Enseigner les sciences fondamentales en chirugie

UNIVERSITE PARIS V – RENE DESCARTES
UFR COCHIN-PORT ROYAL
MEMOIRE pour le DIPLOME
INTER UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE
Par Moussa
HAMADOUCHE
SCIENCES FONDAMENTALES
EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE :
NECESSITE ET ORGANISATION D’UN
ENSEIGNEMENT EN 3ème CYCLE ET DANS LE CADRE
DE LA FORMATION MEDICALE CONTINUE.
ANNEE 2003
Directeurs de l’enseignement:
Monsieur le Professeur B. GUIDET
Monsieur le Professeur L. LAGRANGE
Monsieur le Professeur A. GRIMALDI
Monsieur le Docteur M. CHABOT
Sommaire
I. Introduction
II. Etats des lieux
A.France
B. Etranger
III. Nécessité d’un enseignement de sciences fondamentales en chirurgie orthopédique : à
propos de l’arthroplastie totale de hanche
IV. Solutions proposées
A. Enseignement dans le cadre du DESC
B. Enseignement complémentaire en 3ème cycle et dans le cadre de la formation
médicale continue
V. Conclusion
VI. Références
1
I. Introduction
La chirurgie orthopédique est une spécialité qui s’est développée en France à partir des
années 60 sous l’impulsion du Professeur Robert Merle d’Aubigné à l’hôpital Cochin (Merle
d’Aubigné, 1987). Monsieur Merle d’Aubigné avait réussi le pari improbable de réunir dans une
unité de lieu, le pavillon Ollier, le premier service de chirurgie capable de pratiquer et donc
d’enseigner la quasi-totalité de la chirurgie orthopédique et traumatologique, mais aussi un
laboratoire de recherche biomédicale dirigé par Monsieur Leray. Ce laboratoire était bien entendu
accessible aux internes et aux chirurgiens du service. Il existait donc une synergie entre recherche
et pratique chirurgicale. Malheureusement une telle organisation n’a pu perdurer et l’activité du
laboratoire a diminué progressivement pour totalement disparaître au début des années 80. A
cette période, le Professeur Laurent Sedel en collaboration avec Monsieur Alain Meunier
réussissait à créer dans les locaux de la Faculté de Médecine Lariboisière – Saint Louis, une
petite unité qui deviendra le Laboratoire de Recherches Orthopédiques, UMR – CNRS 7052 dont
la production scientifique en recherche fondamentale et appliquée dans le domaine de la chirurgie
osseuse est mondialement reconnue. Ce laboratoire accueille tous les ans de 2 à 5 internes en
chirurgie orthopédique et traumatologique dans le cadre d’un Dipôme d’Etudes Approfondies ou
d’une Thèse. J’ai eu la chance de réaliser mon DEA et ma thèse (Hamadouche, 2001) dans ce
laboratoire et donc de pouvoir apprécier dans ma pratique quotidienne le bénéfice d’un
enseignement de sciences fondamentales spécialisé en chirurgie orthopédique. En France, peu de
chirurgiens orthopédistes en formation ou en exercice ont accès à ce type de formation. Il est
improbable que cela devienne le cas, ni d’ailleurs souhaitable dans un avenir proche. En
revanche, il semble indispensable de fournir à l’ensemble des chirurgiens orthopédistes des
données de base en sciences fondamentales orientées vers la chirurgie osseuse leur permettant de
2
comprendre les mécanismes biologiques et mécaniques sous tendant leur future pratique
quotidienne, et leur donnant des outils qui leur permettront des choix éclairés (Buckwalter, 2000).
Le but de ce mémoire, après avoir fait le point sur la situation et montré à partir d’un
exemple la nécessité d’un enseignement de sciences fondamentales en chirurgie orthopédique, est
d’exposer les solutions proposées pour pallier le déficit actuel.
3
II. Etat des lieux
A. France
En France, jusqu’à l’année universitaire 2002-2003, l’enseignement de chirurgie
orthopédique et traumatologique, sous la direction d’un coordonateur, était réparti en deux pôles :
-
enseignement théorique
-
enseignement pratique.
Il n’existait évidemment pas de dichotomie réelle entre les deux enseignements, et la frontière
était plus du domaine de l’organisation pratique.
L’enseignement théorique était dispensé pendant les stages (au cours des réunions de service,
et des cours sous la responsabilité des différents chefs de service) mais aussi au cours de 5
séminaires (4 réservés à la chirurgie adulte et 1 à la chirurgie infantile) répartis tout au long de
l’année. Ces séminaires permettaient aux internes de compléter le cycle de formation durant les 3
années du DESC de chirurgie orthopédique et traumatologique. Il est à noter que la moitié d’un
des séminaires (4 heures) sous la direction du Professeur Laurent Sedel concernait les sciences
fondamentales.
L’enseignement pratique était dispensé pendant les stages (au lit du malade et au bloc
opératoire), mais aussi au cours de séances de dissection et de techniques chirurgicales (à l’école
de chirurgie du Fer à Moulin).
Il semble évident, au vue de cette organisation, que les sciences fondamentales étaient le
parent pauvre de l’enseignement. Cet état de fait était avant tout lié au volume d’enseignement
nécessaire à la pratique de la chirurgie orthopédique et traumatologique du plus grand nombre
des étudiants. Une faible proportion des chirurgiens orthopédistes en formation ou en exercice
(moins de 10%) a pu réaliser, ou réalisera un DEA ou équivalent lui permettant d’avoir une
4
formation de base en sciences fondamentales particulièrement orientée vers la chirurgie osseuse.
Parmi ceux-ci, une très faible proportion soutiendra une thèse.
Enfin, la profession de « clinical scientist » (Jackson, 2001 ; Sarmiento, 2001 ; Nathan, 2002 :
Ahn, 2002) telle qu’elle est définie aux USA, n’existe pas actuellement en France rendant la
communication entre chercheur et chirurgien parfois difficile.
B. Etranger
La formation en sciences fondamentales semble plus développée et organisée pendant
l’internat de chirurgie orthopédique dans les pays anglo-saxons, plus particulièrement aux USA
où il existe cependant une grande disparité (Buckwalter, 2000 ;Sarmiento, 2001 ; Chapman,
2002 ; Brown, 2002). En effet, dans les grandes structures, telle la Mayo Clinic, Rochester, MN
où j’ai pu passer une année de post-doctorat, les internes bénéficient d’un enseignement très
développé de sciences fondamentales, concernant la physiologie du tissu osseux, la mécanique et
les sciences des matériaux. Par ailleurs, l’organisation de la structure est telle, qu’une forte
proportion des internes réussit à réaliser un travail de recherche fondamentale ou appliquée. Il est
à noter qu’une telle réussite est notamment possible, car une forte proportion des chirurgiens
orthopédistes seniors de la Mayo Clinic est personnellement très impliquée dans la recherche. Par
ailleurs, 5 laboratoires d’accueil étroitement liés au service de chirurgie orthopédique sont
proposés aux étudiants :
-
laboratoire de physiologie osseuse
-
laboratoire à orientation biologie moléculaire
-
laboratoire de recherche sur le cartilage
-
laboratoire de biomécanique
-
laboratoire de recherche sur les tumeurs osseuses.
5
Chacun des directeurs de ces laboratoires (chercheur pour les deux premiers, chirurgien pour les
trois derniers) fait partie du département de chirurgie orthopédique, au même titre que les autres
chirurgiens seniors.
Il apparaît clairement que, dans ce type d’établissement, la recherche est une forte valeur ajoutée
dont le développement est très encouragé.
Il est aussi évident qu’une telle organisation n’existe pas actuellement dans de nombreux centres,
même aux USA, ni n’existera dans un futur proche. En revanche, de nombreux cours sont très
régulièrement organisés sous l’égide de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons. La
participation à ces cours est importante car 30% de questions de l’examen de validation du Board
portent sur les sciences fondamentales.
En ce qui concerne nos voisins européens, une forte disparité existe aussi, mais au Royaume-Uni
par exemple, des séminaires sont organisés sous la responsabilité des Universités, et au moins
trois d’entre eux sont accessibles aux internes et aux chirurgiens en exercice, indépendamment de
leur université d’origine. Par ailleurs, depuis 3 ans, un examen (non obligatoire) du Board
Européen de Chirurgie Orthopédique a été mis en place. Celui-ci comprend une portion notable
de questions de sciences fondamentales.
6
III. Nécessité d’un enseignement de Sciences Fondamentales en Chirurgie
Orthopédique : A propos de l’arthroplastie totale de hanche
La nécessité d’intégrer une démarche scientifique à la pratique chirugicale en général, et à
la chirurgie orthopédique en particulier, avait été clairement exprimée voilà 250 ans par John
Hunter (1728-1793), le père de la « chirurgie scientifique » (Le Vay, 1990) :
« La chirurgie, plus précisément la pratique technique, ressemble à un sauvage armé qui essaye
d’obtenir par la force ce que les hommes civilisés obtiennent par le biais du raisonnement ».
Il n’est pas complètement exclu que cet aphorisme reste d’actualité à l’aube du troisième
millénaire. Cette constatation trouve ces explications dans les origines, le développement et la
pratique de la chirurgie orthopédique. En effet, Hippocrates et ses élèves distinguaient la guérison
par les mains (ou chirurgie) en opposition à la guérison par la médecine (Adams, 1886 ;
Hippocrates, 2002). Cette dernière devait être basée sur la compréhension de la science et de la
théorie, contrairement à la chirurgie qui nécessitait selon eux : « un patient, un chirurgien, des
assistants, des instruments, de la lumière et une installation confortable pour le chirurgien »
(Hippocrates, 1998). Celui-ci devait posséder les qualités suivantes : « force et dextérité ». Pour
ces raisons, la pratique chirurgicale a longtemps été basée sur l’empirisme (l’expérience du
chirurgien) et non sur la recherche fondamentale et la comparaison de différentes méthodes
thérapeutiques.
Cependant, cette méthode présente de nombreuses lacunes (Buckwalter, 2003), deux d’entre elles
semblant impossible d’occulter :
-
(i) : rien n’améliore autant les résultats apparents d’un traitement chirurgical que
l’absence d’un groupe contrôle
7
-
(ii) : rien n’est autant à l’origine de la détérioration des résultats apparents d’un traitement
chirurgical que le suivi des patients.
Parmi les nombreux exemples démontrant la nécessité d’une maîtrise scientifique à la pratique
chirurgicale, l’arthroplastie totale de hanche est sans doute assez démonstrative.
Le nombre d’arthroplasties totales de hanche réalisées chaque année dans le monde a été
évalué à 500.000. De plus, depuis la fin des années 80, cette intervention est de plus en plus
souvent proposée, en raison des résultats encourageants rapportés à moyen terme (Postel,
Kerboull, Courpied, Evrard, 1985), à des patients jeunes et actifs dont l’espérance de vie a
augmenté. Cependant, l’ensemble des travaux publiés sur des prothèses utilisant le couple de
frottement métal-polyéthylène indique que la complication majeure, à plus ou moins long terme
des arthroplasties de hanche utilisant ce couple de frottement, est le descellement aseptique des
implants prothétiques (Berry et coll., 1998 ; Callaghan et coll., 2000 ; Garcia-Cimbrello et
coll.,1995 ; Goldring et coll., 1993 ; Kavanagh et coll., 1994 ; Wroblewski et coll., 1986). Il
demeure néanmoins que des progrès concernant la technique chirurgicale, les conditions
d’asepsie au bloc opératoire avec en particulier l’utilisation de salles à flux laminaire et la
conception industrielle des biomatériaux concernés ont permis une amélioration des résultats.
Parmi les différentes méthodes d’évaluation des arthroplasties totales de hanche, il existe un
consensus autour de l’utilisation des courbes de survie en utilisant le descellement radiologique
ou surtout la reprise comme critère d’échec. En effet c’est la seule méthode permettant de tenir
compte des patients perdus de vue ou décédés au cours de la période d’étude (Dorey et coll. 1986,
1989, 1998). A l’aide de cet outil, il a été démontré dans certains pays scandinaves, où les
instances administratives et médicales ont imposé une surveillance draconienne d’immenses
cohortes de patients porteurs d’une prothèse totale de hanche, que les taux de survie cumulée des
8
arthroplasties métal-polyéthylène variaient à 10 ans entre 85 et 95% en prenant la reprise pour
descellement aseptique comme critère d’échec (Herberts et coll., 1989, 2000 ; Soderman et coll.
2000, 2001). Il apparaît donc clairement à la lecture de ces chiffres que le descellement aseptique
est l’obstacle majeur à la pérennité de cette intervention. On peut même affirmer, étant donné le
nombre de patients concernés, qu’il s’agit d’un véritable problème de santé publique.
La définition la plus communément admise du descellement aseptique est la présence d’un
liseré complet supérieur à 2 mm d’épaisseur, et/ou une migration des implants supérieure ou
égale à 4 mm ou 4°, et/ou l’existence d’une fracture du ciment pour les implants cimentés
(Johnston et coll. 1990 ; Stauffer, 1982). Le descellement aseptique d’une arthroplastie est de
plus, souvent associé à des degrés variables, à une perte de substance osseuse périprothétique
imposant lors de la réintervention la reconstruction de la perte de substance ou l’utilisation
d’implants volumineux. Les différentes étapes de l’histoire naturelle de la fixation d’un implant
ont été décrites de façon extensive (Charnley, 1979 ; Willert et coll., 1977) et peuvent se résumer
de la façon suivante. La fixation dite primaire est obtenue pendant la réalisation de l’intervention
par le chirurgien et est acquise via l’utilisation de ciment chirurgical (méthyl de méthacrylate) ou
via l’impaction en force de l’implant après avoir préparé le réceptacle osseux de façon précise
(press-fit et interference-fit). Puis se développe la phase de fixation secondaire liée à un
remodelage osseux autour des implants. Celle-ci peut prendre deux aspects en fonction du type de
fixation primaire utilisée. En cas d’implants non cimentés, il se produit une repousse osseuse au
contact des implants s’ils sont revêtus d’un matériau ostéoconducteur (hydroxyapatite le plus
souvent) permettant d’obtenir une fixation dite biologique (Geesink et coll., 1997). En cas
d’implants cimentés, la réaction exothermique produite par le ciment est à l’origine d’une nécrose
de l’os sous-jacent. Celui-ci est progressivement remplacé par de l’os néoformé. Il persiste
cependant une fine couche de tissu fibreux dont l’épaisseur est inférieure à 10 µm au niveau de
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l’interface ciment-prothèse. Cette couche participe à la stabilisation de l’implant. Le stade suivant
dit d’équilibre fonctionnel est caractérisé par un tissu osseux soumis à un régime normal de
contraintes, c’est-à-dire suffisamment important pour éviter une résorption de non-utilisation
mais pas trop important pour éviter une nécrose. Ce stade d’équilibre est aussi marqué par une
production de débris d’usure de polyéthylène qui, par le biais de la néocapsule et du tissu fibreux
interfacial (« effective joint space » de Schmalzried et coll., 1992), sont phagocytés par les
macrophages. La réaction inflammatoire reste alors modérée et l’interface fibreuse demeure
stable. L’étape suivante est l’ostéolyse périprothétique dont la cause peut être mécanique mais
surtout biologique lorsque la production de débris d’usure dépasse les capacités d’évacuation de
ceux-ci, brisant ainsi l’équilibre fonctionnel de l’étape précédente. Cette ostéolyse conduit
inéluctablement au descellement aseptique des implants (Figures 1 & 2).
Figures 1 & 2: Phase de descellement et d’ostéolyse péri-prothétique d’une prothèse totale de
hanche. Il existe une réaction à corps étrangers liée à la production de particules d’usure.
L’interaction entre les cellules de type monocytes/macrophages et les particules d’usure stimule
fibrose
B
I
O
M
A
T
E
R
I
A
U
fibroblaste
Progéniteur
des ostéoclastes
O
S
Particules
d’usure
monocyte
macrophage
ostéoclaste
Cellule géante à corps étranger
la production de cytokines et autres médiateurs de l’inflammation (PGE2, IL1). Ces derniers ont
la capacité d’entraîner l’activation et la différenciation de cellules progénétrices en cellules
géantes ostéoclasts-like qui sont à l’origine de l’ostéolyse péri-prothétique.
10
Pour cette raison, différentes approches ont été envisagées. Nous citerons simplement, car il
ne s’agit pas du sujet de ce travail, les différents travaux réalisés sur les tentatives d’amélioration
de la résistance à l’usure du polyéthylène. Celles-ci, qu’il s’agisse du polyéthyène renforcé par
des fibres de carbone (Fruh et coll., 1997 ; Pryor et coll., 1992 ; Rushton et coll., 1984), du
polyéthylène à haute cristallinité ou Hylamer® (Chmell et coll., 1996 ; Livingston et coll., 1997),
ou de procédés de stérilisation variés visant à limiter la présence de radicaux libres (McKellop et
coll., 2000), ont permis d’obtenir des résultats favorables sur simulateur. En revanche toutes ces
tentatives se sont soldées par des échecs lors de leur évaluation in vivo. Plus récemment, un
polyéthylène ultra-réticulé a été introduit. Une fois de plus, les résultats in vitro sont très
prometteurs avec une usure 1.000 à 1.000.000 de fois moins importante par rapport au
polyéthylène standard (Harris, 2001 ; McKellop et coll., 1999). De nombreux essais cliniques
sont en cours, notamment aux Etats-Unis et en France. Il faudra cependant attendre 10 ans avant
de savoir s’il s’agit d’un réel progrès à moins que d’autres complications, fracture du
polyéthylène par diminution des propriétés mécaniques par exemple, ne surviennent. Il faut
néanmoins noter qu’un polyéthylène de ce type a été utilisé, de façon fortuite semble-t-il, avec
des résultats impressionnants à long terme (Grobbelaar et coll., 1978 ; Oonishi et coll., 2001).
Une autre solution consiste à articuler un cotyle en polyéthylène avec une tête fémorale en
céramique, toujours dans le but de diminuer l’usure du polyéthylène. Dans cette application,
l’alumine semble capable de procurer des résultats encourageants (Saikko, 1995 ; Wroblewski et
coll., 1999). En revanche, l’utilisation d’une tête fémorale en zircone est responsable à court
terme d’une ostéolyse modérée, dont le devenir à long terme doit rendre prudent quant à
l’utilisation de ce matériau (Hamadouche et coll., 2001).
L’autre solution qui sera simplement citée est le couple de frottement métal-métal. Celui-ci,
introduit également dans les années 60, était complètement tombé en désuétude du fait du
11
pourcentage d’échecs retentissant observé avec les prothèses de McKee-Farrar et des prothèses
McKee-Merle d’Aubigné (Postel et coll., 1985). Un regain d’intérêt a été suscité récemment en
raison de l’amélioration des alliages métalliques disponibles, et d’une meilleure qualité
d’usinage. Cependant, il existe de nombreux travaux indiquant une augmentation de l’excrétion
d’ions métalliques de cobalt et de chrome dans les urines. Ces ions pourraient également, via le
système lymphatique, se déposer dans la rate et les ganglions régionaux notamment (Jacobs et
coll., 1998).
Enfin la dernière possibilité, développée par Pierre Boutin en 1970, puis par les services de
chirurgie orthopédique de l’hôpital Saint Louis et Lariboisière successivement, est l’utilisation de
la céramique d’alumine qui possède sans doute les meilleures qualités tribologiques. Cependant,
cette solution n’est pas exempte de complication tel le descellement de la cupule cotyloïdienne en
alumine en raison de la rigidité du matériau et le risque de fracture de la céramique (Hamadouche
et coll., 1999, 2000, 2002)
De nombreuses équipes dans le monde travaillent sur ces différentes solutions et cherchent des
moyens de résoudre les problèmes rencontrés en tentant de comprendre les processus mécaniques
et biologiques à l’origine des échecs.
Il apparaît donc clairement que la réalisation d’une intervention aussi courante que la prothèse
totale de hanche requiert de la part du chirurgien, s’il ne veut pas seulement être un excellent
technicien, la maîtrise, en dehors de la technique chirurgicale, des connaissances en mécanique
statique et dynamique, en tribologie, en sciences des matériaux, et en biologie. Les résultats
obtenus en chirurgie orthopédique depuis 25 siècles démontrent que la force et l’habileté ne sont
sans doute pas suffisantes pour résoudre les problèmes cliniques les plus pointus.
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Il faut donc absolument que les sciences fondamentales soient intégrées à la pratique chirurgicale.
Les habitudes sont sans doute en cours d’évolution, et il est de notre responsabilité d’aider nos
collègues en formation et en exercice à acquérir ces notions.
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IV. Solutions proposées
L’intégration des sciences en chirurgie orthopédique et ainsi, l’amélioration des méthodes et
choix thérapeutiques requièrent 3 conditions :
-
(i) : des scientifiques qui connaissent et comprennent les problèmes rencontrés en pratique
clinique
-
(ii) : des chirurgiens qui comprennent et soient capables d’aborder les problèmes par le
biais d’une démarche scientifique
-
(iii) : une évaluation scientifique critique des résultats des pratiques chirurgicales.
Les solutions proposées depuis 2003 rentrent, d’une part dans le cadre de l’enseignement
obligatoire du DESC de chirurgie orthopédique et traumatologique, et d’autre part dans le cadre
de la formation médicale continue.
A. Enseignement dans le cadre du DESC
Depuis l’année universitaire 2002-2003, la maquette du DESC de chirurgie orthopédique, sous la
direction d’un coordonateur, Pr Phillipe Hardy, a été remaniée. Entre autres, un livret de l’interne,
tel qu’il est proposé dans d’autres spécialités a été réalisé. De plus, le mémoire, jusqu’alors
nécessaire pour valider l’examen du DESC, a été remplacé par un article soumis ou publié dans
une revue spécialisée de chirurgie orthopédique.
Par ailleurs, j’ai pu proposer, en association avec notamment Alain Meunier (UMR –CNRS
7052) un enseignement obligatoire de sciences fondamentales. Cet enseignement, débuté en juin
2003, concerne les internes inscrits au DESC.
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En pratique, 3 séminaires par an sont proposés :
- (i) Séminaire n°1 (internes en première année de D.E.S.C.)
Introduction à la mécanique et à la résistance des matériaux
Biomatériaux « inertes »
- (ii) Séminaire n°2 (internes en deuxième année de D.E.S.C.)
Tissu osseux et cartilage
Consolidation des fractures
- (iii) Séminaire n°3 (internes en troisième année de D.E.S.C.)
Analyse des données cliniques et éléments de statistiques
Biomatériaux à activité biologique
Il est demandé aux internes de valider les trois séminaires sur les trois années du DESC.
Les différents thèmes abordés ne couvrent évidemment pas, sur un total de 12 heures, l’ensemble
des sciences fondamentales en chirurgie orthopédique, mais ceci représente à notre avis le
minimum à savoir. Le nombre a été limité à trois séminaires, car malheureusement, nous ne
pouvions bénéficier de plus de temps en raison du volume d’enseignement de clinique et
technique chirurgicale. Par ailleurs, sont fournis aux étudiants des cours sous forme électronique,
ainsi que des références biobibliographies pour permettre à ces derniers d’élargir leur
connaissance.
Le premier séminaire a fait l’objet d’une évaluation auprès des étudiants. Tout d’abord, la
participation a été importante, une grande majorité des internes étant présents. Par ailleurs, ce
séminaire a été bien accueilli. Cependant, il a été reproché aux orateurs d’avoir abordé des sujets
un peu trop fondamentaux, notamment en matière de mécanique des solides. Il est malgré tout
difficile de parler d’ostéosynthèse des fractures ou d’ancrage des prothèses de hanches, sans avoir
auparavant indiqué des notions de déformation, contraintes, élasticité – plasticité - fragilité,
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fatigue, viscoélasticité, concentration de contrainte. Il s’agit de notions physiques complexes
qu’il est difficile de vulgariser à l’extrême, la définition même de ces termes nécessitant des prérequis indispensables. Dans ces conditions, nous avons décidé d’indiquer aux étudiants ces prérequis (sciences physiques telles qu’elles sont enseignées au lycée jusqu’en terminale) à l’avance.
Il s’agit pour l’instant d’une première approche, et ces cours devront sans aucun doute évoluer
dans l’avenir pour devenir plus utiles et accessibles aux internes. Enfin, dans la même optique,
nous avons décidé de fournir aux internes un référentiel en cours d’élaboration. Cependant,
malgré toutes les restructurations que nous pourrons proposer, le facteur limitant restera le
volume d’enseignement alloué aux sciences fondamentales par rapport à la somme des sujets
devant être abordés. Un enseignement complémentaire, sortant du cadre du DESC, est donc
nécessaire.
B. Enseignement complémentaire en 3ème cycle et dans le cadre de la formation
médicale continue
Pour les raisons expliquées ci-dessus, j’ai organisé un enseignement complémentaire ouvert aux
internes, chefs de clinique, praticiens hospitaliers et chirurgiens libéraux. Cet enseignement
concerne donc les étudiants de troisième cycle, mais également les chirurgiens en exercice dans
le cadre de la formation médicale continue. En effet, il faudra que les chirurgiens, à défaut de
découvrir la énième Bone Morphogenetic Protein (famille de protéines à l’origine de la
néoformation osseuse décrites par le chirurgien Marshall Urist) ou les mécanismes intimes à
l’échelon moléculaire responsables du descellement prothétique, soient capables de comprendre
les outils qui leur seront fournis. Des outils, telle la rhBMP 2 de synthèse (OP1, Stryker,
Howmedica Inc NJ, USA), sont aujourd’hui disponibles et utilisables par les praticiens dans le
cadre du traitement des pertes de substances osseuses et non consolidation des fractures. Dans les
dix années à venir, des moyens thérapeutiques basés sur les progrès en biologie cellulaire et
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moléculaire et en génétique vont révolutionner le traitement médical et chirurgical des affections
du système musculo-squelettique. Nous devons faire en sorte que les essais cliniques, en France
notamment, soient organisés par des équipes chirurgicales pour éviter une utilisation abusive ou
mal à propos de ces produits. Ceci ne pourra être le cas que si les chirurgiens d’aujourd’hui et de
demain sont à même de comprendre les outils qui leur sont proposés.
Un enseignement complémentaire en sciences fondamentales sous la forme d’un séminaire de 5
jours aura lieu dans les locaux du service de chirurgie orthopédique de l’hôpital Cochin au
pavillon Ollier. Le premier séminaire se tiendra du 26 au 30 avril 2004, selon le programme
indiqué dans l’annexe 2.
Les cours de ce séminaire couvrent sinon la totalité, au moins un vaste éventail des données
fondamentales en chirurgie orthopédique. Ceux-ci seront évalués par les étudiants, sur le fond et
la forme des sujets abordés. Il sera par ailleurs demandé à chacun des orateurs un texte qui sera
fourni à l’avance aux étudiants.
Ce séminaire a reçu le soutien du Collège National de Chirurgie Orthopédique et du Syndicat
National des Chirurgiens Orthopédistes.
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V. Conclusion
Des signes d’évolution d’une pratique chirurgicale empirique vers une pratique basée sur une
démarche scientifique apparaissent. Il est de notre responsabilité de favoriser ces progrès, en
permettant aux futurs collègues et aux chirurgiens orthopédistes en exercice d’avoir accès aux
notions de sciences fondamentales. La maîtrise de ces dernières leur permettra de progresser dans
leur pratique quotidienne, et donc de probablement mieux soigner les patients.
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VI. Références
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