Formulaire de demande - copie
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Comité Bengt Lindström 16 rue Dauphine 75006 Paris, France [email protected] FORMULAIRE DE DEMANDE DE CERTIFICAT À remplir par le propriétaire ou son mandataire Le demandeur Nom/Raison sociale :……………………………………………… Adresse complète : ……………………………………………… Téléphone/fax : ……………………………………………… Adresse email : ……………………………………………… Qualité : Propriétaire Acquéreur potentiel Expert Galerie SVV Autre (préciser)………… Identité et coordonnées du propriétaire (si différent) : ………………………………………………………………………… L’oeuvre demande) (joindre une photo recto et une photo verso à la Titre : ……………………………………………… Date : ……………………………………………… Technique : ……………………………………………… Dimensions : ……………………………………………. Signature, mention : …………………………………. Provenance et historique de propriété par ordre antéchronologique (si possible, identités et coordonnées des propriétaires antérieurs) : ………………………………………………………………………….. Je certifie l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus Date et signature Association des amis de l’œuvre de Bengt Lindström, dite Comité Bengt Lindström, régie par la loi du 1er juillet 1901, a été déclarée en préfecture le 7 juin 1999 SIRET 429 681 281 00011 – APE 913