Microbiologie - CHU de Québec
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Microbiologie - CHU de Québec
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ANALYSE(S) DES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE CHUL HÔPITAL DE L’ENFANT-JÉSUS (HEJ) AUTRE ÉTABLISSEMENT (spécifier) L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC (L’HDQ) HÔPITAL SAINT- FRANÇOIS D’ASSISE (HSFA) HÔPITAL DU SAINT- SACREMENT (HSS) *RAMQ OU *DATE DE NAISSANCE AA/MM/JJ *NOM *PRÉNOM CENTRE PRÉLEVEUR (ÉTAMPE SUGGÉRÉE) *SEXE M F NOM DE LA MÈRE MD REQUÉRANT (NOM, N0 PERMIS)ADRESSE MÉDECIN REQUÉRANT MD EN COPIE (UN SEUL) (NOM, N0 PERMIS) PRÉLÈVEMENT N0 CHAMBRE ADRESSE (MD EN COPIE) ADRESSE NATURE ET SITE DU SPÉCIMEN DATE PRÉL : N0 DOSSIER NO CIVIQUE/RUEAPT CODE POSTAL // HEURE : : * Données obligatoires PRÉLEVÉ (E) PAR (LETTRE MOULÉE) : MICROBIOLOGIE GÉNÉRALE Utiliser la carte de l’hôpital, la carte d’assurance maladie ou l’étiquette autocollante. CHLAMYDIA-GONO (CT/NG) PAR TAAN CONS./DÉLAI HÉMOCULUTURES CLAGO Chlamydia et Gono (préciser le site) COL ENDOCOL VAGIN Autre site spécifier CLAGUUrine SELLES ET PARASITOLOGIE INFUP Influenza A et B + RSV (saisonnier) TAAN Nature du spécimen HERPA Herpes HSV-1 / HSV-2 (qualitatif) TAAN Nature du spécimen CVIRA Culture sur tapis cellulaire Hémoculture (1 bouteille) (préciser) HPED/BF pédiatrique HPED/BF aéro ou ana Hémoculture HEMOC/BF (2 bouteilles) aéro et ana URO-GÉNITAL & CULTURE DE N.GONO URINE Mi-jet (DCA) GROSSESSE / Autre spécifier GONO Génital (GONO) URÈTRE / ENDOCOL GOGOR Gorge (GONO) GOANU Anus (GONO) ** Sécrétions vaginales (examen direct par calcul du score de Nugent ou culture selon la pertinence) RESTB Strepto. groupe B (femme enceinte) TRICV Trichomonas (antigène) TRICV Trichomonas (culture ♂) Pour envoi au CHUL TRICV Trichomonas (culture ♀ < 14 ans) LEVUV Levures (HEJ/HSS seulement) { PUS ET LIQUIDES (spécifier le site) SARM SARM (CHUL/L’HDQ/HSFA) Spécifier le site SARM SARM (HEJ/HSS) SARMN SARM (nez) (HEJ/HSS) PUSUP Pus superficiel (spécifier le site) PUPRO Pus profond (spécifier le site) Site LIQUIDE BIOLOGIQUE (*spécifier le type) VOIES RESPIRATOIRES ET ORL CONS./DÉLAI TE/AB TE/AB TU/AB VIROLOGIE SELLE Culture/cocher si retour de voyage ≤ 2 mois Spécifier le lieu du voyage PARA Parasitologie intestinale OXYUR Oxyures ERVR ERV (CHUL/L’HDQ/HSFA) ERV ERV (HEJ/HSS) ERVR ERV rectal (HEJ/HSS) CDIFF Clostridium difficile Autre spécifier GORGE Pharynx (strepto) BOPCR Bordetella (coqueluche) (recherche par TAAN) VRCUL (spécifier le site) ANP Aspiration naso-pharyngée OEIL Oculaire Droit Gauche OREI Oreille Droite Gauche Autre spécifier SYSTÈME DE TRANSPORT TÉLÉPHONE EPT/C SAF/B OX/B M40/B ESW/B CS/C CS/C M40/E M40/E M40/E M40/B M40/B M40/J IPTV/J-B IPTV/B M40/B M40/B CS/UTM/F ES/UTM/F UTM/A Spécifier le site et le virus suspecté MYCOLOGIE ET MYCOBACTÉRIOLOGIE Spécifier la nature et le site du spécimen Mycobactéries (culture) ** Spécifier le site Mycobactéries (TAAN) ** Spécifier le site MYCOS Mycologie culture superficiel MYCOP Mycologie culture profond CS/D-B CS/D-B CS/D-B Spécifier le site LEVUA Levures autre que vaginal ou urine CS/D-B M40/B Spécifier le site SPÉCIFICATIONS DEMANDÉES ET/OU AUTRE(S) DEMANDE(S) Nature ou le site de prélèvement obligatoires ESW/B M40/B CS/TV M40/B CS/UTM/F CS/D M40/C M40/B M40/B ** MNÉMONIQUE SPÉCIFIQUE AU SITE Pour les demandes de SÉROLOGIE, vous référer à la «Feuille de demande(s) d’analyse(s)SPÉCIALISÉE-LABORATOIRE MULTIDISCIPLINAIRE CHU de Québec-Université Laval» CONDITIONS DE CONSERVATION DES ÉCHANTILLONS TEMPÉRATURE ET TEMPS DE CONSERVATION (OPTIMAL/MAX) CS Contenant stérile M40 Écouvillon / amies ou stuart EPT Milieu de transport entérique TV Tube à bouchon vert (héparine) SAF Milieu de transp.pour parasites TL Tube à bouchon lavande OX Tube oxyures TO Tube à bouchon or UTM UTM et écouv. velouteux TE Trousse écouvillon ES Écouvillon / sec TU Trousse urinaire ESW ESWAB IPTV In Pouch TV (commander au labo et acheminer le spécimen < 16 h) A ) 2-8°C E ) < 6 h - < 16 h J ) < 2 h/25°C B ) 25°C F ) Immédiat (2-8°C) K ) - 70°C C ) 25°C < 2 h/ 2-8°C G ) Immédiat (2-8°C) ne pas congeler D ) Immédiat (2-8°C)/ max. 16 h H ) < 2 h/ - 70°C L ) > 24 h/ - 70°C * Attention : acheminer les échantillons au laboratoire de microbiologie dédié à votre corridor de service Rév. 5 avril 2016