bulletin d`adhésion entreprise - alsace-moselle

CARCEPT-Prévoyance
BULLETIN D’ADHÉSION ENTREPRISE - ALSACE-MOSELLE
Frais de santé - Transport Routier de Voyageurs
ENTREPRISE
RAISON SOCIALE :
N° SIREN/SIRET :
CODE NAF :
CODE IDCC :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
TELEPHONE :
EMAIL :
@
MODALITES D’ADHESION (précisez le choix de l’entreprise)
Je soussigné(e)
Mme
M.
NOM :
PRENOM :
(représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée
agissant en qualité de :
déclare que mon entreprise adhère à la convention d’assurance collective santé du Transport routier de voyageurs. Sont affiliés à cette convention salariés relevant de la catégorie de personnel suivante :
(1)
(2)
Ensemble du personnel
Cadres(1)
Non cadres(2)
Cadres : personnel relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la Convention Collective Nationale de retraite et de prévoyance des cadres
Non cadres : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la Convention Collective Nationale de retraite et de prévoyance des cadres
L’entreprise adhère au :
Régime de base
ou
Régime de base
et
Régime amélioré 1 ou
Régime amélioré 2 ou
Régime amélioré 3
Chaque salarié peut individuellement compléter la garantie du régime choisi en s’affiliant à l’un des régimes optionnels selon le(s) régime(s) souscrit(s) par
l’entreprise. Il peut également étendre la garantie aux membres de sa famille. Le paiement des cotisations liées à l’extension des garanties du régime de base
à ses ayants droit si celui-ci est souscrit seul et le paiement des cotisations liées aux options, le cas échéant, seront alors effectués chaque mois, par prélèvement
automatique sur le compte bancaire du salarié.
L’adhésion prend effet au plus tôt le 1er jour du mois suivant la réception du présent bulletin d’adhésion.
Date d’effet de l’adhésion salariés cadres :
0 1
Date d’effet de l’adhésion salariés non cadres :
0 1
J’ai pris connaissance de la convention d’assurance santé du transport routier de voyageurs.
TYPEDOC : EANP
Pièces à fournir : • Extrait de Kbis de moins de 3 mois.
• Justificatifs du représentant légal de l’enterprise
• Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise, le mandat reçu de ce dernier lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise
ainsi que le justificatif d’identité du signataire du bulletin d’adhésion.
RESERVE A CARCEPT-Prévoyance
Fait à le
Réseau :
KLESIA
Cachet de l’entreprise et signature de son représentant
Nom du conseiller :
LFAC
N° d’adhérent CARCEPT :
TRV.002/16.3
Code du conseiller :
Code/nom apporteur :
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à CARCEPT-Prévoyance en sa qualité de
responsable du traitement. Les données sont collectées pour des besoins de gestion administrative de dossier, de prospection commerciale et pourront également être utilisées à des fins statistiques et de lutte contre la fraude. Aucune des
données à caractère personnel vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires commerciaux.
Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires de KLESIA et ses partenaires, veuillez cocher cette case .
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de : KLESIA - Service INFO
CNIL - rue Denise Buisson, 93554 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
TSVP
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CARCEPT-Prévoyance, institution de prévoyance du transport régie par les dispositions du livre IX du Code de la Sécurité sociale - 4 rue Georges Picquart - 75017 PARIS
TARIFS MENSUELS EN VIGUEUR À LA DATE D’EFFET DE L’ADHÉSION AU CONTRAT
(exprimés en % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale )
RÉGIME DE BASE
RÉGIME
AMÉLIORÉ 1
RÉGIME
AMÉLIORÉ 2
RÉGIME
AMÉLIORÉ 3
Salarié
0,60 %
+ 0,40 %
+ 0,70 %
+ 0,99 %
Conjoint
0,66 %
+ 0,44 %
+ 0,77 %
+ 1,09 %
0,39 %
+ 0,21 %
+ 0,29 %
+ 0,44 %
+ 0,40 %
-
-
-
+ 0,44 %
-
-
-
+ 0,21 %
-
-
-
Option 2 Salarié
+ 0,70 %
-
-
-
Conjoint
+ 0,77 %
-
-
-
+ 0,29 %
-
-
-
Option 3 Salarié
+ 1,20 %
+ 0,80 %
+ 0,40 %
-
Conjoint
+ 1,32 %
+ 0,88 %
+ 0,44 %
-
+ 0,49 %
+ 0,32 %
+ 0,21 %
-
Option 4 Salarié
+ 1,60 %
+ 1,20 %
+ 0,80 %
+ 0,40 %
Conjoint
+ 1,76 %
+ 1,32 %
+ 0,88 %
+ 0,44 %
+ 0,70 %
+ 0,53 %
+ 0,42 %
+ 0,21 %
Adulte
Enfant à charge (1)
Option 1Salarié
Conjoint
1
Enfant à charge
(1)
Enfant à charge (1)
Enfant à charge (1)
Enfant à charge (1)
Gratuité à compter du 3e enfant.
CARCEPT-Prévoyance, institution de prévoyance du transport régie par les dispositions
du livre IX du Code de la Sécurité sociale - 4 rue Georges Picquart - 75017 Paris