Discussion et validation du référentiel Mésothéliome pleural

Mésothéliome Pleural
Malin
Coordonnateur IR et Bourgogne : Pascal Foucher
Alsace : Didier Debieuvre
Champagne Ardennes : Alain Prevost
Franche Comté : Pascale Jacoulet
Lorraine : Assaad Nakad
MPM : principales modifications
•
•
•
•
•
Place du TEP scanner
Etude MAPS
Critères RECIST modifiés
Déclaration Obligatoire
Réseau Mésoclin
• Diverses corrections de forme, sémantiques,
grammaticales ou orthographiques, numéros de
téléphone, adresses …
MPM : Généralités
1
CA
• Proposition Ajout
• Histoire naturelle : douleur thoracique latéralisée faisant
découvrir une pleurésie, souvent récidivante. Il se constitue un
épaississement pleural circonférentiel progressif infiltrant et
comprimant les structures anatomiques voisines, envahissant
les trajets de ponctions, drainages, cicatrices. L’évolution
apparaît essentiellement loco-régionale, les métastases sont
cependant fréquentes dans les séries autopsiques. La médiane
de survie est de 8 à 10 mois après le diagnostic.
MPM : Généralités
2
Bo
Proposition
Ajout
1 CA
Déclaration Obligatoire à
l'ARS
MPM : Généralités
3
Bo
• Proposition Précision (cohérence)
FC
• Il n'y a pas actuellement d'argument de bénéfice médical au
pour pratiquer un dépistage systématique du MPM chez les
patients exposés à l'amiante, que ce soit radiologiquement ou
par le biais de bio-marqueurs (soluble mesothelin related
peptides, osteopontine...). L'HAS a toutefois proposé en 2010
des recommandations de suivi post professionnel "amiante"
dont les principaux éléments sont repris plus loin dans ce
référentiel.
MPM : Diagnostic /Bilan
4
CA
• Proposition Précision
• Les signes cliniques les plus fréquents sont :
– la dyspnée
– la douleur thoracique latéralisée
MPM : Diagnostic /Bilan
5
FC
• Proposition Remplacement
• Le PET scan n'est pas actuellement utile pour le diagnostic de
mésothéliome (grade 1C).
• L’intérêt de la TEP au 18-FDG dans le diagnostic positif ou la
caractérisation de lésions pleurales n’est pas démontré.
MPM : Diagnostic /Bilan
6
Bo
• Discussion Modification éventuelle
• Une fibroscopie bronchique doit être réalisée pour
rechercher une pathologie associée (avis d'experts).
MPM : Anapath.
7
FC
• Proposition Suppression
Premier examen anatomo-pathologique à être réalisé car un
épanchement pleural est souvent la première manifestation
clinique. En cas de suspicion de mésothéliome, le nombre de
ponction doit être limité au maximum afin de limiter les risques
d'ensemencement sur les trajets. Elles doivent être repérées
(marqueur) et si possible être pratiquées dans le cinquième
espace intercostal en axillaire.
« Pas d’intérêt car on ne va pas irradier les trajets de ponctions
pleurales »
MPM : Thoracoscopie
8
FC
• Proposition Ajout
• Il est recommandé de recueillir au minimum 6 prélèvements
centimétriques de la plèvre pariétale. Si la plèvre montre
un épaississement diffus, une biopsie profonde des plèvres
pariétale et viscérale est indiquée.
MPM : Biopsies pleurales
9
Al
• Proposition Ajout
CA
• Une biopsie pleurale transpariétale sous scanner peut être une
alternative, éventuellement précédée d’un TEP-scanner pour la
guider.
MPM : Classification Anapath.
10
CA
• Proposition Ajout
• La morphologie des mésothéliomes malins est variable : 50 % de
forme épithéliale, 34 % de forme biphasique (mixte) et 16 % de
forme fusiforme (sarcomatoïde).
•
Hillerdal G. Malignant mesothelioma 1982: review of 4710 published cases. Br J
Dis Chest. 1983 Oct;77(4):321–43.
MPM : Marqueurs IHC
11
• Proposition Ajout
FC
• Il est recommandé d'utiliser le panel suivant :
– marqueurs positifs pour le diagnostic de mésothéliome :
• Calrétinine > marquage nucléaire et cytoplasmique
• Antigène 1 de la tumeur de Wilms (WT1) > marquage
nucléaire et cytoplasmique
• Antigène membranaire anti-épithélial (EMA)
• Cytokératine 5/6 (CK 5/6). AntiD2-40 et antimésothéline ne sont pas encore validés.
MPM : TNM
12
Al
• Proposition Précisions
Bo
• M - Extension métastatique
– M0 : Pas de lésion à distance
– M1 : Lésion à distance.
– M1a et M1b ?
MPM : Bilan Pré Thérapeut.
13
CA
• Proposition Ajout
• La TDM est l’examen essentiel. L’IRM serait supérieure à la TDM
dans l’évaluation de l’atteinte du fascia endothoracique et de la
paroi (1,2), l’envahissement péricardique ou myocardique.
•
•
1: Heelan RT, Rusch VW, Begg CB, Panicek DM, Caravelli JF, Eisen C. Staging of
malignant pleural mesothelioma: comparison of CT and MR imaging. AJR Am J
Roentgenol. 1999 Apr;172(4):1039–47.
2: Knuuttila A, Halme M, Kivisaari L, Kivisaari A, Salo J, Mattson K. The clinical
importance of magnetic resonance imaging versus computed tomography in
malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer Amst Neth. 1998 Dec;22(3):215–25.
MPM : Bilan Pré Thérapeut.
14
FC
• Proposition Ajout
• La TEP au 18F-FDG aurait un intérêt dans le cadre du staging
initial pour l’éligibilité à la chirurgie (d’emblée ou après
chimiothérapie). Elle permet, dans cette éventualité, de mieux
évaluer le pronostic du patient (lien plusieurs fois démontré
entre plusieurs paramètres lésionnels en TEP et survie globale).
•
•
•
•
•
•
•
Ozmen O1, Koyuncu A, Koksal D, Tatci E, Alagoz E, Demirag F, Gokcek A, Arslan N. The potential value of volume-based quantitative
PET parameters and increased bone marrow uptake for the prediction of survival in patients with malignant pleural mesothelioma.
Nucl Med Commun. 2015.
Wilcox BE1, Subramaniam RM, Peller PJ, Aughenbaugh GL, Nichols Iii FC, Aubry MC, Jett JR. Utility of integrated computed
tomography-positron emission tomography for selection of operable malignant pleural mesothelioma. Clin Lung Cancer. 2009 ;
10(4):244-8.
Sørensen JB1, Ravn J, Loft A, Brenøe J, Berthelsen AK; Nordic Mesothelioma Group. Preoperative staging of mesothelioma by 18Ffluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography fused imaging and mediastinoscopy compared to
pathological findings after extrapleural pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Nov;34(5):1090-6.
Klabatsa A1, Chicklore S, Barrington SF, Goh V, Lang-Lazdunski L, Cook GJ. The association of 18F-FDG PET/CT parameters with
survival in malignant pleural mesothelioma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014 Feb; 41(2):276-82.
Bille A1, Chicklore S, Okiror L, Cook GJ, Spicer J, Landau D, Lang-Lazdunski L. Patterns of disease progression on 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography- computed tomography in patients with malignant pleural mesothelioma
undergoing multimodality therapy with pleurectomy/decortication. Nucl Med Commun. 2013 ; 34(11):1075-83.
Terada T1, Tabata C, Tabata R, Okuwa H, Kanemura S, Shibata E, Nakano T. Clinical utility of 18-fluorodeoxyglucose positron
emission tomography/computed tomography in malignant pleural mesothelioma. Exp Ther Med. 2012 Aug; 4(2):197-200.
Abakay A1, Komek H, Abakay O, Palanci Y, Ekici F, Tekbas G, Tanrikulu AC. Relationship between 18 FDG PET-CT findings and the
survival of 177 patients with malignant pleural mesothelioma. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013; 17(9):1233-41.
MPM : Bilan Pré Thérapeut.
15
FC
• Proposition Ajout
• La TEP au 18F-FDG pourrait également présenter un intérêt dans
la planification du traitement par radiothérapie (lorsqu’elle est
réalisée en complément d’une chirurgie radicale) par la mise en
évidence des sites métaboliquement actifs et non évidents au
scanner, un meilleur ciblage du volume à irradier permettant
d’augmenter localement la dose à la lésion en limitant
l’irradiation périphérique.
•
•
•
Fodor A1, Fiorino C, Dell'Oca I, Broggi S, Pasetti M, Cattaneo GM, Gianolli L, Calandrino R, Di
Muzio NG. PET-guided dose escalation tomotherapy in malignant pleural mesothelioma.
Strahlenther Onkol. 2011; 187(11):736-43.
Maggio A1, Cutaia C2, Di Dia A2, Bresciani S2, Miranti A2, Poli M2, Mastro ED3, Garibaldi E3,
Gabriele P3, Stasi M2. Tomotherapy PET-guided dose escalation : A dosimetric feasibility study
for patients with malignant pleural mesothelioma. Strahlenther Onkol. 2015 Oct 9.
Pehlivan B1, Topkan E, Onal C, Nursal GN, Yuksel O, Dolek Y, Yavuz MN, Yavuz AA. Comparison
of CT and integrated PET-CT based radiation therapy planning in patients with malignant
pleuralmesothelioma. Radiat Oncol. 2009; 16; 4:35.
MPM : Bilan Pré Thérapeut.
16
CA
• Proposition Ajout
• La caractérisation de l’atteinte ganglionnaire est essentielle dans
la perspective de la chirurgie (échographie trans-oesophagienne,
écho transbronchique, médiastinoscopie) car celle-ci fait
habituellement récuser la résection (1,2,3).
•
•
•
1 : Sugarbaker DJ, Strauss GM, Lynch TJ, Richards W, Mentzer SJ, Lee TH, et al. Node status has
prognostic significance in the multimodality therapy of diffuse, malignant mesothelioma. J Clin
Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 1993 Jun;11(6):1172–8.
2: Sugarbaker DJ, Flores RM, Jaklitsch MT, Richards WG, Strauss GM, Corson JM, et al.
Resection margins, extrapleural nodal status, and cell type determine postoperative long-term
survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma: results in 183 patients. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Jan;117(1):54–63; discussion 63–65.
3: Rusch VW, Venkatraman ES. Important prognostic factors in patients with malignant pleural
mesothelioma, managed surgically. Ann Thorac Surg. 1999 Nov;68(5):1799–80
MPM : Traitement
17
CA
• Proposition
Remplacement
• Libre de droits ?
• Discordant avec
texte
MPM : Traitement
17
CA
• Schéma origine
MPM : Traitement
17
CA
• Proposition
Remplacement
• Libre de droits ?
• Discordant avec
texte
MPM : Pleurectomie
décortication
18
CA
• Proposition Ajout
• L’effet de la pleurectomie-décortication sur la survie est
d’appréciation difficile : la médiane de survie varie de 14 à 30
mois et la survie à 2 ans est de 11 à 50 %, traduisant
l’hétérogénéité des séries.
• Elle est réalisable pour les stades IMIG IA (T1aN0) et IB (T1bN0)
avec envahissement limité de la plèvre viscérale.
• La pleurectomie-décortication élargie comporte une résection
diaphragmatique et/ou péricardique (stades précoces T1 ou T2
N0).
MPM : Pleurectomie
décortication
19
Bo
• Proposition Suppression / Ajout
• Peu d'études démontrent son intérêt. (une étude en cours :
National Cancer Research Institut, VATS versus pleurodèse
chimique).
• L'essai de phase III MesoVATS a comparé pleurectomie partielle
par vidéo-thoracoscopie et pleurodèse au talc. Il n'y a pas
d'augmentation de la survie globale avec la pleurectomie
partielle mais amélioration de la qualité de vie jusqu'à un an. Les
auteurs concluent que la pleurodèse au talc est moins onéreuse,
a moins d'effets secondaires et permet de diminuer la durée
d'hospitalisation.
•
Efficacy and cost of video-assisted thoracoscopic partial pleurectomy versus talc pleurodesis in
patients with malignant pleural mesothelioma (MesoVATS): an open-label, randomised,
controlled trial. Rintoul RC, Ritchie AJ, Edwards JG, Waller DA, Coonar AS, Bennett M, Lovato E,
Hughes V, Fox-Rushby JA, Sharples LD; MesoVATS Collaborators .Lancet. 2014 Sep
20;384(9948):1118-27.
MPM : Chirurgie radicale
20
CA
• Proposition Précision
• Elle concerne les stades I et II (T2N0), chez les patients jeunes
aptes à tolérer une pneumonectomie.
MPM : Irradiation trajets
21
CA
FC
• Proposition Ajout / Suppression
• Boutin et al (1995) ont proposé une irradiation de 7 Gy/j pendant
3 jours consécutifs dans les 4 à 6 semaines après le geste pour
prévenir l'ensemencement sur le trajet des thoracocentèses
(ponctions, drainages, cicatrices). Cette attitude est toutefois
contestée par d'autres auteurs (O'Rourke et al., 2007, Chapman et
al., 2006).
• Les recommandations européennes ne tranchent pas sur l’utilité
de la radiothérapie prophylactique.
•
Scherpereel A, Astoul P, Baas P, Berghmans T, Clayson H, de Vuyst P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and
the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. 2010
Mar;35(3):479–95.
• L'irradiation des trajets doit peut être discutée pour diminuer
l'incidence des nodules de perméation (avis d'experts).
MPM : Radiothérapie
22
CA
• Proposition Ajout
• L’irradiation adjuvante pourrait réduire significativement le
risque de rechute loco-régionale après PPE.
•
Rusch VW, Venkatraman ES. Important prognostic factors in patients with
malignant pleural mesothelioma, managed surgically. Ann Thorac Surg. 1999
Nov;68(5):1799–804.
MPM : Chimio 1e ligne
Bevacizumab dans «thérapies ciblées»
23
CA
• Proposition Ajout
• Les schémas associant le cisplatine à un antimétabolite :
gemcitabine (1,2), raltitrexed (3) peuvent être considérés comme
des alternatives acceptables (sous entendu : à cisplatine
pemetrexed en première ligne).
•
•
•
1 : Nowak AK, Byrne MJ, Williamson R, Ryan G, Segal A, Fielding D, et al. A multicentre phase II study of
cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma. Br J Cancer. 2002 Aug 27;87(5):491–6. 76.
2: Hughes A, Calvert P, Azzabi A, Plummer R, Johnson R, Rusthoven J, et al. Phase I clinical and
pharmacokinetic study of pemetrexed and carboplatin in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin
Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2002 Aug 15;20(16):3533–44.
3: Van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, Van Klaveren RJ, Van Marck EA, Vincent M, et al. Randomized
phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an
intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and
the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):6881–9.
MPM : Chimio 1e ligne
Bevacizumab dans «thérapies ciblées»
24
Bo
• Proposition Ajout (référentiel RAA)
CA
• Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire :
• Une monothérapie par pemetrexed peut être proposée chez les
patients âgés ou fragilisés
• La vinorelbine ou la gemcitabine en monothérapie constituent
également une alternative à la polychimiothérapie, notamment
chez les patients âgés, en mauvais état général ou en cas
d'insuffisance rénale contre-indiquant l'emploi du pemetrexed
MPM : Chimio 2e ligne
25
Al
• Proposition Ajout / Précision
Bo
• Les patients qui ont été améliorés (symptômes, réponse au
traitement) avec une première ligne de chimiothérapie peuvent
être traités par la même chimiothérapie en deuxième ligne
(recommandation, grade 2C) en cas de rechute au-delà de 3 mois.
• Avec sel de platine ?
MPM : Thérapies ciblées
26
• Proposition Ajout
• L'étude de phase III IFCT-GFPC 0701 MAPS a montré un bénéfice
significatif de l'association du Bévacizumab au doublet CisplatinePemetrexed vs Cisplatine-Pemetrexed seuls en première ligne de
chimiothérapie des mésothéliomes pleuraux malins, PS0 à 2, non
chirurgicaux.
• Le bevacizumab était utilisé à la dose de 15mg/kg toutes les 3
semaines et poursuivi en maintenance seul jusqu'à intolérance ou
progression (pas de maintenance par pemetrexed dans le bras
contrôle).
• Le triplet montre un bénéfice en survie sans progression (HR=0.61,
9.59 vs 7.48 mois, p < 0.0001) et en survie globale (HR=0.76, 18.82
vs 16.07 mois, p=0.0127) sans toxicité majeure ou inattendue.
MPM : Thérapies ciblées
27
Al
• Proposition Ajout (MAPS)
• Cette association constitue une option
possible à valider en RCP
• Zalcman G. et al. Bevacizumab 15mg/kg plus cisplatin-pemetrexed
(CP) triplet versus CP doublet in Malignant Pleural Mesothelioma
(MPM): Results of the IFCT-GFPC-0701 MAPS randomized phase 3
trial.J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 7500) + Lancet 2016
MPM : Traitements
intra pleuraux
28
CA
• Proposition Ajout
• La chimiothérapie intra pleurale, ± hyperthermie, ne peut être
proposée en dehors d'essais cliniques.
•
L’hyperthermie potentialise la cytotoxicité et la pénétration
tissulaire. Les études réalisées (1,2,3,4,5) ont porté sur un trop petit
nombre de patients pour pouvoir évaluer formellement le bénéfice
potentiel de cette technique (médiane de survie 11 à 15 mois). La
toxicité n’est pas négligeable.
MPM : Evaluation par imagerie
TDM
29
FC
• Proposition Précisions
• Les critères RECIST modifiés ont été créés pour pallier aux difficultés
d’application et de reproductibilité des critères antérieurement
utilisés. Les critères RECIST 1.1 n’ont pas considéré la forme de la
tumeur et l’épaississement pleural circonférentiel (l’ensemble
pouvant amener à des mesures inexactes).
• L’évaluation de la réponse tumorale à la chimiothérapie est basée
sur la mesure uni dimensionnelle de l’épaississement tumoral
perpendiculaire à la paroi thoracique ou au médiastin en 2 sites à 3
niveaux différents sur le scanner (repérable par le niveau de
division bronchique).
•
Tsao AS, Garland L, Redman M,Kernstine K, Gandara D, Marom EM. A practical guide
of the Southwest Oncology Group to measure malignant pleural mesothelioma tumors
by RECIST and modified RECIST criteria. J Thorac Oncol 2011 ; 6(3):598–601.
MPM : Evaluation par imagerie
TDM
30
FC
• Proposition Précisions (suite)
• Ces mesures doivent être effectuées en fenêtrage médiastinal, avec
une épaisseur de coupe de 2.5 mm (maximum 5 mm). Afin de
limiter les variabilités inter observateurs, il est préférable que ce
soit le même observateur qui effectue les mesures des contrôles
ultérieurs.
• Le petit axe de l’épaississement tumoral mesurable doit être d’au
moins 1 cm, les atteintes de moins de 1 cm sont considérées comme
non mesurables. Il est préférable d’utiliser des cibles avec une
interface de densité nette entre la tumeur et le tissu sain en regard
(tumeur/graisse ou tumeur /os à la place de tumeur/muscle).
• La mesure totale correspond à la somme des mesures uni
dimensionnelles. La réponse partielle, la stabilité et la progression
sont définies de façon identique à celle des critères RECIST 1.1.
MPM : Evaluation par imagerie
TEP
31
FC
• Proposition Ajout
• Dans le cadre du suivi en cours de chimiothérapie, l’utilisation des
critères PERCIST (RECIST modifié pour la TEP) et l’évaluation du
SUV permettrait d’évaluer précocement l’efficacité thérapeutique
et éventuellement d’adapter le traitement.
•
•
•
•
Tsutani Y1, Takuwa T, Miyata Y, Fukuoka K, Hasegawa S, Nakano T, Okada M.
Prognostic significance of metabolic response by positron emission tomography after neoadjuvant
chemotherapy for resectable malignant pleural mesothelioma.
Ann Oncol. 2013; 24(4):1005-10.
Wahl RL1, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET
response criteria in solid tumors. J Nucl Med. 2009 May;50 Suppl 1:122S-50S. Niveau II (revue de 3000
références)
Lopci E1, Zucali PA, Ceresoli GL, Perrino M, Giordano L, Gianoncelli L, Lorenzi E, Gemelli M, Santoro A, Chiti
A. Quantitative analyses at baseline and interim PET evaluation for response assessment and outcome
definition in patients with malignant pleural mesothelioma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015
Apr;42(5):667-75.
Basu S1, Saboury B, Torigian DA, Alavi A. Current evidence base of FDG-PET/CT imaging in the clinical
management of malignant pleural mesothelioma: emerging significance of image segmentation and
global disease assessment. Mol Imaging Biol. 2011; 13(5):801-11.
MPM : Surveillance
32
FC
• Proposition Ajout
• La surveillance par TEP au 18F-FDG pourrait permettre
l'identification de rechutes suspectées cliniquement ou non, et
aider à différencier des lésions d’asbestose ou séquellaires, d’une
rechute métaboliquement active.
•
•
Tan C1, Barrington S, Rankin S, Landau D, Pilling J, Spicer J, Cane P, Lang-Lazdunski L.
Role of integrated 18-fluorodeoxyglucose position emission tomography-computed
tomography in patients surveillance after multimodality therapy of malignant pleural
mesothelioma.J Thorac Oncol. 2010 Mar;5(3):385-8.
Niccoli-Asabella A1, Notaristefano A, Rubini D, Altini C, Ferrari C, Merenda N, Fanelli
M, Rubini G. 18F-FDG PET/CT in suspected recurrences of epithelial malignant pleural
mesothelioma in asbestos-fibers-exposed patients (comparison to standard diagnostic
follow-up).Clin Imaging. 2013; 37(6):1098-103.
MPM : Prise en charge
de la dyspnée
33
CA
• Proposition Ajout
• La pleurodèse doit être proposée systématiquement, sauf
lorsqu’une pleurectomie-décortication est envisagée. Un
talcage en suspension par l’intermédiaire d'un drain peut
également être discuté dans certaines situations. En cas
d’échec de la symphyse, un drainage à demeure par cathéter
pleural tunnelisé peut être mis en place.
MPM : Déclaration Obligatoire
34
• Proposition Ajout
Bo
• Par décret n° 2012-47 du 16 janvier 2012, le mésothéliome malin
est devenu la 31ème maladie à Déclaration Obligatoire en France
• Tout nouveau cas de mésothéliome malin, quelque soit sa
localisation anatomique, doit être déclaré au Médecin de
l’Agence Régionale de Santé par les médecins qui posent le
diagnostic
• Il existe un volet clinicien et un volet pathologiste
• Le formulaire de déclaration (Cerfa 14567*01) est disponible sur
www.invs.sante.fr
MPM : Déclaration Obligatoire
Quelques données
• 258 en 2015, 636 en 2016, 450 (oct) 2014
• 90 % Plèvre, 10 % péritoine
• 72 % d’hommes, 28 % de femmes
• Délai moyen de déclaration : 63 jours
• 76 % déclarés par pathologiste, 52 % clinicien
• 73 % pneumologues, 8 % oncologues médicaux
MPM : Mésoclin
35
Bo
• Validation Ajout
• Reprise de l’addendum 2012
– Introduction
– Objectifs
– Moyens
MPM : Suivi post professionnel
36
• Proposition Ajout / Cohérence
Bo
• (R15 HAS 2010) : "En l’état actuel des connaissances, il n'y a pas de
bénéfice médical démontré à effectuer un dépistage par l’examen
TDM thoracique des pathologies malignes (cancer bronchopulmonaire [CBP] et mésothéliome) et non malignes (plaques
pleurales, asbestose, fibrose de la plèvre viscérale) chez les sujets
ayant été exposés à l’amiante.
• Toutefois, compte tenu du droit du sujet exposé à l'amiante de
connaître son état de santé et de l’existence de dispositifs de
réparation, un examen TDM thoracique est proposé dans le cadre
du SPP selon les modalités fixées par les recommandations".
MPM
• Merci de votre participation