Demande parentale en vue de l`obtention d`une tige-vélo
Transcription
Demande parentale en vue de l`obtention d`une tige-vélo
Demande parentale en vue de l’obtention d’une tige-vélo de la Fondation Kim Kirchen par l’intermédiaire de Trisomie 21 Lëtzebuerg asbl Nom du demandeur (père/mère) : _______________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ Nom et prénom de l’enfant : ___________________________________________________ Date de naissance : ____________ Date : ____________________________ Signature : _______________________________ Trisomie 21 Lëtzebuerg asbl certifie que l’enfant : ________________________________ est porteur de trisomie 21 et membre de l’association. Date :_________________ Signature : ______________________________ Accord de la Fondation Kim Kirchen Nom et prénom : _________________________ Fonction : ________________ Date : _________________ Signature : ______________________________ Etapes à suivre : 1. Le formulaire rempli et signé est à certifier par l’association « Trisomie 21 Lëtzebuerg asbl » 2. Le formulaire certifié est à envoyer à la : Fondation Kim Kirchen 56, rue des Romains L-2443 Senningerberg La Fondation donne l’autorisation pour le montage gratuit d’une tige-vélo et vous renvoie le formulaire avec son accord. 3. Ensuite vous prenez contact avec Kersting Luxembourg afin de fixer un rendez-vous pour le montage de la tige. KERSTING Luxembourg Tel.: 31 24 17 209, rue des Romains Fax : 31 24 18 L-8041 Bertrange Email: [email protected]