DE NOUVEAUX MÉDICAMENTS FLUIDIFIENT LE SANG
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DE NOUVEAUX MÉDICAMENTS FLUIDIFIENT LE SANG
2 Points clés LES ANTICOAGULANTS DE NOUVEAUX MÉDICAMENTS FLUIDIFIENT LE SANG Nombre de maladies affectant le cœur ou le cerveau ont à voir avec de redoutables caillots de sang. Pour prévenir ce danger, on utilise des anticoagulants. Ces dernières années, de nouveaux médicaments prometteurs ont été élaborés. Pour qui sont-ils avantageux? Si notre sang n’était pas capable de coaguler et de se solidifier, toute petite blessure interne ou externe serait mortelle: le sang n’arrêterait plus de couler et nous serions condamnés à mourir d’hémorragie. Mais inversement, le sang coagule parfois alors qu’il devrait couler. Par exemple chez Erika M.: elle souffre de fibrillation auriculaire et un caillot de sang risque à tout moment de se former dans son oreillette gauche, d’être entraîné dans le cerveau et d’y boucher un vaisseau. Elle serait alors victime d’une attaque cérébrale. Près d’une sur cinq se produit de cette façon. Pour réduire le risque d’attaque cérébrale, Erika M. prend du Marcoumar. Ce médicament est un anticoagulant, c’est-à-dire, comme on dit dans le langage courant, qu’il «fluidifie» le sang. Une alternative au bout de plus de 50 ans D’un côté, Erika M. sait que le Marcoumar lui sauve éventuellement la vie. De l’autre, le traitement préventif représente une modification de ses habitudes: elle doit non seulement prendre un comprimé par jour, mais aussi faire contrôler son sang une fois par mois. Elle se demande donc si les nouveaux anticoagulants dont la presse a fait état ces derniers temps seraient avantageux pour elle et s’ils entrent en ligne de compte dans son cas. Effectivement, depuis 2011, des anticoagulants de nouvelle génération sont utilisés en Suisse. On les appelle aussi nouveaux anticoagulants oraux (NACO). En font partie les substances actives dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) et apixaban (Eliquis). Ils représentent une alternative aux médicaments bien connus que sont le phenprocoumone (Marcoumar) et l’acénocoumarol (Sintrom). Ceux-ci sont des antagonistes de la vitamine K (AVK), c’est-à-dire qu’ils inhibent l’action de la vitamine K, réduisant ainsi la tendance du sang à coaguler. Ils sont utilisés depuis plus de 50 ans en présence de caillots de sang dans les veines ou si la formation de caillots menace: thromboses veineuses, embolies pulmonaires, réduction du risque d’attaque cérébrale en cas de fibrillation auriculaire. En outre, on les utilise aussi après certaines opérations chirurgicales. Risque d’hémorragie cérébrale plus faible «Entre-temps, les nouveaux anticoagulants sont le traitement privilégié pour la prévention de l’attaque cérébrale», dit le docteur Jan Steffel, privat-docent et cardiologue à l’Hôpital universitaire de Zurich. D’une part, ils Les experts suivants ont participé à cette édition : PD Dr Jan Steffel Zurich Cardiologie Dr Marc Sollberger Bâle Neurologie Rédaction Conseil médical consultatif Pr Wilhelm Rutishauser Genève Cardiologie Pr Heinrich Mattle Berne Neurologie Jen Haas Fondation Suisse de Cardiologie Rédacteur scientifique [email protected] 1/2015 Cœur et Attaque cérébrale Points clés réduisent le risque d’attaque cérébrale au moins aussi bien que les antagonistes de la vitamine K. Mais surtout, le Pradaxa, le Xarelto et l’Eliquis présentent un meilleur profil de sécurité que les médicaments classiques Marcoumar et Sintrom, ce qui est un grand avantage. À la recherche d’un antidote Par profil de sécurité, le cardiologue entend le risque d’hémorragie grave, sachant qu’un anticoagulant peut agir trop fortement. De petites hémorragies peuvent en être la conséquence, très rarement aussi de graves hémorragies pouvant mettre la vie en danger, en particulier s’il s’agit d’une redoutable hémorragie cérébrale. «De vastes études indépendantes montrent aujourd’hui que les hémorragies cérébrales graves sont justement plus rares avec les nouveaux anticoagulants qu’avec les anciens», explique le Dr Steffel, «elles peuvent se produire, mais beaucoup plus rarement». D’après le Dr Steffel, il faut également relativiser le fait qu’il n’existe pas encore d’antidote en cas d’hémorragie grave se produisant avec l’un des nouveaux médicaments. En effet, les antidotes des anciens antagonistes de la vitamine K normalisent la coagulation, mais ils ont en général peu d’effet sur le pronostic global, en particulier en cas d’hémorragie cérébrale. De ce point de vue, dans l’état actuel des connaissances, les nouveaux anticoagulants oraux présentent des résultats similaires. De plus, on attend les premiers antidotes l’année prochaine. Utilisation plus simple En plus du moindre risque d’hémorragie cérébrale, les nouveaux médicaments ont d’autres avantages, à commencer par une utilisation plus simple. Avec les anciens anticoagulants, il faut un certain temps pour adapter individuellement la dose au patient ou à la patiente. Même une fois le traitement bien équilibré, le valeur de l’INR peut varier. C’est pourquoi il faut faire des analyses 3 Attention aussi avec les nouveaux Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont plus faciles à utiliser, mais il faut cependant respecter certaines règles. • Respectez exactement le dosage et les heures prescrites. Une dose oubliée suffit à réduire l’effet anticoagulant. • Si vous avez oublié une dose, reportez-vous à ce que vous a dit votre médecin ou aux documents qu’il ou elle vous a remis. • Ne prenez aucun autre médicament sans consulter auparavant votre médecin. De nombreux médicaments employés contre la douleur ou les rhumatismes, p. ex. l’ASS (Aspirine), le diclofénac (Voltarène), l’Ibuprofène (Brufen, Irfen) augmentent le risque d’hémorragie. • Prenez garde aux indices d’hémorragie: saignements de nez ou des gencives fréquents, hématomes, urine rose ou rouge, selles noires. • En cas de maladie (p. ex. diarrhée, infection), contactez votre médecin traitant. En particulier si la fonction rénale est atteinte, la tendance aux hémorragies risque d’augmenter. • Portez sur vous une carte personnelle d’urgence indiquant que vous prenez des anticoagulants. Vous trouverez une telle carte auprès de la Fondation Suisse de Cardiologie (adresse en dernière page) ou sous: www.swissheart.ch/publications Cœur et Attaque cérébrale 1/2015 4 Points clés de sang régulières. Une fois par mois au minimum, on mesure l’INR. L’utilisation des nouveaux médicaments en revanche est plus simple: la dose est toujours identique, il n’y a pas besoin de contrôles. Pour certains patients qui passent d’un ancien médicament à un nouveau, cela peut sembler inhabituel. Il leur manque la certitude que le médicament agit. «Mais tel est le cas également pour bien d’autres médicaments. Vous ne savez pas non plus si l’Aspirine agit chez vous de telle sorte que vous n’aurez pas d’infarctus demain», dit le Dr Steffel. Tout nouveau médicament est aussi question d’habitude. Changer ou non? Les patients qui commencent aujourd’hui un traitement de prévention de l’attaque cérébrale reçoivent le plus souvent l’un des nouveaux anticoagulants oraux. Ils sont le traitement standard en Europe et en Suisse. Mais est-il judicieux pour les patients qui prennent du Marcoumar ou du Sintrom de changer de traitement? «Les personnes qui prennent régulièrement un ancien anticoagulant et ne parviennent pas à obtenir de bons résultats ont tout intérêt à changer de traitement!», conseille le Dr Steffel. Chez les patients qui ont depuis longtemps de bons résultats avec le Marcoumar ou le Sintrom le changement de traitement n’est pas indiqué, mais peut néanmoins être judicieux, dit-il: les avantages supplémentaires sont sans doute moins grands chez ces patients, mais le risque d’hémorragie cérébrale baisse néanmoins. Environ la moitié de ses patients passe à un nouvel anticoagulant. Pas pour tout le monde Enfin, les nouveaux anticoagulants ont moins d’interactions avec d’autres médicaments et avec des aliments. Cependant, il y a des groupes de patients auxquels ils ne conviennent pas. Les femmes enceintes et celles qui allaitent ont été exclues des essais cliniques, on ne leur donne pas les nouveaux médicaments. Certains patients, par exemple séropositifs aux VIH, ne peuvent pas prendre ces nouveaux médicaments en raison de leur traitement. On est très prudent dans le cas des insuffisants rénaux car on manque de données les concernant. Les nouveaux médicaments ne doivent pas non plus être utilisés chez les patients porteurs d’une valvule cardiaque artificielle. En cas d’intolérance ou de contre-indication aux anticoagulants chez un patient souffrant de fibrillation auriculaire, une intervention chirurgicale peut être une solution: il s’agit de fermer l’auricule gauche, c’est-à-dire la partie de l’oreillette gauche où les caillots sanguins ont tendance à se former. «Cela veut dire se soumettre à une petite opération», explique le Dr Steffel, «mais en échange, on obtient une protection durable contre les caillots et on peut en général se passer complètement d’anticoagulants.» Comment on empêche les caillots de se former La coagulation sanguine est un processus qui se déroule en plusieurs étapes. À la fin, on est en présence d’un bouchon ferme appelé thrombus. Les médicaments interviennent à différents niveaux. Antiagrégants plaquettaires Les antiagrégants plaquettaires réduisent l’agglutination des plaquettes sanguines sur la paroi des vaisseaux sanguins. On les utilise en cas d’athérosclérose, c’est-à-dire lorsque les artères sont rétrécies, afin d’empêcher la formation de caillots dans les artères coronaires, les artères de la jambe et les vaisseaux sanguins cérébraux. De même, on les emploie suite à un infarctus du myocarde, à une attaque cérébrale ou à l’implantation d’un stent. Les antiagrégants plaquettaires les plus fréquents sont l’Aspirine, le Plavix, 1/2015 Cœur et Attaque cérébrale l’Efient, le Brilique et les génériques correspondants. Anticoagulants Le anticoagulants réduisent ou inhibent les facteurs de coagulation contenus dans le plasma sanguin. On les utilise en cas de thrombose veineuse, d’embolie pulmonaire, de fibrillation auriculaire ainsi que suite à certaines opérations. L’héparine est administrée sous forme de perfusion ou de piqûres. Les anticoagulants oraux les plus connus sont les antagonistes de la vitamine K (AVK) Marcoumar et Sintrom ainsi que les nouvelles substances (NACO) Xarelto, Eliquis et Pradaxa. Mode de vie sain En arrêtant de fumer, on réduit l’agrégation des plaquettes sanguines. L’activité physique stimule quant à elle la fibrinolyse, c’est-àdire le mécanisme qui permet à l’organisme de dissoudre les caillots de sang. Enfin, une alimentation équilibrée évite aux artères de s’encrasser. Pour en savoir plus, lisez notre brochure «Les antithrombotiques» avec des conseils utiles et de nombreuses informations. Adresse de commande en dernière page ou sous www.swissheart.ch/publications