Le cas complexe des patients présentant un SCA
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Le cas complexe des patients présentant un SCA
Le cas complexe des patients présentant un SCA : stratification du risque, taux de troponines et traitement approprié Objectifs d’apprentissage • Apprendre à stratifier le risque des patients qui présentent un SCA soupçonné ou avéré • Utiliser efficacement les troponines pour diagnostiquer les patients chez qui l’on soupçonne une ischémie coronarienne • Discuter du traitement précoce approprié chez les patients à risque élevé d’infarctus du myocarde sans sus‐décalage du segment ST (NSTEMI) Divulgation de l’aide commerciale Ce programme a bénéficié de l’aide financière d’AstraZeneca et de Bayer sous forme de subventions à l’éducation, et a été préparé en collaboration avec l’Association canadienne des médecins d’urgence (ACMU). Possibilité de conflit d’intérêts : • Dr. Kouz, Dr. Lang et Dr. Nseir ont reçu un paiement/financement d’AstraZeneca • AstraZeneca est titulaire d’une licence pour un produit dont il est question dans ce programme : Brilinta (ticagrélor) Limiter le risque de partialité Tout risque de partialité doit être reconnu et limité par la présentation de données reposant sur des lignes directrices nationales et internationales comme suit : • Les renseignements présentés s’appuient sur des données probantes. • Les recommandations formulées s’appuient sur des données probantes ou sur des lignes directrices et ne sont en rien des recommandations personnelles du conférencier. • Tout le matériel a été préparé et examiné par un comité de formation professionnelle. Divulgation des conférenciers et du groupe d’experts Anas Nseir, M.D., CCFP, FCCP, B.Pharm • Relation avec les intérêts commerciaux : • • • • Subventions/soutien à la recherche : Aucun Bureau des conférenciers/honoraires : Bayer, AstraZeneca, Boehringer‐Ingelheim, CSL‐Behring Frais de consultation : Aucun Autres : Aucun Divulgation des conférenciers et du groupe d’experts Simon Kouz, M.D • Relation avec les intérêts commerciaux : • • • • Subventions/soutien à la recherche : Aucun Bureau des conférenciers/honoraires : AstraZeneca Frais de consultation : Aucun Autres : Aucun Divulgation des conférenciers et du groupe d’experts Eddy Lang, MD, MDCM CCFP(EM) • Relation avec les intérêts commerciaux : • • • • Subventions/soutien à la recherche : AstraZeneca et Bayer Bureau des conférenciers/honoraires : Aucun Frais de consultation : American Heart Association Autres : Support de Salaire, Université de Calgary, Alberta Health Services Étude de cas Le cas de M. Roux • Homme de 55 ans • Douleur thoracique sourde du côté gauche pendant 30 minutes au repos à la maison • Réapparition de la douleur thoracique dans la salle d’attente de l’urgence, < 20 minutes au repos • Antécédents d’hypertension et de diabète de type 2 • Pas de coronaropathie connue • Fume depuis > 30 ans • Ramipril, metformine • Signes vitaux normaux, non contributifs à l’examen Qu’en pensez‐vous? • Comment allez‐vous évaluer M. Roux? • Est‐il un patient à risque élevé? M. Roux : ECG à l’admission M. Roux : tests effectués à l’admission • ECG normal • Biomarqueurs essentiels INTERPRÉTATION DU TAUX DE TROPONINE < 14 ng/L Taux normal • Tn = 13 ng/L 15‐109 ng/L Élévation limite • Tn = 21 ng/L après 2 h > 110 ng/L Nette élévation Scores de stratification du risque : TIMI et GRACE TIMI ANTÉCÉDENTS TABLEAU CLINIQUE GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction GRACE Âge Hypertension Diabète Tabagisme ↑ du cholestérol Antécédents familiaux Coronaropathie documentée Âge Angine grave Prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours Fréquence cardiaque TA systolique Taux élevé de créatinine Insuffisance cardiaque Arrêt cardiaque Taux élevé de marqueurs Déviation du segment ST Taux élevé de marqueurs Déviation du segment ST Antman EM, et al. JAMA 2000; 284(7):835‐42; D’Ascenzo F, et al. Contemp Clin Trials 2012; 33:507–14. Score TIMI de M. Roux Il faut tenir compte des antécédents, des résultats de l’ECG et du taux de troponine avant d’évaluer le score TIMI Âge ≥ 65 ans 0 Prise d’AAS au cours des 7 derniers jours 0 ≥ 2 épisodes d’angine dans les 24 dernières heures 1 Variations de ≥ 0,5 mm du segment ST à l’ECG effectué à l’admission 0 Marqueurs cardiaques sériques élevés 1 Coronaropathie avérée (sténose coronarienne ≥ 50 %) 0 ≥ 3 facteurs de risque de coronaropathie 1 Score total 3 Applis disponibles pour l’iPhone, l’iPad et l’iPod. 41 Score Risque à 14 jours (%)* Facteur de risque 40 30 20 20 10 5 8 26 13 0 0,1 2 3 4 Score TIMI 5 6,7 * mortalité de toutes causes, IM nouveau ou récidivant ou ischémie sévère récidivante exigeant une revascularisation urgente Antman EM, et al. JAMA 2000; 284(7):835‐42; D’Ascenzo F, et al. Contemp Clin Trials 2012; 33:507–14. Score GRACE de M. Roux Calculateur en ligne du RISQUE GRACE Appli gratuite GRACE 2.0 disponible. D’Ascenzo F, et al. Contemp Clin Trials 2012; 33:507–14. Un taux élevé de troponine cardiaque évolue vers un SCA Mahajan VS et al. Circulation 2011;124:2350‐4. SCA : diagnostic plus rapide avec le dosage des troponines haute sensibilité • Diagnostic posé < 3 h après l’apparition des symptômes • Sensibilité accrue mais spécificité réduite • Plus pronostique des événements cardiaques et de la mortalité • 84 % de résultats positifs vs 55 % avec le dosage standard des troponines • NSTEMI : VPP = 100 % si taux doublé en 3 h et au‐delà du seuil du 99e percentile (VPN= 88 %) • IAM : deux taux négatifs de troponines à intervalle de > 3 h excluent l’IM 6 h après l’apparition de symptômes constants SCA : syndrome coronarien aigu VPP = valeur prédictive positive VPN = valeur prédictive négative IAM = infarctus aigu du myocarde Aldous SJ, et al. CMAJ 2012;184(5):E260‐8; Mueller M, et al. ClinChem 2012:58(1):209‐18; Keller T, et al. JAMA 2011; 306(24):2684‐93. Gurbel PA, et al. ClinBiochem 2011;44:1273‐77; Tsounis D et al. Curr Top Med Chem 2013;13(2):201‐15. Troponine hypersensible • Sensibilité accrue vs spécificité réduite1 • Des résultats positifs au dosage de la troponine hypersensible ont été associés à des taux accrus de mortalité vs dosage des troponines T et I, utilisé auparavant = meilleur facteur pronostique de la mortalité1 • Amélioration de la justesse du diagnostic < 3 heures après l’apparition des symptômes1,2 • NSTEMI : doublage de la concentration de troponine hypersensible en moins de 3 h + 2e concentration ≥ 99e percentile = valeur prédictive positive de 100 % et valeur prédictive négative de 88 %2 • IM aigu : une concentration indétectable de troponine hypersensible exclue l’IM aigu à l’arrivée – valeur prédictive négative de 99,5 %3 • Spécificité potentiellement réduite et taux accrus de faux positifs1 • Un plus grand nombre de patients ne souffrant pas d’un SCA présentent une troponine cardiaque élevée • Cela met en évidence l’importance de l’évaluation clinique 1. CADHT Technol Overv 2013;3(2):e3203; 2. Clin Chem 2010;56(4):642‐650; 3. J Am Coll Cardiol 2011;58(13):1332‐1339 Usage de la troponine hypersensible • Utiliser le 99e percentile de population témoin comme limite de référence supérieure de la troponine cardiaque • Pour poser un diagnostic d’IM aigu, le changement du taux de troponine doit être significatif lors du dosage sérié • Changement significatif > 20 % si la valeur initiale est nettement élevée • Si la valeur se situe autour de la limite de référence supérieure, un changement de 200 % est nécessaire • Prélever des échantillons de sang au départ et 3 heures plus tard • Répéter après 6 heures si les résultats après 3 heures sont inchangés et si le niveau de soupçon clinique est élevé • La troponine cardiaque est un marqueur de nécrose myocardique et non un marqueur spécifique de l’IM aigu • Le diagnostic d’IM aigu n’est posé que si les changements de la troponine cardiaque sont significatifs et si le tableau clinique concorde (symptômes et/ou ECG) European Heart Journal 2011; 32, 2999‐3054 (Lignes directrices de la SEC sur la prise en charge des patients présentant un SCA sans sus‐décalage du segment ST) «Troponinite» • Arythmies • Insuffisance cardiaque congestive • Embolie pulmonaire • Dissection aortique • Septicémie • Péricardite/myocardite IAM = infarctus aigu du myocarde Tnlc = troponine I cardiaque IM type 2 9,1 % Autres types d’IM 1,3 % IAM 30,8 % IM type 1 20,4 % Non‐IAM 65,8 % Non classé 3,4 % Mahajan VS et al. Circulation 2011;124:2350‐4; Giannitsis E et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:623–34 Prévalence et raisons expliquant des taux élevés de TnIc parmi les patients admis à l’urgence sur 3 mois QUESTIONS? • Insérez vos questions dans la boîte de texte sur www.imedicus.ca • Textez vos questions au 514 400‐2504 • Tweet @imedicus_live • Envoyez vos questions par courriel à [email protected] IMPORTANT: Par courriel, veuillez insérer votre question dans la ligne objet uniquement. SCA soupçonné sans sus‐décalage du segment ST Tnc hs ≤ 99e percentile Apparition des symptômes ≥ 6 h Tnc hs > 99e percentile Apparition des symptômes < 6 h Répéter le dosage de Tnc hs après 3 h Taux stable (variation < 50 %) Hausse et/ou chute ≥ 50 % • Pas de douleur • Score GRACE < 140 points • Exclure les diagnostics différentiels pertinents Congé de l’hôpital/épreuve d’effort Valeur élevée de Tnc hs Répéter le dosage de Tnc hs après 3 h Hausse et/ou chute ≥ 20 % Taux stable (variation < 20 %) Non‐SCA • Échocardiographie • Tests de laboratoire • Tomodensitométrie • Spectroscopie par résonance magnétique Stratégie invasive Giannitis E, et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:623–34. Le cas de M. Roux • Homme de 55 ans • Douleur thoracique sourde du côté gauche pendant 30 minutes au repos à la maison • Réapparition de la douleur thoracique dans la salle d’attente de l’urgence, < 20 minutes au repos • Antécédents d’hypertension et de diabète de type 2 • Pas de coronaropathie connue • Fume depuis > 30 ans • Ramipril, metformine • Signes vitaux normaux, non contributifs à l’examen • ECG à 12 dérivations : Normal • Tn = 21 ng/L après 2 h Qu’en pensez‐vous? • Quelle est la priorité? • • • Traitement Tests plus poussés Observation, orientation en spécialité ou congé de l’hôpital Comment allez‐vous prendre en charge M. Roux? A. Tests plus poussés : échocardiographie, épreuve d’effort graduelle, scintigraphie, tomodensitométrie B. Orientation vers le service de consultation approprié aux fins d’admission C. Traiter par le clopidogrel, administrer un anticoagulant et orienter pour l’admission D. Traiter par le ticagrélor, administrer un anticoagulant et orienter pour l’admission E. Effectuer un 3e dosage de Tn et donner le congé si la hausse du taux est < 30 % par rapport au 2e dosage Lignes directrices de la SCC : Recommandations pour le traitement du NSTEACS 1 Traitement précoce par un inhibiteur des récepteurs P2Y12 chez le patient présentant un risque modéré à élevé de NSTEMI Traitement par l’AAS à 81 mg par jour, durée indéfinie ICP PAC Traitement médical (pas de PAC ni d’ICP) Ajout du ticagrélor pendant 12 mois Ajout du ticagrélor pendant 12 mois Ajout du ticagrélor pendant 12 mois Si l’emploi du ticagrélor est contre‐indiqué chez le patient Ajout du clopidogrel pendant 12 mois (envisager 150 mg/jour pendant 6 jours si une ICP est effectuée) NSTEACS : syndrome coronarien aigu sans sus‐décalage du segment ST ICP : intervention coronarienne percutanée PAC : pontage aortocoronarien Risque modéré à élevé de NSTEACS ‐ présence d’au moins 2 des facteurs suivants : ‐ Variations du segment ST évoquant une ischémie sur l’ECG ‐ Biomarqueurs positifs ‐ 1 des facteurs suivants : ≥ 60 ans, antécédents d’IM ou de PAC, coronaropathie avec sténose > 50 % dans 2 vaisseaux, antécédents d’AVC ischémique, diabète, maladie artérielle périphérique ou dysfonctionnement rénal chronique. Tanguay et al. Can J Cardiol 2013;29:1334‐45. Antiplaquettaires par voie orale chez les patients à risque élevé A. B. C. D. Méta‐analyse, n = 135 000 AAS, clopidogrel, ticlopidine, dipyridamole, sulfinpyrazone ou antagonistes des glycoprotéines IIb/IIIa par voie intraveineuse Les antiplaquettaires par voie orale sont supérieurs pour prévenir les événements vasculaires p/r au groupe témoin (p < 0,0001) dans les 5 groupes 1. Antécédents d’IM 2. IM aigu 3. Antécédents d’AVC/AIT 4. AVC aigu 5. Autre risque élevé Essais sur l’angine instable, n = 5031 – différence de 5 %, NPT = 20 NPT : nombre de patients à traiter Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002;324:71 Comparaison entre le ticagrélor et le clopidogrel Paramètre principal : décès d’origine CV, IM ou AVC Incidence cumulative, % 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 11,7 Clopidogrel 9,8 Ticagrélor IM 16 % p = 0,005 Décès d’origine CV 21 % p = 0,001 RRI : 0,84 (IC à 95 % : 0,77‐0,92), p < 0,001 SCA, avec ou sans sus‐décalage du segment ST 0 et apparition des symptômes < 24 h N = 18 624 Hémorragies majeures : n.s. 60 120 180 RRI = rapport des risques instantanés (hazard ratio) 240 300 360 JOURS PLATO : Wallentin L, et al. NEJM; 2009;361: 1045‐57. Le cas de M. Roux • Homme de 55 ans • Douleur thoracique sourde du côté gauche pendant 30 minutes au repos à la maison • Réapparition de la douleur thoracique dans la salle d’attente de l’urgence, < 20 minutes au repos • Antécédents d’hypertension et de diabète de type 2 • Pas de coronaropathie connue • Fume depuis > 30 ans • Ramipril, metformine • Signes vitaux normaux, non contributifs à l’examen Qu’en pensez‐vous? • Allez‐vous ajouter un anticoagulant? Lequel? Anticoagulation : le fondaparinux est préférable à l’énoxaparine – Moins d’hémorragies Jusqu’au jour 9 p < 0,001 NEJM. 2006; 354‐1464:76 Anticoagulation : le fondaparinux est préférable à l’énoxaparine –– Plus efficace p = 0,05 Jusqu’au jour 180 p < 0,05 NEJM. 2006; 354‐1464:76 Le cas de M. Roux • Homme de 55 ans • Douleur thoracique sourde du côté gauche pendant 30 minutes au repos à la maison • Réapparition de la douleur thoracique dans la salle d’attente de l’urgence, < 20 minutes au repos • Antécédents d’hypertension et de diabète de type 2 • Pas de coronaropathie connue • Fume depuis > 30 ans • Ramipril, metformine • Signes vitaux normaux, non contributifs à l’examen • • • • AAS à 160 mg, à mastiquer Ticagrélor à 180 mg, par voie orale Fondaparinux à 2,5 mg, par voie s.‐c. Orientation en cardiologie aux fins d’admission et de prise en charge subséquente QUESTIONS? • Insérez vos questions dans la boîte de texte sur www.imedicus.ca • Textez vos questions au 514 400‐2504 • Tweet @imedicus_live • Envoyez vos questions par courriel à [email protected] IMPORTANT: Par courriel, veuillez insérer votre question dans la ligne objet uniquement. Messages à retenir • L’élévation du taux de troponine est un outil important dans le diagnostic du SCA et l’évaluation d’un SCA soupçonné • Le dosage de la troponine haute sensibilité aidera à confirmer le SCA plus rapidement et plus efficacement • Soyez confiant d’instaurer un traitement énergique précoce Merci! Le contenu de ce programme a été élaboré par le comité d’organisation suivant : Dr. Anil Chopra, Dr. Jean Grégoire, Dr. Anil Gupta, Dr. Eddy Lang, et Dr. Robert Welsh DIVULGATION DES SOUTIENS DE NATURE COMMERCIALE : CETTE ACTIVITÉ ÉDUCATIVE BÉNÉFICIE D’UNE SUBVENTION INDÉPENDANTE À L’ÉDUCATION OFFERTE PAR ASTRAZENECA CANADA ET BAYER CANADA.