dg zen paradise - Dog Zen Paradise

D G ZEN PARADISE
AUTORISATION VETERINAIRE
A compléter par le propriétaire :
Date :
Nom du propriétaire : _________________________
Adresse : ___________________________________
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Tél : ______________________________________
Portable : __________________________________
Nom de l’animal _____________________
Race : _____________________________
Sexe :  mâle  femelle
Stérilisé(e) oui  non
Date de naissance : ______________
Poids : __________ kg
E-mail : ___________________________________
A compléter par le vétérinaire traitant :
Date de consultation :
Vétérinaire traitant : _________________________
Clinique vétérinaire : ________________________
Adresse : _________________________________
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Téléphone : __________________________
Fax : ________________________________
E-mail : ______________________________
Renseignements médicaux :
 Problèmes cardiaques ? Merci de préciser
 Problèmes respiratoires ? Merci de préciser
 Problèmes dermatologiques ? Merci de préciser
 Autres affections ou problèmes ? (appareil locomoteur, dysplasie hanche, dysplasie du coude,
OCD, ligamentaires, musculaires, arthrite, neurologiques, otite, incontinence fécale ou urinaire,
allergies, surpoids, autres ?) Merci de préciser
 Opération(s) subie(s) – dates – suites :
 Traitement en cours :
Aptitude :
Le travail dans l’eau est-il conseillé selon vous pour ce chien ?
  en tapis de marche

  en bassin de nage

 oui
 non
 oui
 non
Nombre de séances estimés ?
Instructions et recommandations particulières :

Cet animal ne présente à ce jour aucune contre-indication à la réalisation de séances de travail dans
l’eau
Signature et cachet du vétérinaire
Hameau Les Martins - 84220 GORDES
06.82.55.43.87 / Fax : 04.90.72.17.18
www.dogzenparadise.com / [email protected]
Siren : 404 222 309 – RCP Axa