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Demande de badge pour l`accès gratuit à la déchèterie du Moulin d
Demande de badge pour l’accès gratuit à la déchèterie du Moulin d’Ecalles particuliers C.C.M.E - 252, route de Rouen 76750 BUCHY Tél : 02 35 34 73 74 - Fax : 02 32 80 37 12 Site : www.ccme.fr - Mail : [email protected] Déchèterie ZA Cateliers 76750 Buchy Tél : 02 35 23 18 83 Demandeur Nom, Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune Téléphone fixe .................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone mobile .................................................................................... Nombre de personnes au foyer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Véhicules autorisés Type / modèle Véhicule 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d’un PTAC inférieur à 3,5 T Véhicule 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adoption du règlement intérieur de la déchèterie Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de la déchèterie du Moulin d’Ecalles et en accepte les conditions. Fait à Buchy le . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du demandeur : Nous vous remercions de vous présenter à la déchèterie et de vous munir : d’une pièce d’identité, d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois et de l’ancienne carte déchèterie. Partie réservée à la collectivité Vérifications : ✃ domiciliation dans l’une des communes de la C.C.M.E il s’agit bien d’un particulier et non d’une entreprise véhicule(s) de PTAC inférieur à 3,5 tonnes Pièces : copie pièce d’identité justificatif de domicile reprise de l’ancienne carte Suite : dossier à transmettre à la C.C.M.E enregistrement badge délivré 7 N6_8p_moulin_d_ecalles.indd 7 18/06/13 17:34
