivant au TIPS les manchons pose au praticien conseil et aux
partenaires de l’appareillage un problème de maîtrise médicalisée des dépenses.
Ces nouveaux types de manchons ont pour finalité d’accroître les possibilités
d’appareillage contact, et les performances des amputés appareillés avec un résultat
médiocre ; mais ils ne doivent pas se substituer systématiquement aux manchons
existants.
La prescription d’un manchon, son choix, doit être précédé d’une sélection en fonction :
− du type de malade,
− des caractéristiques du moignon.
Le praticien conseil doit avoir connaissance de ces éléments pour en apprécier les
indications et les contre-indications. Il doit autant que faire se peut, s’assurer du résultat
obtenu.
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3.1 -Le malade
Tous les moignons ne justifient pas la prescription des nouveaux manchons (manchons
hauts, manchons en silicone), car leur usage créé des contraintes :
⇒ leur mise en place nécessite une certaine dextérité et un positionnement correct sur le
moignon ;
⇒ ils imposent, encore plus, une hygiène locale stricte et une manipulation rigoureuse.
Il n’y a pas de contre-indication absolue liée au malade mais des indications limites à
discuter, à évaluer :
ni l’âge, ni l’ancienneté de l’amputation, ni la pathologie responsable ne constituent
une contre-indication,
mais la mal-voyance, l’isolement des personnes, leur sénilité et surtout leur capacité à
respecter une hygiène locale rigoureuse et soigneuse sont des facteurs de risque
d’inefficacité voire de complications locales.
3.2 - Le moignon
C’est le critère d’attribution le plus important.
Il existe une nécessité, des indications, des contre indications.
Une nécessité :
en règle générale le moignon doit être stabilisé, c’est-à-dire
qu’il a terminé son involution. La vigilance du médecin conseil
doit
être constante sur ce point.
Il faut savoir que, même pour des moignons d’amputation ancienne, l’usage de ce type de
manchon à effet élasto-compressif entraîne un amaigrissement mais l’élasticité du
matériau permet une adaptation à des variations modérées.
Ce moignon stabilisé doit être tonique, bien étoffé.
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Indications
MANCHONS HAUTS
Contre indications
12
¾ les échecs ou les résultats peu
satisfaisants avec les manchons
courts habituels
¾ 3 indications idéales :
• les moignons courts
• les bourrelets du creux poplité
• les bursites
¾ + 1 indication relative :
• l’activité sportive
) liées à la forme du moignon :
• moignon anfractueux
• moignon tronconique
• moignon hypotonique, flasque,
amyotrophique
• moignon trop long ne laissant pas une
place suffisante pour le dispositif de liaison
Ce type de manchon ne peut avoir pour
indication et résultat un remodelage du
moignon.
) liées à une cause locale :
⇒ les douleurs à la pression, à l’étirement, à
toute forme de distorsion des plans cutanés,
à la distraction.
C’est pourquoi le fournisseur à la demande
du prescripteur doit procéder à des tests :
−
−
−
de distraction (50 % de refus)
de pression
de recherche de points d’appuis
douloureux
− de palpation
⇒ l’hypersudation peut être gênante.
Elle est une cause d’abandon mais ne
contre
indique pas l’essai.
⇒ il existe des cas d’intolérance ou d’allergie
au matériau nécessitant l’abandon du
manchon.
⇒ la partie terminale, dure, des manchons
Iceross peut entraîner l’abandon.
) Ces moignons pathologiques doivent inciter à
une grande prudence et à des essais critiques.
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3.3 - Le manchon
La prescription de ces nouveaux manchons doit être réservée au résultat médiocre ou
insuffisant de l’utilisation des manchons courts traditionnels.
Manchon court ou manchon haut ?
manchon court :
Il a pour but d’assurer la protection du moignon. Il est une interface entre celui-ci et
l’emboîture dure. Il ne peut corriger ou atténuer les imperfections du moignon.
Le choix du matériau (silicone ou caoutchouc ou mousse de polyéthylène) doit être laissé
à l’appréciation du prescripteur car pour un coût identique, le manchon en silicone
(attribution d’un seul manchon) a des indications bénéfiques dans certains cas ; par
exemple : les moignons greffés ou avec cicatrices distales ayant tendance à la désunion.
manchon haut à accrochage distal :
En plus de la protection du moignon sus-décrite, il assure une liaison mécanique entre le
membre restant et l’emboîture.
Il est donc indiqué chaque fois que se pose un problème non résolu d’accrochage et de
maintien de la prothèse responsable d’un défaut de stabilité et de contrôle de celle-ci.
Manchon préfabriqué, standardisé ou sur moulage ?
Les manchons réalisés d’après moulage permettent de moduler leur épaisseur et de
protéger les zones d’appui ; c’est le cas des moignons courts, coniques avec masses
postérieures molles importantes
Ils seraient plus résistants mais peut être plus poreux ce qui diminuerait leur longévité.
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3.4 - Autres questions à envisager
Il n’existe pas de délai de garantie spécifique pour chaque manchon. Pour les manchons
standards, la garantie n’est pas précisée. Pour les manchons réalisés sur moulage, la
garantie s’applique pendant un délai de trois ans, mais seulement s’il y a malfaçon.
Une attribution par an doit être une moyenne qui devra faire l’objet d’une
évaluation.
Le coût élevé des réparations pose le problème : réparation ou nouvelle prothèse ?
Dans le cas d’un changement d’emboîture + un changement de manchon haut à
accrochage distal en silicone, le coût est quasi équivalent au prix d’une prothèse neuve.
C’est donc le critère de l’ancienneté de la prothèse qui dictera le travail à entreprendre.
Le renouvellement de ce type de manchon ne peut intervenir que lorsqu’il est hors
d’usage et ne doit pas être systématique en cas de changement d’emboîture.
IV - CONCLUSION
La vigilance du médecin conseil doit s’exercer :
⇒ sur la prescription des manchons hauts surtout,
⇒ sur leur renouvellement,
⇒ sur leur tolérance,
⇒ sur le résultat obtenu à moyen terme,
⇒ sur les réparations (le Cahier des Charges prévoit que lorsque le coût de la réparation
représente plus de 80 % du prix d'une prothèse neuve, l'attribution d'une prothèse neuve
doit être discutée).
De même, l'introduction de ces nouveaux matériaux pose un problème de matériovigilance, vous voudrez bien informer l'échelon national des incidents éventuels liés à
leur utilisation.
Le Médecin Conseil National Adjoint
Dr Alain ROUSSEAU
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Annexe 1
EXEMPLE DE DEVIS D’ATTRIBUTION DE PROTHESE
Prothèse tibiale endosquelettique emboîture contact pied articulé
Moulage
Manchon silicone préfabriqué standardisé (type Iceross)
PI 06 Z S A 63
+ I 18 P 01
+ VI 6 X 603
PROTHESE de BASE = PI 06 Z S A 63
P
I
06
Z
S
A
P
01
6
3
MOULAGE = I 18 P 01
I
18
MANCHONS = VI 6 X 603
V
I
6
X
= silicone
603
= manchon haut à accrochage distal
préfabriqué,
standardisé
Outre les 3 références spécifiques lors de l’attribution d’une prothèse tibiale contact, on peut admettre
d’autres suppléments :
- sous forme de variante (VI) : VI 6 F 0 01 - supplément pour confection de l’emboîture en fibre de
carbone, etc...
ou
- sous forme d’adjonctions (AI) : AI 4 C 0 03 - bracelet de suspension (sur manchon court seulement)
AI 6 Z 0 01 - dispositif d’alignement, etc...
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Annexe 2
POSSIBILITES D’ATTRIBUTION DE PROTHESES TIBIALES
AVEC LEURS MANCHONS
PROTHESES DE
BASE
PI 06 S S A 63
ou
PI 06 F F A 64
ou
PI 06 Z S A 63
MANCHONS ADAPTABLES
SUR PROTHESE
VI 6 J 601
ou
VI 6 N 601
ou
VI 6 X 601
ou
VI 6 J 602
ou
VI 6 X 602
ou
VI 6 X 603
x 2
x 2
x 1
x 2
x 1
x 1
A ces références peuvent s’ajouter certaines variantes ou adjonctions :
Exemples :
MOULAGE
VI 6 F 001 - emboîture réalisée en fibre de carbone,
VI 8 Z 720 - pied rigide sach à embrase réglable
AI 6 Z 001 - dispositif d'alignement, etc...
I 18 P 01 x 1
dans tous les
cas
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Annexe 3
POSSIBILITES DE DEVIS DE REPARATION
(changement d’emboîture + manchon)
CHANGEMENTS
D’EMBOITURES
ENVISAGEES
RI 06 ZS 601
ou
RI 06 SS 601
RI 06 XX 011
TYPES DE MANCHONS ADAPTABLES
RI 06 XJ 001 - court caoutchouc x 2
ou
RI 06 XN 001 - court mousse x 2
ou
RI 06 XX 001 - court silicone x 1
ou
RI 06 XJ 002 (**) - haut caoutchouc x 2
MOULAGE
I 18 P 01
dans tous les cas
RI 06 XX 002 - haut silicone sur moulage
x1
ou
RI 06 XX 003 - haut silicone préfabriqué x
1
(**) Bien que l’arrêté ne donne pas de référence spécifique pour le manchon haut en
caoutchouc, on peut admettre qu’il soit adapté sur les références RI 06 ZS 601 ou RI 06 SS
601
AI 6 Z 0 01 - dispositif d’alignement
A ces références peuvent s’ajouter d’autres réparations sur la
prothèse :
Exemple : changement de pied, etc...
A noter : pour les changements d’emboîture à manchon haut et accrochage distal (RI 06 XX
011) : la désignation qu’en donne l'arrêté ne permet aucun forfait d'adaptation
supplémentaire FI 06 XX 001ou FI 06 XX 002.