fiche d`immatriculation - Consulat Général d`Algérie

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FICHE D’IMMATRICULATION
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Réservé à l’Administration
Dossier Principal (e) Nr :
du :
J
J
M
M
A
A
A
A
Identification
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DD-MM-AAAA
Date de Naissance : ……...........................................................
Wilaya : ………………………………………………………..
Sexe :
M
F
Lieu de Naissance :...........................................................................................................................................................
Pays de naissance : …….………………………………………………………………………………………………….
Situation de Famille :
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf (ve)
Prénom du père : …………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................
Nationalité du père : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nom de la mère : ………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................
Prénom de la mère : ……...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nationalité de la mère :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Adresse au Canada : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Ville : ……………………………………………………………………………
Province : ……………………………………………………………………………………………………………....
Code Postale: ………………..........................................................................
Tél Domicile : (…………………..)
Tél Cellulaire : (…………….) ……………………………………………….…………….
………………………………………………………………….…..
Tél Travail : (…………….) …………………………………………………….…………….
Courriel (Email) : ………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................
Adresse en Algérie : …………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................
Commune:
………………………………………………………………………………
Service National :
Accompli
Exempte
Wilaya :
Sursitaire
N° Passeport : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
Autres: Précisez : …………………………………………………………………...
DD-MM-AAAA
Date établis. : …………………………………………………………………………………………...
Lieu établissement : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..........
Situation Professionnelle :
Niveau d’études:
Primaire
Moyen
1er Cycle Univer.
Secondaire
2e Cycle Univer.
CEGEP
Formation professionnelle
3e Cycle Univer.
Profession au Canada : ……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….....................
Employeur au Canada : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................
Profession en Algérie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................
Employeur en Algérie : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….....................
Ecrire en Lettres Majuscules
Imprimé du Consulat
Statut au Canada :
DD-MM-AAAA
Date d’arrivée au Canada : ……………………………………………………………...............................
Visa Immigrant : Précisez :
Indépendant
Autonome
Famille (Parrainage)
Investisseur
Statut Réfugié
Etudiant
Immatriculation antérieure :
Nr Immatr. Antérieure : …………………………………………………………………………
DD-MM-AAAA
Date : ……………………………………………………………………………………
Lieu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………..…
Conjoint (Etranger ou non immatriculé):
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..…………
DD-MM-AAAA
Date de Naissance : …………………………………………………………………………
Lieu de Naissance : …………………………………………..…………………………
Pays de Naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
DD-MM-AAAA
Date de Mariage : …………………………………………………………………………
Lieu de Mariage : …………………………………….………………………………………
Nationalité : ……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….….……………………
Enfants :
Nom et Prénom(s)
Date de
Naissance
Lieu de Naissance
Résidence effective
JJ / MM / AAAA
JJ / MM / AAAA
JJ / MM / AAAA
JJ / MM / AAAA
JJ / MM / AAAA
JJ / MM / AAAA
JJ / MM / AAAA
DD-MM-AAAA
Fait à Montréal le : …………………..…….
Signature
Nom et Prénoms en lettres arabe : ..............................................................................................................................................................................................................................................
Ecrire en Lettres Majuscules
Imprimé du Consulat