Association des Plaisanciers de l`Aber Ildut

Association des Plaisanciers de l'Aber Ildut
Titulaire de la convention de Délégation de Service Public
du port de l’ABER-ILDUT
Exemplaire à retourner à l’APAI
Je déclare souscrire une adhésion en liste d’attente auprès de
L’ASSOCIATION DES PLAISANCIERS DE L’ABER-ILDUT
Année 2010 (du 1er janvier au 31 décembre)
Veuillez compléter ou modifier les informations erronées (en lettres capitales).
Postulant
Nom :................................................................................................................................................................................
Prénom :...........................................................................................................................................................................
Profession : ......................................................................................................................................................................
Adresse principale :
N° de rue :..................................................................................................................................
Localité : ....................................................................................................................................
Code Postal : ....................................Ville : ...............................................................................
Téléphone : ...................................................... Portable : .........................................................
(être joignable à tout moment)
E-mail :.......................................................................................................................................
Bateau
Nom :................................................................................................................................................................................
Immatriculation : (ex : BR 724546, VA123897)................................................................................................................
Série ou chantier : ............................................................................................................................................................
Type : ...............................................................................................................................................................................
Longueur de coque : (en m)............................. Tirant d'eau : (en m) ...............................................................................
(Dérive haute éventuellement)
Assurance
Compagnie :.....................................................................................................................................................................
N° de Police : ...................................................................................................................................................................
La prise en compte ne sera effective qu’après réception par l’Association des documents suivants :
1. l’attestation d'assurance en cours de votre bateau
2. cette fiche complétée
3. la photocopie des pages 1, 2, 3 et 4 de l’acte de francisation ou de la carte de navigation
Fait à : ....................................... le : .................................................... Signature : .........................................................
Document à adresser à l’association :
A.P.A.I.
Monsieur APPERE Roger
19 Stréat-an-Aber
29840 LANILDUT
Selon l'article 27 de la loi 78-17 du 06 janvier 1978, l'accès ou la rectification des informations vous concernant, dont seule l'A.P.A.I. est
destinataire, peuvent être demandés auprès du Président de l'association.
ASSOCIATION DES PLAISANCIERS
DE L’ABER-ILDUT
DEMANDE D’ADHESION
2010
Version10/2008
APAI/demande adhésion