Inscriptions 2016/2017 PLONGÉE TECHNIQUE

Inscriptions 2016/2017
PLONGÉE TECHNIQUE / APNEE
Association n° W595005374
SIRET 447 838 145 000 12 APE 926 C
Agrément Jeunesse et Sports n° 59 S 1876
Agrément F.F.E.S.S.M
n° 09 59 0042
DATES D’INSCRIPTION
Siège Social : Piscine Municipale de Marcq en Baroeul
Rue de la Briqueterie
59 700 MARCQ en BAROEUL
Site: http://marcqplongee.fr
Liste des documents à fournir
Les dossiers complets seront à remettre les:
¨
La fiche d’adhésion avec photo et numéro de licence
- Lundi 12 septembre,
- Lundi 19 septembre,
- Lundi 26 septembre,
¨
Une copie du certificat médical
- Vendredi 16 septembre,
- Vendredi 23 septembre,
- Vendredi 30 septembre.
En dehors de ces dates, les dossiers seront à déposer dans la
boîte aux lettres de Marcq Plongée avant la date limite des
inscriptions, le 30 septembre 2016.
* Validité de l’adhésion : Elle est valable à partir du 1er octobre
2016 et se termine le 1er Octobre 2017.
COPIE DU CERTIFICAT MEDICAL
Plongée
Enfant (1)
Jeune (2)
Adulte (débutant ou ne
passant pas de niveau)
Adulte (N1 au minima
désirant passer un niveau)
Certificat médical
Médecin
Médecin du
généralist
sport, fédéral
e
ou hyperbar
X + ORL
X
X
X
L’original est à conserver par l’adhérent dans son carnet de plongée
ou d’Apnée.
Pour l’Apnée « Certificat médical de non contre indication à la
pratique de l’apnée en compétition ».
¨
Un chèque correspondant au montant total de l’adhésion et
des options, libellé à l’ordre de Marcq Plongée
¨
Une autorisation parentale pour les moins de 18 ans
Des exemples de documents complémentaires sont disponibles sur le
site www.marcqplongee.fr :
- grille assurance complémentaire AXA,
- liste des médecins fédéraux,
- certificat médical recommandé par la FFESSM,
- autorisation parentale …
En vous inscrivant à Marcq Plongée, vous vous engagez à respecter :
- le rè g le m e n t in té rie u r d e M a rc q P lo n g é e (fo u rn i su r d e m a n d e ) ;
- L e rè g le m e n t d e la P isc in e (v o ir a ffic h a g e d a n s le h a ll d e la
p isc in e ).
Apnée
Adulte
X
(1) Enfant : moins de 14 ans à la date d’inscription
(2) Jeunet : de 14 ans à 16 ans inclus à la date d’inscription
L e s m e m b re s d u C o m ité D ire c te u r s o n t à v o tre d isp o sitio n p o u r
v o u s fo u rn ir le s re n se ig n e m e n ts c o m p lé m e n ta ire s s o u h a ité s.
1
Association n° W595005374
SIRET 447 838 145 000 12 APE 926 C
Agrément Jeunesse et Sports n° 59 S 1876
Agrément F.F.E.S.S.M
n° 09 59 0042
Inscriptions 2016/2017
PLONGÉE TECHNIQUE / APNEE
NOM : …………………………….. PRENOM : …………………………
1
PHOTO
OBLIGATOIRE
Date et Lieu de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ à …….……………..
Adresse : ……………………………………………………..……………..
CP : _ _ _ _ _ _
Ville : ..…….….…………………………………
Tél. Perso ……….............................
Report
N° LICENCE
2015-2016
liste rouge:
oui
non
Tel portable ……..………….………… Tel Prof ………………..……….
Adresse e-mail : ………………………...........@................................
A-_ _-_ _ _ _ _ _
o N e d é s i r e p a s q u e s a p h o t o e t s o n m a i l a p p a r a i s s e n t s u r l e s i t e M a r c q P l o n g é e
Personne à informer en cas de problème :
Exemple : A-01-989798
NOM : ……………………………………… PRENOM : …………………………………………
Téléphone : ………………………………… Relation avec le plongeur : ……………………..
PLONGEE TECHNIQUE
Débutant N1
N2
N3
N4
E1
E2
E3
E4
Siège Social : Piscine Municipale de Marcq en Baroeul
Rue de la Briqueterie
59 700 MARCQ en BAROEUL
Site: http://marcqplongee.fr
MONTANT DE L’ADHESION
Enfant (1)
100€
Jeune (2)
Adulte
Conjoint(e)
Cadet supplémentaire ou accompagné
d’un adhérent adulte
125€
150€
125€
100€
Réduction de 20 €
Licence passager (la personne n’a pas
40,80€
accès aux infrastructures du club)
PACKS, LIVRETS ET CARTES DE NIVEAU
Pack Passage N1 pour débutant
(Comprenant livret de plongée, carnet
de plongée et carte de Niveau 1)
Carnet d’Apnée (pour débutant)
Carte de niveau (pour toute formation
programmée dans l’année)
30€
8€
12€
ASSURANCE FACULTATIVE
COMPLÉMENTAIRE
( L1 à minima obligatoire en apnée )
Quel est votre niveau de plongeur actuel (FFESSM)
Piscine
11,60€
Loisir 1
20,10€
Loisir 2
31,15€
Souhaitez-vous passer un niveau durant l'année ?
Loisir 3
54,30€
Si autre , pouvez-vous préciser :
Je ne souhaite pas souscrire d’assurance et je
décharge
Marcq
Plongée
de
toutes
responsabilités du fait de mon renoncement à
cette assurance liée à la licence.
Souhaitez-vous passez un niveau durant l’année ?
Si autre, pouvez-vous préciser :
APNEE SPORTIVE
Débutant
N1
N2
N3
N4
IE1
IE2
IE3
IE4
Quel est votre niveau d'Apnée actuel (FFESSM)?
Je , so u ss ig n é (e ), … … … … … … … … … … … … … … … … … … , d e m a n d e m o n a d h é sio n
a u C lu b d e M a rc q P lo n g é e p o u r la sa iso n 2 0 1 6 /2 0 1 7 :
q e n P lo n g é e T e c h n iq u e
q e n A p n é e
F a it le _ _ / _ _ / 2 0 _ _ à … … … … … … … … … … … .
S IG N A T U R E d e l'a d h é re n t
S IG N A T U R E d e l'u n d e s
P A R E N T S / T U T E U R L E G A L (-1 8 a n s)
2
ABONNEMENT A SUBAQUA
6 numéros
26€
12 numéros
49€
MONTANT TOTAL