Cas clinique

Cas clinique - Module 14
Dr Emmanuel Villar
Néphrologie
Mme A, âgée de 82 ans, est adressée aux Urgences de votre hôpital pour malaise à domicile.
Il s’agit d’une patiente traitée pour HTA depuis 15 ans, actuellement par APROVEL
(IRBESARTAN – ARA2) 300 mg par jour. Elle présente une dyslipidémie et une artériopathie
oblitérante des membres inférieurs. Elle reçoit du CLAMOXYL depuis 72 h pour un érysipèle du
membre inférieur droit.
A l’entrée, la patiente est apyrétique, anurique, la pression artérielle est à 90 / 50 mmHg, le pouls
est à 102 / min régulier. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, sans crépitant. Il existe un
pli cutané. L’abdomen est sensible.
L’électrocardiogramme montre :
Le bilan biologique montre :
Sodium
Potassium
Chlore
Bicarbonates
Protéines
Urée
Créatinine
Glucose
Calcium
Phosphore
CRP
Globules blancs
Hémoglobine
Plaquettes
137 mmol/l
7,3 mmol/l
102 mmol/l
24,6 mmol/l
88 g/l
35,5 mmol/l
509 µmol/l
3,9 mmol/l
2,36 mmol/l
1,36 mmol/l
7 mg/L
8,14 G/l
108 g/L
215 G/l
1. Quelle mesure thérapeutique prenez-vous ?
2. Compte tenu de la présentation clinico-biologique initiale, vous devez éliminer deux pathologies,
et comment ?
3. S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ? Justifiez.
Quel élément devez-vous rechercher à l’anamnèse pour l’affirmer ?
4. Quelle réanimation hydro-électrolytique prescrivez-vous au cours des 24 premières heures ?
Justifiez.
Quelle surveillance réalisez-vous ?
5. Sur échantillon urinaire, la protéinurie est à 0,3 g / L. Il n’y a pas d’hématurie.
Quelles sont vos deux hypothèses diagnostiques (les pathologies de la question n°2 ayant été
éliminées) ?
6. Quels sont les deux examens non invasifs à visée étiologique que vous réalisez ? Que recherchezvous ?
7. Ces examens sont normaux. Pourquoi faut-il réaliser une biopsie rénale ?
8. La biopsie rénale montre une nécrose tubulaire aiguë.
Quel en est le mécanisme probable ?
Quel est le pronostic rénal ?
CORRECTION
1. Quelle mesure thérapeutique prenez-vous ?
Hémodialyse en urgence en service de Réanimation
Car hyperkaliémie menaçante avec troubles ECG (élargissement des QRS)
2. Compte tenu de la présentation clinico-biologique initiale, vous devez éliminer deux pathologies,
et comment ?
Rhabdomyolyse : CPK, myoglobine
Ischémie mésentérique : toucher rectal (recherche de sang), LDH, acide urique
3. S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ? Justifiez.
Quel élément devez-vous rechercher à l’anamnèse pour l’affirmer ?
Oui, il s’agit probablement d’une insuffisance rénale aiguë
Car : absence d’anémie significative, calcémie normale et phosphorémie normale
Dosage de créatinine sérique normale antérieurement (< 6 mois)
4. Quelle réanimation hydro-électrolytique prescrivez-vous au cours des 24 premières heures ?
Justifiez.
Après la séance d’hémodialyse :
Sérum salé isotonique : 2 litres sur 24 h (accepté : 1.5 à 3 l / 24 h)
Nécessité d’un remplissage vasculaire par cristalloïde.
car signes de déshydratation extracellulaire : hypotension, pli cutané, natrémie normale
Surveillance clinique :
Scope ECG en continu
Pouls, pression artérielle, conscience par heure pendant 4 heures puis par 4 heures
Poids : tous les jours
Surveillance ECG : en fin d’hémodialyse, 4 heures après puis par jour
Surveillance biologique :
Ionogramme sanguin (dont potassium), créatinine :
en fin d’hémodialyse, 4 heures après puis par jour
Ionogramme urinaire : 1 fois par jour
5. Sur échantillon urinaire, la protéinurie est à 0,3 g / L. Il n’y a pas d’hématurie.
Quelles sont vos deux hypothèses diagnostiques (les pathologies de la question n°2 ayant été
éliminées) ?
Nécrose tubulaire aiguë
Néphrite interstitielle aiguë au CLAMOXYL
6. Quels sont les deux examens non invasifs à visée étiologique que vous réalisez ? Que recherchezvous ?
Echographie abdominale et rénale :
Recherche d’une dilatation pyélocalicielle
Echodoppler des artères rénales (et / ou angioIRM des artères rénale)
Recherche d’une sténose / thrombose des artères rénales
7. Ces examens sont normaux. Pourquoi faut-il réaliser une biopsie rénale ?
But diagnostique et thérapeutique :
Il s’agit d’une probable néphropathie parenchymateuse.
L’histologie orientera le traitement spécifique le cas échéant.
But pronostique :
Evaluation de la capacité de récupération fonctionnelle rénale
8. La biopsie rénale montre une nécrose tubulaire aiguë.
Quel en est le mécanisme probable ?
Quel est le pronostic rénal ?
Mécanisme :
hypotension artérielle prolongée
chez une patiente traitée par bloqueur du système rénine angiotensine
et âgée de 82 ans
Pronostic :
le pronostic est bon
la récupération fonctionnelle rénale intervient dans un délai de 3 à 6 semaines