Chapitre 10. Études d`évaluation de l`approche familiale et de couple

Transcription

ANALYSE
10
Études d’évaluation de l’approche
familiale et de couple
Les études concernant l’évaluation globale de l’efficacité des différentes formes
de thérapies familiales sont présentées dans un premier temps, puis les études
ayant évalué l’efficacité par type de trouble. L’ordre de présentation de ces
études est le suivant : méta-analyses, revues systématiques, études contrôlées.
Résultats des méta-analyses et études globales
Pour l’analyse, ont été retenues, la méta-analyse de Shadish et coll. (1993)
ainsi que sa réévaluation (1995), la méta-analyse de Dunn et Schwebel
(1995), trois études systématiques et deux études contrôlées.
Méta-analyses concernant l’évaluation des différentes formes
de thérapies familiales
Shadish et coll. (1993) ont réalisé une évaluation comparative des effets de la
thérapie familiale et de la thérapie conjugale, en fonction des orientations
théoriques et méthodologiques (tableau 10.I). L’examen porte sur 163 études
publiées entre 1963 et 1988 dont 62 sur les thérapies conjugales et 101 sur les
thérapies familiales. Elles sont randomisées, hormis 7 études procédant plutôt
de manière arbitraire que réellement par randomisation.
La définition retenue par les auteurs de la thérapie familiale est celle proposée
par Gurman et coll. (1986) : « La thérapie familiale peut être définie comme
toute tentative psychothérapeutique qui se focalise explicitement sur la
modification des interactions entre ou parmi les membres de la famille et
cherche à améliorer la famille en tant qu’unité, ou ses sous-systèmes, et/ou le
fonctionnement des membres individuels de la famille. »
Sur les 163 études, 71 incluent les comparaisons de thérapies à des situations
contrôles et 105 incluent des comparaisons de thérapies à d’autres thérapies ;
13 incluent les deux. Les principaux résultats sont évalués selon l’orientation
théorique. Toutes les orientations, hormis l’orientation humaniste, montrent
des tailles d’effet qui diffèrent sensiblement de zéro. La psychothérapie familiale et conjugale a un effet positif supérieur au groupe contrôle de clients en
279
Psychothérapie – Trois approches évaluées
Tableau 10. I : Méta-analyses concernant différentes formes de thérapies familiales
Références
Caractéristiques
Résultats (tailles d’effet)
Shadish et coll., 1993
163 études contrôlées (1963-1988) :
62 thérapies conjugales et 101 thérapies
familiales
176 comparaisons : selon différentes
orientations
71 comparaisons à des situations de
contrôle
Pathologies non précisées
d de Glass
Psychothérapie familiale et conjugale :
effet positif supérieur au groupe
contrôle
Pas de différences entre les différentes
orientations après ajustement sur les
covariances
Dunn et Schwebel, 1995
15 études de thérapies de couple
Comparaisons orientations
comportementale (TCjC),
cognitivo-comportementale (TCjCC) et
thérapie orientée sur l’insight (TCjOI)
par rapport à groupe contrôle
Tailles d’effet supérieures au groupe
contrôle, respectivement 0,79 ; 0,54 ;
0,87
TCjOI > TCjC ou TCjCC concernant
l’évaluation générale des conjoints
TCjCC > TCjC ou TCjOI concernant les
changements des cognitions
relationnelles
post-test. Les évaluations des tailles d’effet sont semblables à celles des études
précédemment publiées (Eyberg et Johnson, 1974 ; Pevsner, 1982 ; Raue et
Spence, 1985) ayant étudiées les mêmes procédures.
On notera d’une part le petit nombre d’études sur les thérapies familiales et
conjugales psychodynamiques, ce qui ne permet pas de conclure sur les résultats, et d’autre part l’échec des thérapies humanistes à montrer des effets
positifs significatifs. Par ailleurs, la thérapie familiale montre des tailles d’effet
plus basses que la thérapie conjugale, mais cette différence peut être due aux
types de problèmes traités, plus lourds pour la thérapie familiale (schizophrénies, délinquance juvénile, alcoolodépendance, toxicomanies), la thérapie
conjugale s’adressant plutôt aux insatisfactions liées au couple. Dans les rares
cas où elles traitent du même type de problèmes, elles montrent des tailles
d’effet semblables.
280
Shadish et coll. (1995), dans l’évaluation de leur précédente méta-analyse
(1993), soulignent plusieurs caractéristiques des méta-analyses en thérapie
familiale qui en pondèrent les résultats. Le problème méthodologique posé
par Shadish et coll. est que les orientations des thérapies sont associées à
d’autres variables ayant des effets significatifs et ainsi constituent des biais
dont il faudrait tenir compte dans la mesure et l’interprétation des effets des
orientations psychothérapiques proprement dites. Un moyen de contrôler de
tels facteurs de confusion dans une méta-analyse consiste à réaliser une
régression statistique qui prend en compte ces variables en même temps que
l’orientation thérapeutique. En procédant ainsi sur les 71 comparaisons de
traitement versus contrôle, Shadish et coll. (1995) montrent que la seule
variable produisant des différences significatives est l’utilisation d’un manuel
Études d’évaluation de l’approche familiale et de couple
ANALYSE
de traitement ou de formation et ne trouvent pas de différence entre orientations thérapeutiques.
Dans leur méta-analyse, Dunn et Schwebel (1995) ont étudié l’efficacité des
thérapies de couple comportementales (TCjC), cognitives et comportementales
(TCjCC) et orientées sur l’insight (TCjOI). L’examen a porté sur 15 études
méthodologiquement rigoureuses, recensées dans 19 articles. L’appréciation des
changements concerne le comportement relationnel au conjoint, les cognitions,
les affects, et l’évaluation générale des relations conjugales.
Après traitement, les tailles d’effet sont significatives en comparaison avec
des groupes témoins : 0,79, 0,54 et 0,87, respectivement pour les TCjC, les
TCjCC, et les TCjOI.
On soulignera la nécessité, reconnue par les auteurs, d’affiner les grilles
d’évaluation concernant les formes d’intervention, les styles de thérapeutes,
les caractéristiques des partenaires, et la nature des troubles.
Revues systématiques concernant l’évaluation de l’efficacité
des thérapies sur un plan général en fonction du type de troubles
Pinsof et coll. (1996) présentent un ensemble de conclusions concernant les
résultats des thérapies de couple et de famille (TCF) selon les formes de
pathologie de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte. La TCF est efficace en
général (tableau 10.II), et peut même être supérieure aux traitements alternatifs (chimiothérapie isolée, psychothérapie individuelle, psychothérapie de
groupe) pour certains problèmes ou troubles majeurs (schizophrénie, troubles
des conduites, addictions, autisme{). Pour ces auteurs, une bonne preuve
scientifique d’efficacité est définie par deux études contrôlées soutenant la
supériorité de quelque force de TCF, et pas d’études contrôlées avec résultats
négatifs ou contradictoires. Il est à noter que les revues concernant les troubles de l’enfant ne parlent pas de thérapie familiale, mais d’entraînement à la
gestion parentale (Parent management training).
Dans leur revue systématique, Baucom et coll. (1998) cherchent à évaluer
l’efficacité, l’efficience et la signification clinique des interventions de couple
et de famille étayées empiriquement pour traiter les détresses conjugales et les
troubles personnels de l’adulte, comprenant les troubles anxieux, la dépression, les dysfonctions sexuelles, l’alcoolodépendance et les problèmes de
boisson, et la schizophrénie (tableau 10.III). Ils prennent en compte les
différentes approches théoriques pour traiter ces problèmes, et les différents
moyens d’inclure un partenaire ou une famille dans le traitement :
• interventions d’assistance partenaire – famille
• interventions partenaire présentant un trouble spécifique – famille
• thérapie plus générale couple – famille.
La thérapie conjugale comportementale apparaît comme une intervention
efficace, en comparaison des listes d’attente ou des traitements placebo avec
281
Tableau 10.II : Efficacité de la thérapie de couple et de famille par rapport à
l’absence de traitement pour différents troubles (d’après Pinsof et coll., 1996)
Type de thérapie
Population
Troubles
Thérapie de famille
Adultes
Schizophrénie, alcoolodépendance, addictions,
démence et facteurs de risques
cardiovasculaires
Thérapie de couple
Adultes (femmes)
Femmes présentant une dépression unipolaire
suivie en ambulatoire avec troubles conjugaux,
détresse et conflit conjugaux, obésité,
hypertension
Adolescents
Troubles des conduites, addictions, obésité,
anorexie mentale pour les adolescentes plus
jeunes ayant moins de 3 ans d’évolution de la
maladie
Enfants
Trouble des conduites, autisme, obésité,
maladies physiques chroniques, agression et
non compliance dans le trouble d’hyperactivité
avec déficit de l’attention
Tableau 10.III : Bilan des revues systématiques retenues
282
Références
Description
Résultats
Pinsof et coll., 1996
Thérapies de couple et de famille (TCF)
d’orientation diverse centrées sur la
relation versus centrées sur la
pathologie
La TCF est efficace en général et
parfois supérieurs aux traitements
alternatifs pour certains problèmes ou
troubles majeurs
Baucom et coll., 1998
Thérapies de couple et de famille
d’orientations diverses centrées sur les
pathologies
Pour diverses pathologies, les
thérapies de couple et de famille ont
des résultats supérieurs à l’absence de
traitement, ou aux traitements
alternatifs
Sandberg et coll., 1997
Comparaison des différentes méthodes
de thérapies familiales pour une large
gamme de troubles
Les courants classiques (humanistes,
contextuels, multigénérationnels,
stratégiques n’ont pas été testés
empiriquement (1986). La thérapie
familiale comportementale a fait la
preuve de son efficacité dans une
large gamme de troubles. La thérapie
familiale structurale serait probablement
efficiente pour certains troubles ciblés.
une taille d’effet de 1,01. Toutes les déclinaisons des techniques de thérapie
conjugale et cognitive montrent une efficacité supérieure à une liste contrôle
pour la modification de l’ajustement conjugal, l’amélioration des communications, des plaintes exprimées.
ANALYSE
Les thérapies conjugales psychodynamiques orientées sur l’insight présentent
une taille d’effet de 0,96. Après 4 ans, en recontactant les conjoints, on
constate de manière significative plus de divorces dans les cas de thérapie
conjugale comportementale (38 %) que dans les cas de thérapie conjugale
orientée sur l’insight (3 %). On constate des schèmes semblables si l’on considère l’ajustement conjugal. Malheureusement, on ne sait pas si les couples
bénéficièrent d’interventions supplémentaires pendant cette période.
En comparaison avec la thérapie familiale comportementale et la thérapie
conjugale systémique (recadrage, connotation positive des symptômes et du
système de fonctionnement, prescription du symptôme), la thérapie conjugale émotionnelle montre des effets similaires, et supérieurs à l’évolution de
listes d’attente. L’investigation unique de la thérapie conjugale systémique la
place dans la catégorie probablement efficace. James (1991) propose une
version complétée de la thérapie conjugale émotionnelle, en ajoutant une
approche des performances communicationnelles. Les résultats différentiels
sont difficilement interprétables. Dans le suivi à plusieurs mois, il semble que
pour les couples très perturbés, la thérapie conjugale émotionnelle ne soit pas
assez performante pour créer une intimité suffisante et maintenir une amélioration en post-test. Dans les cas plus légers, elle fait preuve de résultats
importants (90 % d’amélioration, 75 % de disparition des troubles à la fin du
traitement). Mais la comparaison avec la liste d’attente montre que dans
cette dernière, l’amélioration spontanée est de 50 %, alors qu’elle n’est que
de 13 % pour la thérapie conjugale comportementale.
En résumé, la thérapie conjugale comportementale apparaît efficace et spécifique, la thérapie conjugale émotionnelle est efficace et probablement spécifique, la thérapie conjugale orientée sur l’insight, la thérapie conjugale
cognitivo-comportementale, la thérapie conjugale systémique sont possiblement efficaces. On notera que si la thérapie conjugale orientée sur l’insight
semble plus efficace à long terme, ce résultat doit être apprécié avec
prudence : ce résultat n’ayant pas été retrouvé par ailleurs, la possibilité
d’interventions connexes n’étant pas connue, et l’évaluation n’étant faite
que par les thérapeutes prônant leur propre méthode.
La revue de Baucom et coll. (1998) présente également les résultats des
interventions conjugales pour des troubles d’un des conjoints. Les interventions conjugales s’organisent selon trois grands types d’intervention : partenaire souffrant assisté de son conjoint ou de sa famille, fonctionnant comme
thérapeute ou coach auxiliaire ; intervention sur le trouble relationnel du
couple ou de la famille spécifique ; thérapie conjugale ou familiale complétant et assistant le traitement individuel de la personne souffrante. Ces trois
modalités d’intervention sont bien souvent utilisées dans des formes
conjointes.
Dans le cas des troubles obsessionnels compulsifs, le fait d’associer un partenaire ou un membre de la famille au traitement d’exposition et de prévention
283
de la réponse pourrait accroître la quantité et la qualité des séances pratiquées par le patient à la maison, où il est invité à s’exposer lui-même à
l’appréhension des stimuli et à résister à l’urgence de s’engager dans des
comportements compulsifs de manière à réduire l’anxiété. Il s’agit de se
focaliser sur le trouble sans attribuer de rôle fonctionnel au fonctionnement
conjugal ou familial (Emmelkamp et De Lange, 1983). Lorsqu’on utilise la
relaxation en conjonction avec l’exposition et la prévention de la réponse et
qu’on demande à un proche familial d’assister le patient dans ses exercices à
la maison, on observe une amélioration dans la réduction de l’anxiété, de la
dépression, des obsessions, et dans l’ajustement à l’interaction familiale et au
fonctionnement occupationnel (Mehta, 1990).
Concernant l’agoraphobie, le traitement par exposition s’est révélé le plus
efficace. Trois modalités semblent efficaces pour améliorer ce traitement en
associant un ou plusieurs membres de la famille :
• l’exposition assistée du partenaire (Mathews et coll., 1977 et 1981) ;
• la thérapie cognitivo-comportementale assistée du partenaire (Barlow et
Waddell, 1985) ;
• l’exposition assistée du partenaire avec apprentissage de la communication
conjugale.
Contrairement aux TOC et aux phobies, les états dépressifs majeurs et les
dysthymies (DSM-III) réclament que l’on s’intéresse aux questions générales
des relations conjugales et familiales. Trois études contrôlées ont été consacrées aux thérapies conjugales avec le but explicite de traiter la dépression,
qu’il s’agisse de la thérapie conjugale comportementale ou de la thérapie
interpersonnelle conjointe (Jacobson et coll., 1991 ; O’Leary et Beach,
1990 ; Foley et coll., 1989).
284
Une étude a montré que la thérapie conjugale comportementale est plus
efficace qu’une liste d’attente dans le soulagement de la dépression pour des
femmes quand le couple est en souffrance (O’Leary et Beach, 1990). Deux
études ont montré que la thérapie conjugale comportementale et la thérapie
cognitive individuelle présentaient des résultats identiques dans ce cas de
figure (Jacobson et coll., 1991 ; O’Leary et Beach, 1990). Il s’ensuit que la
thérapie conjugale comportementale est un traitement possiblement efficace
pour la dépression d’épouses avec souffrance conjugale associée. Trois
patientes sur quatre ne présentent plus de signes de dépression au post-test.
Quand on rapporte que la détresse conjugale a précédé la dépression, la
relation conjugale est perçue plus négativement, et les distorsions cognitives
sont moins prononcées. La thérapie cognitive individuelle n’est pas alors
aussi efficace, et la thérapie conjugale comportementale apparaît plus efficace. O’Leary et Beach (1990) ont trouvé que l’amélioration de la dépression
chez l’épouse était médiatisée par l’augmentation de leur ajustement conjugal
grâce à la thérapie conjugale comportementale. Chez les couples les plus
ANALYSE
perturbés, 100 % des épouses traitées par la thérapie conjugale comportementale sortirent de leur dépression, 50 % seulement avec la thérapie cognitive individuelle.
La thérapie interpersonnelle conjointe pour la dépression (DeRubeis et
Crits-Christoph, 1998) est une forme brève de psychothérapie individuelle
développée dans une perspective psychodynamique. Si l’amélioration symptomatique de la dépression apparaît équivalente au traitement individuel, les
couples ayant participé à une prise en charge conjugale ont exprimé une
amélioration significative de leurs relations, de l’expression affective, supérieure à la thérapie interpersonnelle conjointe isolée, où il existe une diminution de l’expression affective.
En résumé, la thérapie cognitive individuelle et la thérapie interpersonnelle
conjointe semblent préférables lorsqu’il n’existe pas de trouble conjugal
majeur dans la prise en charge d’un état dépressif majeur de l’un des
conjoints, alors que les thérapies conjugales associées au traitement individuel montrent leur intérêt lorsque ce trouble existe.
Les problèmes liés à l’abus de boisson et la dépendance alcoolique s’entrelaçant avec l’interaction conjugale et familiale, des rapports cliniques et des
recherches sur l’intervention conjugale ont tenté d’évaluer son efficacité.
O’Farrell (1993) décrit le conflit conjugal comme antécédent et conséquent
au problème alcoolique. Bien que la boisson puisse conduire au conflit
conjugal, les interactions conjugales problématiques apparaissent fréquemment comme stimulant la prise de boisson ou précipitant la rechute chez des
alcoolodépendants abstinents. Pour Jacob et coll. (1988), l’alcool assure,
pour certains couples, une satisfaction conjugale et une amélioration de leur
fonctionnement (au moins à court terme), tandis que pour d’autres, l’effet de
l’alcool est clairement négatif dans le système. Quoi qu’il en soit, le fonctionnement conjugal peut jouer un rôle important dans le maintien ou l’arrêt de
la prise de boisson.
On compte plus de 30 études ainsi que des articles de synthèse récents
(Edwards et Steinglass, 1995 ; Miller et coll., 1995). Mais les critères d’inclusion de Chambless et Hollon (1998) restreignent considérablement le
nombre d’études pertinentes. Deux évaluations sont ainsi retenues :
l’approche de renforcement communautaire d’Azrin (1976), pour les hommes
alcoolodépendants et leur environnement significatif, et la thérapie conjugale
comportementale adaptée à l’alcoolodépendance de O’Farrell et coll. (1993).
L’approche de renforcement communautaire est un traitement comportemental qui implique le conjoint, les membres de la famille, et les autres
personnes du réseau social. Les proches sont entraînés au départ à aider le
patient à suivre le programme de traitement, puis à fournir et à supprimer les
renforcements pendant les épisodes d’alcoolisation.
Malgré la faible échelle d’évaluation (n = 10) dans l’étude d’Azrin (1976), les
participants à l’approche de renforcement communautaire montrent 98 % de
285
286
jours d’abstinence contre 45 % dans le traitement de groupe habituel.
L’amélioration porte également sur les hospitalisations, l’emploi, l’ajustement
social et conjugal (diminution des séparations conjugales). Cette approche a
conduit à établir un système de compagnonnage dans la communauté (à
partir de l’initiative d’un patient abstinent depuis plus d’un an) ; elle associe
un traitement au disulfiram avec l’assistance du partenaire et de la famille. Le
suivi sur 2 ans montre une abstinence de 90 % de jours d’abstinence (Azrin,
1976) et de 86 % de jours d’abstinence dans le suivi sur 6 mois (Hunt et
Azrin, 1973). Une telle approche est donc efficace mais elle réclame l’utilisation intensive des ressources professionnelles, familiales et communautaires.
Pour la thérapie familiale comportementale, O’Farrell et coll. (1993) ont
développé un programme thérapeutique hautement structuré formé de multiples composantes : préséances avec chaque couple, groupe de thérapie conjugale comportementale, un module de prévention de la rechute (avec un
programme de prescription de disulfiram assisté par le partenaire).
Dans l’étude d’O’Farrell et coll. (1985), 34 hommes alcoolodépendants ont
été assignés de façon randomisée dans trois formes de traitement : un groupe
de couples recevant une thérapie conjugale comportementale ; un groupe de
couples recevant une thérapie interactionnelle ; un groupe de couples recevant un traitement individuel habituel. Les traitements comportemental et
interactionnel étaient précédés d’une séance d’orientation et d’amélioration
de l’engagement. Les contrats de prise du disulfiram faisaient partie de la
thérapie comportementale, mais pas de la thérapie interactionnelle. Le
groupe interactionnel partageait les buts de diminuer la prise d’alcool et le
conflit à son sujet, d’accroître les interactions positives entre les conjoints et
insistaient sur le soutien mutuel, l’insight relationnel, le partage des sentiments plutôt que la répétition comportementale et l’entraînement à la performance. Les deux techniques semblent également crédibles et satisfaisantes.
Mais à partir d’un index d’appréciation plus précis et élaboré, la thérapie
conjugale comportementale donne de meilleurs résultats en termes de jours
d’abstinence et de conséquences liées à l’alcoolisation (hospitalisation, perte
du travail, arrestations) au bout de deux ans d’évolution. La seconde étude de
O’Farrell et coll. (1993) a porté sur l’intervention de prévention de la rechute
fondée sur la thérapie conjugale comportementale. Les différences entre sujets
traités et sujets non traités étaient significatives à 9 et 12 mois de suivi après
le traitement, en matière de jours d’abstinence, mais pas en matière de conséquences négatives de l’alcoolisation. Le projet global de O’Farrell et coll.
apparaît comme possiblement efficace et spécifique.
En résumé, le fait d’associer les proches du patient alcoolodépendant, en
particulier le conjoint, dans les différentes étapes du traitement, améliore les
résultats.
Pour la schizophrénie, les interventions brèves n’apparaissent pas avoir
d’effets à long terme sur l’évolution des patients schizophrènes. Par-delà
l’extrême diversité des modalités d’intervention, en termes de « format »
ANALYSE
(familles multiples versus familles singulières) et de « dispositif » (« setting »)
(interventions à domicile versus consultations cliniques), on note les points
communs suivants : programme éducatif (symptômes, théories biologiques,
signes précoces de rechute, chimiothérapie, principes de traitement) ; refus
de blâmer les membres de la famille ou de considérer leurs tentatives d’aide
comme des manifestations pathologiques ; effort pour améliorer leurs aptitudes à la communication et à la résolution de problèmes, soit sous la forme
d’entraînements aux performances sociales ou de discussions ; promotion du
développement de tous les membres de la famille, et pas seulement le patient,
incluant l’encouragement à étendre leurs soutiens sociaux à l’extérieur du
réseau familial ; perspective à long terme pour améliorer la capacité de la
famille à gérer la maladie et effort pour redonner espoir quant à la possibilité
d’évolution favorable.
La thérapie familiale comportementale est considérée comme efficace et
spécifique en termes de résultats positifs à long terme (Falloon et coll., 1984 ;
Tarrier et coll., 1989 ; Xiong et coll., 1994 ; Randolph et coll., 1995 ;
Schooler et coll., 1997 ; Leff et coll., 1985), la thérapie familiale de soutien
est considérée comme efficace et spécifique en termes de résultats positifs à
long terme (Leff et coll., 1990 ; Zhang et coll., 1994 ; McFarlane et coll.,
1995a et b), la thérapie familiale systémique est considérée comme probablement efficace et spécifique (Hogarty et coll., 1991) et la thérapie familiale
centrée sur l’insight et sur le passé est considérée comme inefficace ou présentant des résultats négatifs (Köttgen et coll., 1984).
En résumé, quelques remarques sur la méthodologie et la définition des troubles dans cette revue :
• La distinction entre troubles relationnels et troubles personnels et entre
action placebo et action spécifique est incertaine dans certaines études.
• Les préconceptions de la grille initiale d’évaluation pourraient mettent en
avant les thérapies familiales comportementales, les interventions psychodynamiques et écosystémiques n’étant pas toujours directement centrées sur des
objectifs de suppression immédiate des symptômes.
La revue systématique de Sandberg et coll. (1997) se propose d’évaluer les
différentes approches en thérapie familiale en fonction des grands types de
pathologie. L’étude comporte l’examen de 18 approches de thérapie familiale
pour 13 types de troubles. Il est à noter que selon cette étude, les modèles les
plus populaires de thérapie familiale, qu’ils soient classiques (contextuels,
multigénérationnels, stratégiques, interactionnels brefs) ou actuels (centrés
sur la solution) n’ont pas été testés empiriquement.
La thérapie familiale comportementale a prouvé son efficacité dans le traitement de nombre de troubles : alcoolodépendance, troubles de l’humeur, troubles anxieux, délinquance juvénile, troubles des conduites, conflits
conjugaux. Elle serait probablement efficiente dans le traitement de la schizophrénie. De même la psycho-éducation familiale a prouvé son efficacité
287
dans le traitement des schizophrénies, et est probablement efficace dans le
traitement des troubles de l’humeur.
La thérapie familiale structurale est probablement efficace dans le traitement
des toxicomanies (thérapie structurale-stratégique intégrée), les troubles
psychosomatiques, les troubles des conduites, les troubles des comportements
alimentaires.
La thérapie comportementale a prouvé son efficacité dans le traitement des
conflits conjugaux, et ces derniers sont probablement traitables de manière
également efficace par la thérapie conjugale psychodynamique éclectique et
par la thérapie conjugale symbolique expérientielle (thérapie de couple
centrée sur les émotions). Les thérapies familiales systémiques (modèle de
Milan) et les thérapies narratives sont passées de 1986 à 1995 de la catégorie
« non testée » à la catégorie « efficacité incertaine ».
Études contrôlées concernant l’évaluation de thérapies familiales
et conjugales
Haas et coll. (1988) ont évalué l’efficacité de l’hospitalisation avec interventions psycho-éducationnelles familiales, comparée à l’hospitalisation seule :
pour des patients présentant des troubles psychiatriques majeurs ; ayant
besoin d’un traitement hospitalier ; pour lesquels les deux traitements sont
envisageables. Sur 297 patients, 111 patients refusèrent de participer à
l’étude. Dans la cohorte totale, 92 patients présentaient des troubles schizophréniques et schizophréniformes, 50 patients présentaient des troubles
affectifs majeurs, et 27 d’autres troubles répertoriés par le DSM-III, mais non
précisés. La durée moyenne de l’hospitalisation était de 51,1 jours, le nombre
moyen de séances familiales était de 8,6. Treize patients sur 92 ont interrompu la prise en charge familiale (tableau 10.IV).
Tableau 10.IV : Études contrôlées retenues de thérapies familiales et conjugales
288
Références
Description
Résultats
Haas et coll., 1988
Étude contrôlée
Thérapies familiales comportementales
cognitives avec psycho-éducation pour
des patients hospitalisés présentant des
troubles psychiatriques majeurs
Les meilleurs résultats concernent les
femmes présentant des troubles
majeurs de l’humeur. Les résultats sont
significativement satisfaisants pour les
patients schizophrènes ayant présenté
un fonctionnement relativement bon
avant l’hospitalisation.
Snyder et coll., 1991
Étude contrôlée
Thérapies de couple comportementales
versus orientées vers l’insight
Résultats significatifs d’amélioration,
avec maintien de difficultés conjugales
dans 50 % des cas, et 38 % de
divorces dans le suivi sur 3 ans des
thérapies conjugales versus 3 % pour
les thérapies orientées vers l’insight
ANALYSE
L’intervention familiale présentait une composante psycho-éducationnelle
importante : faire accepter au patient et à la famille la réalité de la maladie ;
identifier les stress possibles comme ayant précipité le déclenchement de
l’épisode actuel ; élucider les interactions familiales produisant le stress chez
le patient ; planifier des stratégies pour gérer ou minimiser les stress à venir ;
faire accepter au patient et à la famille la poursuite du traitement à la sortie
de l’hôpital.
L’appréciation des résultats chez le patient concerne le résultat global, les
symptômes, le fonctionnement des rôles dans la communauté, la compliance
au traitement. Pour la famille, l’évaluation des attitudes et comportements de
ses membres, l’intensité du fardeau, le taux de rejet du patient, la capacité à
maintenir des liens en-dehors de la famille{ à partir d’échelles FAS (Family
attitude scale).
Les meilleurs résultats de l’intervention familiale concernent les femmes
présentant des troubles majeurs de l’humeur. En ce qui concerne les patients
schizophrènes, les bons résultats concernent les patients ayant un fonctionnement pré-hospitalier relativement satisfaisant.
À titre de commentaire, on soulignera qu’un levier important, pour les
familles non motivées ou en grand désarroi, ainsi que pour les patients ayant
de gros troubles de repérages temporo-spatiaux, est d’initier la thérapie familiale lors de l’hospitalisation. Celle-ci est fréquemment le signe d’un risque
vital imminent qui motive les membres de la famille les plus concernés par ce
qui arrive au patient hospitalisé à prendre contact avec les responsables du
traitement hospitalier.
L’étude contrôlée de Snyder et coll. (1991) réalise la comparaison des effets à
long terme de la thérapie de couple comportementale et de la thérapie de
couple orientée sur l’insight. Elle a porté sur 59 couples ayant bénéficié d’une
thérapie de couple comportementale (n = 29) ou d’une thérapie de couple
orientée sur l’insight (n = 30).
La thérapie de couple comportementale consiste en un échange comportemental, un modèle d’entraînement aux habiletés à la communication, aux
habiletés à la résolution de problèmes, un renforcement des relations, la
gestion des contingences. Elle met en œuvre des procédures de façonnage, la
réalisation de tâches à domicile, des instructions comportementales, le modelage, la répétition et le feedback.
La thérapie de couple orientée sur l’insight est centrée sur l’interprétation des
dynamiques intrapersonnelles et interpersonnelles contribuant à l’expression
des difficultés et à exposer des sujets de développement, les interactions
collusives, les attentes non congruentes, les règles relationnelles dysfonctionnelles. Elle utilise des coups de sonde, la clarification et l’interprétation
concernant la découverte et la mise à plat des sentiments inconscients, les
croyances et les attentes concernant les difficultés conjugales habituellement
observables.
289
Sur le plan des résultats, les deux cohortes ont indiqué avoir rencontré des
difficultés conjugales à la suite du traitement dans 50 % des cas. Avec un
recul de 4 ans, on observe un pourcentage significativement plus élevé de
divorces chez les couples ayant participé à une thérapie de couple comportementale : 38 % versus 3 %.
Pour les couples qui sont restés mariés, la cohorte de la TCjC a fait état
d’insatisfactions plus importantes, bien que les deux cohortes aient pu apprécier la stabilité de leur union.
On pourra souligner que les thérapies orientées sur l’insight ont tendance à
davantage tenir compte des résistances au changement. La volonté d’efficacité immédiate des TCjC peut aboutir à un effet inverse à celui qui est
consciemment recherché. Ce qui pose la question du risque d’augmentation
des passages à l’acte, lorsque l’on veut confronter un couple en difficultés à
des réalisations correspondant à des normes convenues.
Étude longitudinale concernant des troubles psychotiques
290
L’étude de Miermont (1997) repose sur le compte-rendu de thérapies familiales permettant d’évaluer l’intérêt d’un suivi à très long terme de patients
présentant des troubles psychotiques graves. Il s’agit d’une étude longitudinale de onze patients adultes présentant des troubles psychotiques lourds
((schizophrénie, autisme, autres troubles psychotiques{) et suivis en thérapie
familiale sur des échelles de temps longues (de 3 à 10 ans), sélectionnés à
partir d’une cohorte de plusieurs de centaines de patients suivis en thérapie
familiale avec un recul de 25 années de pratique.
La taille de l’échantillon est de 8 familles. L’âge moyen des patients s’échelonne de 22 à 40 ans (7 hommes, 4 femmes). Les critères diagnostiques reposent sur le DSM-IIIR et IV, ainsi que sur une évaluation à partir des traités
classiques de psychiatrie. La durée du traitement a pu varier de 3 ans à 10 ans,
associée le plus souvent à la prescription de neuroleptiques et de prises en
charge institutionnelles hospitalières et/ou ambulatoires. La pratique de ces
thérapies familiales s’inscrit dans le paradigme de la complexité écosystémique, et relève de principes éco-étho-anthropologiques. Elle module les
axes d’intervention en tenant compte de la diversité des techniques thérapeutiques décrites dans la littérature et en insistant sur les processus rituels,
mythiques et épistémiques en œuvre dans la clinique. Les résultats de cette
étude longitudinale (sans groupe contrôle) semblent indiquer un bénéfice à
la fois sur le plan clinique et relationnel.
La thérapie familiale entraîne un allègement des prescriptions médicamenteuses et des interventions institutionnelles en produisant des requalifications à distance. On constate des modifications qualitatives et quantitatives
des conditions d’hospitalisation : les permissions, les sorties interviennent
plus rapidement et augmentent les conditions de sécurité dans la prise de
décision ; quand elles surviennent, les rechutes prennent une dimension
ANALYSE
ponctuelle, voire permettent d’affronter de manière moins traumatique les
différents aspects du drame familial : une nouvelle hospitalisation peut alors
être appréhendée moins comme une rechute et un retour à la case départ, que
comme l’expression d’une crise ouverte sur de nouveaux dégagements vitaux.
Le rétablissement de conversations permet de traiter les problèmes en temps
réel, d’encourager les solutions, de discuter des projets, d’accéder à de
nouvelles formes d’autonomisation.
Résultats des études par troubles et problèmes spécifiques
L’évaluation des thérapies familiales, des thérapies conjugales et des thérapies
psychosociales est abordée en fonction de 4 catégories de troubles chez
l’adulte : schizophrénie, troubles du comportement alimentaire, troubles de
l’humeur, alcoolodépendance. Chez l’enfant, les troubles anxieux, l’autisme,
l’hyperactivité et les troubles des conduites ont été examinés. Le
tableau 10.V résume les principales études prises en considération.
Études concernant la schizophrénie
Pour l’évaluation de l’efficacité des thérapies familiales pour la schizophrénie,
4 méta-analyses, 4 revues systématiques et 6 études contrôlées ont été
retenues.
Méta-analyses concernant la schizophrénie
Mari et Streiner (1994) proposent une évaluation de l’efficacité et de
l’efficience des interventions familiales en utilisant comme critère d’efficacité, la diminution des rechutes chez des patients schizophrènes
(tableau 10.VI).
Les interventions psychosociales auprès de la famille cherchent à construire
une alliance avec les parents qui ont la charge de la personne schizophrène,
alléger le climat émotionnel en réduisant le stress et le fardeau des proches,
améliorer la capacité à la résolution de problèmes chez les proches ; diminuer
les expressions de colère et de culpabilité ; maintenir des attentes raisonnables face aux performances du patient (équilibre entre la tentative d’amélioration du fonctionnement du patient et l’hyper-stimulation accroissant le
risque de rechute), réaliser des changements dans les systèmes de comportement et de croyance des proches. Un grand nombre d’interventions psychosociales ont été développées dans le but de diminuer l’émotion exprimée
(EE) ou de réduire la tension dans l’environnement familial afin de faire
baisser les taux de rechute schizophrénique. Ces interventions sont conçues
comme adjuvants aux chimiothérapies, et non pas comme alternatives à
celles-ci.
Se pose la question de la définition de la rechute : réhospitalisation à temps
plein, hospitalisation partielle, ou changement substantiel de traitement
291
Tableau 10.V : Récapitulatif des principales études analysées pour l’évaluation
des thérapies familiales
Pathologie
Études retenues : méta-analyses, revues systématiques et études contrôlées
Adulte
Schizophrénie
4 méta-analyses : Mari et Streiner, 1994 ; Pitschel-Walz et coll., 2001 ;
Wunderlich et coll., 1996 ; Benton et Schroeder, 1990
revues systématiques : Barbato et d’Avanzo, 2000 ; Bustillo et coll., 2001 ;
Dixon et Lehman, 1995 ; Huxley et coll., 2000
études contrôlées : Doane et coll., 1986 ; Eckman et coll., 1992 ; Glick et
coll., 1985 ; Hogarty et coll., 1991 ; Barrowclough et coll., 1999 et 2001
(suivi) ; MacFarlane et coll., 1995b
Troubles des comportements alimentaires
Anorexie
1 revue systématique : Bowers et Andersen, 1994
études contrôlées : Crisp et coll., 1991 ; Dare et coll., 2001 ;
Eisler et coll., 1997 ; Eisler et coll., 2000 ; Geist et coll., 2000 ;
Robin et coll., 1994 et 1995
Boulimie
1 revue systématique : McKisack et Waller, 1997
Troubles de l’humeur
Troubles confondus
2 études contrôlées : Anderson et coll., 1986 ; Beardslee et coll., 1993
Trouble bipolaire
2 études contrôlées : Clarkin et coll., 1998 ; Miklowitz et coll., 2000
Dépression majeure
1 étude contrôlée : Leff et coll., 2000
Alcoolodépendance
2 méta-analyses : Edwards et Steinglass, 1995 ; O’Farrell et Fals-Stewart,
2001
Enfant
Troubles anxieux
1 étude contrôlée : Barrett et coll., 1996
Autisme
6 études contrôlées : Lovaas, 1987 ; (suivi McEachin et coll., 1993) ; Ozonoff
et Cathcart, 1998 ; Birnbrauer et Leach, 1993 ; Jocelyn et coll., 1998 ;
Sheinkopf et Siegel, 1998 ; Smith et coll., 2000
Hyperactivité
2 revues systématiques : Gittelman et coll., 1980 ; Pelham et coll., 1998
Troubles des conduites
2 revues systématiques : Brestan et Eyberg, 1998 ; Fonagy et Kurtz, 2002
médicamenteux (Goldstein et coll., 1978) ; réapparition des symptômes chez
des patients qui en étaient libérés ou recrudescence marquée de l’intensité
des symptômes (Leff et coll., 1982 et 1985) ; recrudescence de symptômes
florides pendant plus d’une semaine, changement majeur dans la prise en
charge (Falloon et coll., 1982 et 1985) ; changement de critères diagnostiques, (état non psychotique vers un état psychotique) (Hogarty et coll., 1986
et 1987) ; rechute à une semaine (Tarrier et coll., 1988 et 1989) ; augmentation d’un point sur deux échelles ou deux points ou plus sur chaque échelle
de symptômes florides, symptômes d’incohérence ou catatoniques (Vaughn et
coll., 1992). Il est notable qu’il n’existe pas de définition communément
acceptée de rechute schizophrénique.
292
On observe également une grande diversité d’interventions familiales mais
tous les investigateurs utilisaient une composante éducationnelle dans leur
Références
Description
Appréciation
méthodologique
Résultats
Mari et Streiner, 6 études contrôlées
1994
randomisées
note : 3/7
350 patients : 181 dans le
groupe contrôle et 169 dans le
groupe traité
réduction du risque relatif de
rechute, odds ratio
Diminution des rechutes
(OR [IC à 95 %])
à 6 mois de suivi : 0,30 [0,06 – 0,71]
à 9 mois de suivi : 0,22 [0,09 – 0,37]
à 2 ans de suivi : 0,17 [0,10 – 0,35]
Pitschel-Walz
et coll., 2001
note : 5/7
25 études contrôlées
randomisées
Thérapie familiale versus prise
en charge habituelle
Calcul de la taille d’effet selon
Rosenthal (1991)
Les tailles d’effet à 6, 9, 12, 18 et 24 mois de suivi ne
sont pas significativement différentes. Moyenne des tailles
d’effet : 0,20. L’effet se maintient à 2 ans de suivi
Les interventions courtes
(2 à 10 semaines) sont moins efficaces que les
interventions longues (de 9 à 24 mois) : 0,14 versus 0,30
Le type d’intervention, avec une orientation
psycho-éducationnelle
ou thérapeutique, n’influence pas
la taille d’effet : 0,18 versus 0,23
Wunderlich
et coll., 1996
note : 6/7
31 études
2 161 patients ; âge moyen
des patients 28 ans
(22-66 ans)
rg : taille d’effet pondérée
(pondérée pour la taille de
l’échantillon)
Réduction des réhospitalisations et des rechutes, évaluée
à partir de la taille d’effet pondérée rg :
méthodes spécifiques d’intervention : 0,17
TFCC : 0,28
Benton
et Schroeder,
1990
note : 6/7
27 études
Taille d’effet : d de Glass
Estimation du failsafe
Amélioration habiletés sociales
Tailles d’effet : 0,85, 0,80 et 0,74 selon durée de
l’entraînement (100 heures, 10 à 40 heures, moins de
10 heures)
Auto-estimation et anxiété sociale
Tailles d’effet : 0,69, 0,43 et 0,95
Résultats semblent stables dans le temps
Pharoah
et coll., 2000
note : 6/7
12 études
836 patients
Groupe d’intervention familiale versus contrôle : diminution
du taux de rechute à 1 an et 2 ans
Effet de la psycho-éducation familiale sur le taux de
rechute,
en association au traitement neuroleptique
ANALYSE
Tableau 10.VI : Méta-analyses retenues concernant la schizophrénie en phase
chronique
TFCC : thérapie familiale cognitivo-comportementale
approche des parents. La stratégie de Leff (Leff et coll., 1982 et 1985) et
Falloon (Falloon et coll., 1982 et 1985) inclut la thérapie familiale à domicile en présence des patients, tandis que Hogarty et coll. (1986 et 1987),
Tarrier et coll. (1988 et 1989), Vaughn et coll. (1992) décidèrent de réduire
les groupes aux membres de la famille sans le patient.
Le risque de rechute dans les groupes expérimentaux s’accroît avec le temps,
à 9 mois, il varie de 6 à 41 % selon les études et à 2 ans, de 14 à 33 % mais il
est nettement plus élevé dans les groupes contrôle.
293
La compliance aux médicaments est nettement améliorée lors des interventions familiales. Il existe manifestement un effet additionnel de la thérapie
familiale. Celle-ci permet de faire baisser la probabilité des rechutes. Elle est
un traitement efficace pour ceux qui acceptent les interventions familiales,
mais les résultats de la méta-analyse montrèrent uniquement une efficacité
modérée à 9 mois de suivi : en effet les résultats ne tiennent pas après une
approche rigoureuse qui tient compte des abandons et des retraits. Deux
patients sur cinq doivent être soumis à une intervention familiale pour
prévenir une rechute dans un suivi de 9 mois, et ces conclusions sont réduites
aux patients vivant dans un environnement familial à EE élevée.
Les changements dans l’état de l’émotion exprimée (EE) entre le groupe
expérimental et le groupe contrôle sont marginalement significatifs à 9 mois
et un an de suivi en faveur du groupe expérimental (p < 0,06). L’hyperimplication émotionnelle est aussi marginalement significative (p < 0,07), et
on ne constate pas de différence dans les évaluations de critique et d’hostilité
à l’Interview de l’Échelle de Camberwell (Vaughn et Leff, 1976). Cette
méta-analyse n’a pas montré une association clairement attendue entre le
changement dans l’état d’EE et l’intervention familiale. On peut conclure
que les enquêteurs ont été hautement influencés par la théorie de l’EE. Cinq
des six essais analysés utilisent la dichotomie de l’EE comme un critère
d’inclusion dans leurs études. La supposition implicite est qu’il n’y aurait ni
besoin ni bénéfice aux interventions familiales lors d’une EE basse chez les
membres de la famille. Cette approche est en contradiction avec l’hypothèse
précédente selon laquelle une EE élevée ne serait pas liée à des types de
réaction « anormale ». Pourtant, un pourcentage important de EE élevée
dans la famille (entre 25 % et 50 %) évoluera naturellement vers un état
d’EE bas au cours du temps (Brown et coll., 1972 ; Dulz et Hand, 1986 ;
Hogarty et coll., 1986).
Comme le soulignent Falloon et coll. (1985) « la conversion spontanée vers
une EE basse est habituelle une fois que les patients se sont stabilisés, limitant
la valeur de cet indice comme critère d’efficacité de l’intervention familiale ».
De plus, Tarrier et coll. (1988) ont montré que quelques parents à EE basse
qui reçurent uniquement un traitement de routine ont vu leur EE augmenter,
bien que ce changement ne soit pas statistiquement pertinent. Par ailleurs on
a constaté qu’il existait un risque considérable de rechute chez les femmes à
EE basse, diagnostiquées comme schizo-affectives dans l’essai réalisé par
Hogarty et coll. (1986).
294
La plupart des essais ont été engagés avec les patients et leur famille après une
admission psychiatrique. Il est apparemment plus facile d’engager les proches
parents dans une intervention psychosociale pendant un épisode psychotique. Il semblerait également approprié de tester de nouvelles interventions
psychosociales avec des schizophrènes ambulatoires.
ANALYSE
Les auteurs soulignent par ailleurs que les patients, les proches et les professionnels de la santé mentale doivent accepter que le premier but du traitement est la réduction des dysfonctionnements liés au processus de la maladie
(c’est-à-dire la réduction dans la fréquence et la sévérité des exacerbations de
même que la prévention des conséquences sociales imposées par la schizophrénie). Il n’y a aucune raison de croire que l’intervention familiale pourrait
« soigner » (« cure ») les patients schizophrènes. De plus, il est important de
prendre en considération l’impact de l’intervention dans les domaines qui se
situent au-delà de la performance clinique (c’est-à-dire le fonctionnement
social du patient, les propos subjectifs du patient, les propos des proches
concernant la manière dont il est perçu).
En résumé, les principes généraux de l’intervention psychosociale semblent
particulièrement appropriés à la prise en charge familiale de patients présentant des troubles schizophréniques. Ils ne sont pas exclusifs d’autres principes
complémentaires, où ce sont les thérapeutes qui se retrouvent en position
d’apprentissage devant des familles présentant de multiples connaissances,
croyances, compétences pouvant participer à la mise en œuvre d’un processus
thérapeutique. Il existe manifestement des contre-indications à ce type
d’intervention psycho-éducative, ce dont témoignent les patients et les
proches « non compliants », qui refusent le modèle des professionnels, les
diagnostics à l’emporte-pièce, la relation savant-ignorant et sont dans
certains cas à la recherche d’autres modalités d’écoute, d’aide et de soins
relationnels.
On peut noter la limite de la théorie des EE, qui ne tient pas compte de la
signification singulière qu’elle représente dans chaque famille confrontée à
une situation nouvelle et/ou difficilement gérable (non spécifique : une EE
élevée se retrouve dans des formes très variées de pathologie physique,
psychosomatique, comportementale ou mentale, et même dans des familles
asymptomatiques). Le fait d’initier les séances de thérapie familiale au cours
de l’hospitalisation, loin d’être une gêne, est souvent la seule manière
d’établir un contact pour les familles qui se retrouvent dans un désarroi
maximum. Très souvent, les patients qui sont hospitalisés ont un environnement familial en très grande souffrance, avec l’existence de maladies physiques, psychosomatiques ou mentales chez un ou plusieurs autres membres de
la famille. L’articulation et la coordination de thérapies institutionnelles
(hospitalières et ambulatoires) et de thérapies familiales apparaît particulièrement productrice d’évolutions intéressantes, en particulier dans les
processus d’autonomisation. Dans cette optique, une réhospitalisation ne
peut plus être exclusivement considérée comme une manifestation de
rechute.
Pitschel-Walz et coll. (2001) cherchent à évaluer les effets des différentes
formes d’intervention familiale (psycho-éducation familiale, thérapie familiale, conseil familial, thérapie multifamiliale, thérapie de groupe pour les
295
proches de patients), dans une perspective bio-psycho-sociale, cognitive et
comportementale sur la prévention de rechutes et le nombre de réhospitalisations.
Dans cette méta-analyse, 25 études concernent des programmes d’intervention familiale pour éduquer les proches et les aider à faire face avec la maladie
du patient (tableau 10.VI). Les critères d’évaluation ont été les taux de
rechute et la réhospitalisation à un an d’évolution. On note 20 % de réduction des rechutes. Si les interventions familiales durent plus de 3 mois, l’effet
est particulièrement marqué. Par ailleurs, différents types d’interventions
familiales d’ensemble ont des résultats similaires. L’approche bifocale, qui
offre un soutien psychosocial aux proches associés au traitement médicamenteux du patient, est clairement supérieure au traitement médical standard
isolé. Les effets des interventions familiales et des interventions d’ensemble
pour le patient sont comparables, mais leur combinaison ne montre pas de
résultats supérieurs à un type de traitement, qu’il soit centré sur la famille ou
sur le patient. La méta-analyse montre que les interventions psychoéducatives sont essentielles pour le traitement des schizophrènes.
Les interventions familiales à long terme présentent une efficacité significative, les orientations théoriques et méthodologiques apparaissant secondaires, de même que l’intensité des interventions. Selon McFarlane et coll.
(1995a et b), les interventions multifamiliales semblent présenter de
meilleurs résultats que les interventions unifamiliales. Un tel constat mériterait des confirmations ultérieures.
La psycho-éducation pour les patients et leurs familles devrait devenir une
partie fondamentale d’un traitement psychosocial global qui pourrait être
proposé aux patients schizophrènes.
Cette méta-analyse est essentiellement centrée sur les risques de rechutes.
D’autres études montrent : une réduction du fardeau familial ; une évolution
d’EE élevée vers une EE basse ; une amélioration de la connaissance concernant la schizophrénie ; une meilleure compliance ; un meilleur ajustement
social du patient ; une amélioration de la qualité de vie ; une réduction des
coûts pour la société.
En résumé, cette méta-analyse indique que l’information du patient et de la
famille apparaît comme un élément désormais incontournable dans la prise
en charge des patients schizophrènes. Cette information mériterait d’être
ajustée à chaque situation singulière, le concept de schizophrénie renvoyant
à un ensemble de troubles, voire de maladies particulièrement complexes à
diagnostiquer. De plus, la pratique de thérapies familiales reposant sur
l’apprentissage des thérapeutes devant la diversité des situations symptomatiques et familiales conduit le plus souvent à une réévaluation des diagnostics
initiaux.
296
La méta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) cherche à préciser l’influence
des méthodes psychosociales d’intervention (principalement, des thérapies
ANALYSE
familiales et des thérapies cognitives personnelles) sur le jugement et le
comportement de patients schizophrènes, en comparaison avec des groupes
contrôles (recevant le traitement hospitalier standard, sans méthodes spécifiques).
L’examen méta-analytique porte sur 31 études, recensant un échantillon de
preuve de 2 161 patients. La taille d’effet moyenne pondérée (pondérée eu
égard à la taille d’échantillon) est de rg = + 0,17 (d = + 0,34). L’interprétation de ces résultats repose sur la présentation de taille d’effet binomiale de
Rosenthal (1984) et conduit à un taux comparatif d’amélioration de 59 %
pour les patients recevant des méthodes spécifiques d’intervention, versus
41 % pour les groupes témoin (tableau 10.VI).
Parmi les différents traitements examinés, on trouve diverses formes de thérapies familiales. Goldstein et coll. (1978) ont proposé un suivi familial avec
focalisation sur les moments de crise. Le but thérapeutique est d’identifier et
de gérer les facteurs de stress responsables de l’accès psychotique. Le suivi
familial de Falloon et coll. (1982) consistait à enseigner des stratégies par la
gestion du stress, d’améliorer la conscience morbide et d’entraîner les stratégies de résolution de problèmes. Xiong et coll. (1994) ont proposé une
approche familiale où les familles reçoivent des informations et des conseils
en ce qui concerne la gestion des problèmes sociaux et professionnels, ainsi
que la gestion des médicaments. Les membres des familles se sont réunis
régulièrement dans des séances de groupe dans lesquelles ont été également
effectuées des interventions de crises. Dans l’étude de Hogarty et coll.
(1986), l’objectif thérapeutique a été de réduire les sentiments de peur et de
culpabilité chez les membres de la famille ainsi que d’augmenter la confiance
en soi. Les familles ont reçu des informations sur les troubles schizophréniques et sur l’évolution de ceux-ci, et ont été entraînées à la mise en œuvre de
stratégies de gestion des symptômes schizophréniques. Dans l’étude de Leff et
coll. (1982), les patients ont reçu des informations sur les causes ainsi que sur
les modalités thérapeutiques et préventives de leurs troubles, et ont été
également suivis avec leurs familles dans des programmes de soutien psychoéducatif. Tarrier et coll. (1988) ont également mis en œuvre des séances
familiales reposant sur des principes comportementaux, de gestion du stress et
d’assignation de buts. On peut constater que, dans ces six études, il ne s’agit
pas d’un suivi familial standardisé. Il n’est pas évident de savoir quelle technique thérapeutique de suivi familial est la plus efficace, pour quelle sorte de
patient et pour quel type de famille. Il existe ainsi un grand décalage entre les
études concernant les familles de schizophrènes au cours de ces trente
dernières années et l’application de ces connaissances dans les principes
thérapeutiques.
L’appréciation des résultats se fait à partir du nombre et de la fréquence des
réhospitalisations, des rechutes symptomatiques, parfois à partir du comportement social et des habiletés sociales.
297
Les résultats montrent que la thérapie familiale reposant sur des méthodes
psycho-éducatives, comportementales cognitives sont parmi les plus efficaces
(Falloon et coll., 1982 ; Hogarty et coll. 1986 ; Leff et coll. 1982 ; Tarrier et
coll. 1988 ; von Xiong et coll, 1994) : 6 études de 360 patients, corrélation
moyenne de la taille d’effet, ou taille d’effet pondérée : rg = + 0,28.
Il s’agit de la méta-analyse la plus complète concernant l’évaluation des
thérapies familiales psycho-éducationnelles et les thérapies cognitives
personnelles dans le traitement des schizophrénies. Il apparaît que les
patients peuvent être aidés personnellement dans « l’ici et maintenant »,
face aux situations concrètes qui les dépassent, en développant leurs compétences comportementales, émotionnelles et cognitives, et que ce travail
personnel est grandement potentialisé par la participation active des groupes
de vie et de survie : famille, communautés de soins et de réhabilitation,
communautés de travail assisté, voire de travail dans les conditions normales.
Il ressort assez nettement que le travail d’introspection et de questionnement
de l’histoire passée, tant personnelle que familiale est peu pertinent, voire
nocif dans certains cas. La participation de la famille à un projet thérapeutique devient beaucoup plus heuristique si elle repose sur l’échange d’informations ajustées aux situations concrètes et actuelles, et aux capacités de
traitement des différents participants. Les grands principes de respect des
personnes, de leurs modes de vie, de croyance, de valeurs permettent d’envisager des formes d’intervention qui tiennent compte des singularités des
patients, des familles et des thérapeutes.
Plusieurs limitations peuvent être soulignées en dehors des questions liées
aux singularités des patients et des familles, et des thérapies pertinentes en
fonction de ces singularités. L’hospitalisation et la sortie de l’hôpital ne sont
pas facilement corrélables à l’importance ou à la diminution des troubles et
de la souffrance. Elles révèlent pour une grande part la capacité, ou l’incapacité de la famille à faire face à la souffrance et au fardeau liés à la maladie. De
plus, le pourcentage d’amélioration par les soins hospitaliers montre que
ceux-ci ne sont pas réductibles à l’appréciation des rechutes.
L’objectif de l’étude de Benton et Schroeder (1990) est une évaluation métaanalytique de l’entraînement hospitalier aux habiletés sociales chez les
patients présentant des troubles schizophréniques (tableau 10.VI). Elle prend
en compte 27 études sur l’entraînement aux habiletés sociales (social skills
training) de schizophrènes, conduite pour se pencher sur trois éléments critiques dans la littérature : la magnitude des effets du traitement en relation
avec les mesures des résultats ; l’étendue de la généralisation et le maintien
des effets du traitement ; l’impact de deux résultats méthodologiques : clarté
du diagnostic et variations du training.
298
L’entraînement aux habiletés sociales a un impact fort, positif sur les mesures
comportementales de l’habileté sociale, l’assurance dans l’auto-évaluation, et
le taux de sortie de l’hôpital, et un impact modéré sur le taux de rechute.
ANALYSE
Pourtant, les effets ne sont que marginalement significatifs sur les classes plus
larges de symptômes et de fonctionnement. L’homogénéité du diagnostic, le
nombre de techniques utilisées, et la quantité d’entraînement n’apparaissent
pas être significativement associés au résultat.
Trois critères parmi les éléments suivants sont nécessaires pour définir un
entraînement aux habiletés sociales : instructions ou coaching ; modèle ou
patron de vie ; modèle enregistré ; simple répétition ; répétition de jeu de
rôle ; feedback verbal ; feedback vidéo ; renforcement interpersonnel ; consignes de travail à la maison. Certains groupes expérimentaux ne répondent
qu’à deux critères au lieu de trois.
Les mesures comportementales de l’habileté sociale concernent : les tâches
de jeux de rôles, les situations de jeux de rôles enregistrés, les interactions
co-ajustées (confederate), les observations standardisées dans des situations
non structurées, les interactions structurées en groupe.
Les principaux résultats peuvent être ainsi résumés (tableau 10.VI) :
• il existe des améliorations significatives grâce à l’entraînement des habiletés sociales, quand on utilise des mesures spécifiques du comportement, un
impact positif concernant les perceptions plus affirmées que les schizophrènes
ont d’eux-mêmes, ainsi que leur niveau d’anxiété sociale, un impact marginal
sur l’auto-évaluation générale du fonctionnement général, et sur l’autoévaluation des symptômes ;
• la comparaison de l’habileté sociale dans le milieu naturel et dans les jeux
de rôles montre que la taille d’effet est légèrement plus petite en ce qui
concerne les mesures en milieu naturel. Celles-ci s’avèrent significativement
positives ;
• la différence entre sujets entraînés et sujets non entraînés s’accroît réellement dans le temps. De même, l’entraînement aux habiletés sociales a un
effet non négligeable sur l’accélération de la sortie hospitalière, de même que
sur les taux de rechute ;
• l’entraînement aux habiletés sociales peut être considérée comme une
composante essentielle du traitement de personnes présentant des troubles
schizophréniques.
On soulignera l’intérêt manifeste à centrer le travail thérapeutique sur les
cognitions sociales, par l’utilisation de techniques d’apprentissage, de jeux de
rôles, de répétition de tâches.
Dans la méta-analyse de Pharoah et coll. (2000), 12 études randomisées
centrées sur les familles de personnes présentant des troubles schizophréniques ou schizo-affectifs ont été retenues, portant sur la comparaison de
l’intervention psychosociale de la famille et comportant au moins cinq
séances. Quinze études ont été exclues. Les interventions psychosociales de
la famille présentent un certain nombre de caractéristiques : la construction
d’une alliance avec les membres de la famille qui soutiennent le patient, la
réduction de l’ambiance hostile (par la diminution du stress et du fardeau des
299
proches permettant une amélioration du climat émotionnel), le renforcement de la capacité des proches à anticiper et à résoudre les problèmes, la
réduction des expressions de colère et de culpabilité, le maintien d’attentes
raisonnables concernant la performance du patient, l’encouragement des
proches à établir et garder des limites appropriées tout en développant
certains degrés de séparation lorsque c’est possible, l’obtention d’un changement souhaitable dans les systèmes de comportement et de croyance des
proches. Le nombre total de cas recensés est de 836 (454 hommes,
205 femmes pour les études le mentionnant).
Le principal bénéfice de l’intervention familiale pour les personnes présentant une schizophrénie est de diminuer le risque de rechute. À un an
d’évaluation, l’odds ratio est de 0,57 (intervalle de confiance [0,4-0,8]) ; le
nombre nécessaire de traitements est de 6,5, (intervalle de confiance [4-14]).
Une telle intervention peut également aider les patients à prendre leur traitement médicamenteux. Ce type d’intervention familiale ne prévient pas la
tendance des personnes et des familles à interrompre la prise en charge. Cet
examen ne fournit pas de données qui suggèrent que cette forme d’intervention permet de prévenir le suicide, ni qu’elle risque de le précipiter. Il apparaît que les familles manifestant de hauts niveaux d’émotion exprimée
(hostilité, critique, sur-implication) présentent de plus forts taux de rechute
que celles ayant des niveaux peu élevés. L’intervention psychosociale de la
famille diminue l’intensité de l’expression des émotions, et se présente
davantage comme un traitement complémentaire à la chimiothérapie plutôt
que comme un traitement alternatif.
Revues systématiques concernant la schizophrénie
Barbato et d’Avanzo (2000) ont comparé les effets des thérapies familiales
systémiques, de la psycho-éducation familiale, et de méthodes intégrant les
deux approches, par un examen attentif des questions méthodologiques
(tableau 10.VII). Vingt-cinq études sont examinées avec des critères spécifiques et des tailles d’effet quand c’est possible.
300
Sur le plan des résultats, l’effet sur la prévention des rechutes est relativement
bien établi, bien que des différences apparaissent en particulier si l’on
compare avec des traitements de contrôle insuffisants et que ces différences
disparaissent dans les études récentes. Sont pris en compte les symptômes, le
fonctionnement social, les variables familiales. On ne constate pas de différence entre les modèles d’intervention. La participation du patient, la
fréquence et la durée plus grande donnent de meilleurs résultats. Il est difficile de savoir si l’effet dépend du traitement familial ou de l’intensité plus
grande des soins. La croyance largement soutenue selon laquelle le traitement familial efficace consiste en un dispositif clairement défini de techniques psycho-éducationnelles et comportementales, suivant un schéma
construit pas à pas, n’est pas garanti. L’identification des ingrédients efficaces
de l’intervention familiale reste en grande partie un sujet de recherches
Références
Description
Résultats
Barbato et d’Avanzo, 2000
25 études
Prévention des rechutes (TF versus contrôle) :
18 % versus 44 % à 1 an
33 % versus 64 % à 2 ans
Variation selon les études :
6 %-52 % versus 15 %-67 % à 1 an
15 %-50 % versus 46 %-83 % à 2 ans
Bustillo et coll., 2001
11 études
Prévention des rechutes :
16 %-20 % à 1 an ; 27 %-36 % à 2 ans ; 29 % à 3 ans
selon les études
Pas de supériorité relative selon la forme de thérapie
familiale envisagée
Dixon et Lehman, 1995
16 études
Prévention des rechutes : 6 %-23 % versus 40 %-53 % à
9 mois-1 an
Preuve modeste pour le statut fonctionnel, le bien-être
familial
Huxley et coll., 2000
18 études
Amélioration significative prise en considération : p = 0,05
TF versus contrôle : rechutes (5 études sur 7),
symptomatologie (6 sur 9), fonctionnement social (4 sur
5), fonctionnement professionnel (3 sur 3), observance (1
sur 3) et hospitalisation (4 sur 8)
ANALYSE
Tableau 10.VII : Revues systématiques concernant la schizophrénie
futures, bien que l’information et l’éducation à propos de la maladie semblent
une composante nécessaire.
Il existe par ailleurs une consistance dans l’existence de résultats négatifs
avec les groupes de proches en l’absence des patients, suggérant que l’effet est
influencé par la participation du patient, au moins dans certaines phases du
traitement. La discussion reste ouverte concernant la comparaison entre
thérapie familiale singulière versus thérapie multifamiliale. L’étude de McFarlane et coll. (1995b) montre plus d’effets positifs dans les groupes multifamiliaux.
En ce qui concerne le dispositif, les interventions à domicile prônées par
Falloon et coll. (1982) n’ont pas eu de résultats confirmés par l’étude de
Randolph et coll. (1994) qui obtint des effets semblables avec la même
méthode en clinique ambulatoire. Le traitement à domicile peut être un
indicateur de la plus grande intensité de l’intervention, plutôt que celui du
modèle de traitement.
Sept études consacrées aux interventions brèves (moins de 10 séances sur
moins de 6 mois) ont montré l’échec des résultats à long terme. On peut
noter que la qualité moyenne de la plupart des interventions familiales est
comparable à celle des traitements médicamenteux. Par ailleurs la comparaison avec des groupes témoins est assez difficile. La notion de « contrôle
placebo » est inappropriée en psychothérapie, les termes de « psychothérapie
placebo » (liste d’attente, contacts non spécifiques, contrôles attentionnels{)
n’aidant pas à résoudre le problème. La sévérité de la maladie et l’efficacité
301
302
démontrée des neuroleptiques permettent d’estimer que l’association des
chimiothérapies et des thérapies psycho-familio-sociales est préférable à
l’utilisation d’une méthode exclusive des autres.
Aucune méthode de thérapie familiale n’a fait la preuve de sa supériorité sur
les autres. Le plus souvent, lorsqu’elles sont utilisées, les interventions systémiques associent des principes psycho-éducationnels. Dans cette revue systématique, la participation du patient à des groupes sociaux et familiaux et
l’engagement thérapeutique à long terme apparaissent comme des facteurs
communs aux différentes approches indépendamment de l’orientation théorique et méthodologique affichée.
Bustillo et coll. (2001) montrent l’intérêt de l’association de modalités diversifiées d’aide, de soutien, de formation, d’accompagnement des patients schizophrènes dans leur environnement familial et social. Ils proposent une
analyse actuelle de la littérature sur les essais contrôlés randomisés des traitements psychosociaux de la schizophrénie, depuis 1996.
La thérapie familiale et le traitement communautaire de soutien ont des
effets clairs sur la prévention des rechutes psychotiques et sur la réhospitalisation. Cependant, ces traitements n’ont pas d’effets consistants sur les autres
mesures de résultats : symptômes positifs et négatifs, fonctionnement social
global, capacité à obtenir des emplois compétitifs. L’entraînement aux habiletés sociales améliore les performances sociales mais n’a pas d’effets clairs sur
la prévention des rechutes, la psychopathologie, ou le statut professionnel.
Des programmes de soutien à l’emploi utilisant des modèles de placement et
d’accompagnement ont des effets importants sur l’obtention d’emplois
compétitifs.
Sur le plan des résultats, les auteurs font des constats nuancés, voire contradictoires. Relativement simple, la psycho-éducation familiale devrait être
disponible pour la majorité des personnes souffrant de schizophrénie. Les
programmes d’entraînement à l’affirmation communautaire devraient être
proposés aux patients qui présentent de fréquentes rechutes et réhospitalisations, surtout s’ils ont des soutiens familiaux limités. Les patients ayant des
troubles schizophréniques peuvent clairement améliorer leurs compétences
sociales avec une formation aux habiletés sociales, qui peuvent se traduire par
un fonctionnement plus adaptatif dans la communauté. Pour les patients
motivés par le travail, un placement rapide avec un soutien suivi offre la
meilleure opportunité pour maintenir un travail régulier dans la société. La
thérapie cognitive peut bénéficier à grand nombre de patients qui continuent
à être la proie de symptômes psychotiques invalidants (délire, hallucinations)
malgré un traitement pharmacologique optimal. Pourtant, les études récentes
les plus exhaustives sur l’évaluation des interventions globales (thérapie
familiale associée à l’entraînement à l’affirmation communautaire) débouchent sur des constatations largement négatives. Du point de vue des auteurs,
cela ne remet pas en cause l’important corps de recherches soutenant l’efficacité de ces traitements mais souligne plutôt le faible niveau des modalités
d’évaluation. Ces études se penchent de manière plus sophistiquée sur des
populations spéciales (patients au tout début de l’éclosion de la maladie) ou
l’inclusion de plus grands groupes de personnes soignées comme conditions
de contrôles. En contraste, l’appréciation de nouvelles modalités d’intervention (programmes de soutien à l’emploi et thérapie cognitivocomportementale) montrent des résultats plus positifs.
Dixon et Lehman (1995), à partir de 16 études recensées, le nombre de
patients traités variant de 10 à 172, évaluent les preuves de l’efficacité et de
l’efficience des interventions familiales psycho-éducationnelles dans le traitement de personnes présentant une schizophrénie. Leur travail fait un recensement d’études centrées essentiellement sur des familles à EE élevées.
Par-delà les différences de méthodes et de caractéristiques, ces interventions
partagent un ensemble commun d’affirmations : la schizophrénie est une
maladie ; l’environnement familial n’est pas impliqué dans l’étiologie de la
maladie ; on soutient les familles et on les considère comme des agents
thérapeutiques ; ces interventions sont une partie d’un ensemble composé
d’un traitement médicamenteux de routine et d’une prise en charge ambulatoire du patient.
Elle se distinguent des thérapies familiales traditionnelles (contextuelles,
symboliques-expérientielles, structurales, stratégiques et intégratives) qui
considèrent que le comportement et/ou la communication dans les familles
jouent un rôle étiologique clé dans le développement de la schizophrénie.
Lorsqu’elles sont associées à la pharmacothérapie, les interventions de
psycho-éducation familiale ont un effet consistant et robuste sur le délai des
rechutes, sinon dans leur prévention. L’étude multifamiliale de McFarlane et
coll. (1995b) suggère un effet possible sur la reprise de travail. Les effets de
l’intervention familiale peuvent avoir un effet indirect sur le fonctionnement
du patient, effets qui peuvent durer au-delà des rechutes et des réhospitalisations. La qualité de vie semble également améliorée dans une modeste
mesure, mais cette amélioration pourrait s’accroître avec le temps. La comparaison entre formes d’intervention semble montrer la supériorité de la
thérapie multifamiliale, au moins pour certains sous-groupes de patients, en
particulier quand les EE sont élevées, les symptômes bruyants, et les patients
blancs (McFarlane et coll., 1995b). Il semble que la participation minimale
aux interventions familiales et/ou multifamiliales donne des effets supérieurs
à des prises en charge séparées. Il n’y a pas de preuve que les thérapies à
domicile aient des effets supérieurs à des thérapies ambulatoires. Il semble
que les orientations psychodynamiques n’aient pas d’effets notables, et
conduisent à des résultats identiques à ceux des groupes témoins. La psychoéducation seule est inférieure à d’autres interventions familiales qui les
combinent avec l’engagement, le soutien, la résolution de problèmes.
Huxley et coll. (2000) font un bilan de la littérature de ces vingt dernières
années concernant l’intérêt à associer à la pharmacothérapie différentes
modalités de psychothérapie individuelle, familiale et communautaire. Ils
ANALYSE
303
proposent une étude comparative des effets de ces différentes modalités
d’intervention.
Il en résulte les points suivants :
• l’entraînement traditionnel aux habiletés sociales améliore les performances sociales ;
• l’entraînement largement fondé sur des modules sociaux variés aux habiletés sociales (programme UCLA) améliore l’apprentissage de compétences
dans des sphères sociales spécifiques ;
• des thérapies moins structurées, centrées sur la discussion montrent des
résultats mitigés. Certaines montrent des effets thérapeutiques sur les symptômes et le fonctionnement social, d’autres non ;
• la thérapie familiale peut améliorer les symptômes, le taux de rechutes, et
le fonctionnement social et professionnel. Les thérapies familiales singulières
ou multiples, aux orientations variées ne montrent pas d’effets différentiels
notables entre elles ;
• les séances individuelles d’éducation en matière de prise de médicaments
améliorent la connaissance de ceux-ci et la compliance thérapeutique ;
• la thérapie individuelle non psychanalytique est souvent suivie d’une
amélioration symptomatique, et agit moins sur la compétence sociale. On ne
note pas de meilleurs résultats en fonction de la méthode employée ;
• la thérapie familiale donne de meilleurs résultats que la thérapie individuelle ;
• l’association de la thérapie familiale et de l’entraînement aux habiletés
sociales donne des résultats supérieurs à l’utilisation d’une seule méthode, ou
de la seule prescription de médicaments.
Il existe une cohérence certaine dans l’affirmation de ces principes généraux.
Mais leur application stricte pourrait aboutir à des pratiques discutables :
faudrait-il supprimer toute forme de psychothérapie individuelle pour des
patients présentant des troubles schizophréniques, sous prétexte qu’elle est
moins efficace que la thérapie familiale ? Dans les schizophrénies, la question
des relations individu-groupe est centrale et ouverte. Les processus
d’individuation-socialisation surgissent fréquemment de l’association entre
psychothérapie individuelle, thérapie familiale et thérapie institutionnelle.
Le plus important semble bien la construction harmonieuse d’un réseau de
thérapeutes, par-delà leurs méthodes et leurs orientations théoriques éventuellement divergentes (apparemment). Il apparaît que les effets d’une
thérapie moins efficiente peuvent être potentialisés par l’association à une
thérapie plus efficace. Par ailleurs, le terme de schizophrénie (au singulier)
introduit un biais important.
Études contrôlées concernant la schizophrénie
304
Doane et coll. (1986) évaluent les interventions familiales à domicile, de
type comportemental, centrées sur la résolution de problèmes et son apprentissage et l’amélioration de la communication familiale (tableau 10.VIII).
ANALYSE
L’étude concerne 36 patients sortis de l’hôpital, appartenant à des familles à
EE élevées. Après accord familial initial, deux groupes sont composés de
manière aléatoire, l’un pour un programme de thérapie individuelle, l’autre
pour un programme de thérapie familiale. L’évaluation se fait par une mesure
du style affectif, c’est-à-dire du taux de critiques interpersonnelles, de l’induction de culpabilité, de comportements intrusifs ainsi que par la mesure du
taux de rechutes. Le groupe témoin est composé de patients recevant une
psychothérapie individuelle de soutien. Les deux groupes de patients reçoivent un traitement médicamenteux associé.
Sur le plan des résultats, il existe une réduction significative du climat négatif
global dans la famille dans le groupe suivi en famille, en comparaison du
groupe engagé dans un suivi individuel. Il existe également une diminution
significative du taux de rechute, ainsi qu’une meilleure capacité pour les
parents à utiliser des moyens non émotionnels et constructifs d’échanges
verbaux avec le patient, lors de discussions émotionnellement intenses
(tableau 10.VIII). Il s’agit là d’une des études inaugurales de l’intérêt de la
psycho-éducation familiale pour les patients présentant des troubles schizophréniques.
Dans l’étude contrôlée de Eckman et coll. (1992) l’évaluation de l’apprentissage aux habiletés personnelles concernant la gestion de la maladie et les
habiletés sociales permet de savoir si les patients schizophrènes recevant des
soins ambulatoire avec des doses faibles de neuroleptiques peuvent apprendre
et retenir des informations complexes et des habiletés relatives à l’autogestion de leur maladie, par l’utilisation d’une nouvelle technique cognitive et
comportementale. Dans la thérapie de groupe, les sujets s’engagent dans un
processus groupe de soutien (compréhension mutuelle, soutien social, cohésion groupale) et orienté sur l’insight, avec information et éducation abondantes concernant la schizophrénie comme maladie et l’importance
d’adhérer à la prise de médicaments. Au cours de séances bihebdomadaires de
90 minutes, les patients discutent des problèmes rencontrés dans la vie
courante et dans leurs relations sociales. On encourage les sujets à proposer
des suggestions et à explorer des solutions pour les problèmes émis par les
autres. Le thérapeute utilise les techniques habituelles de questions ouvertes,
réflexion, chaleur et implication, et compréhension empathique. Après
6 mois, le groupe continue à un rythme hebdomadaire pendant un an.
Un entraînement aux aptitudes sociales comprend deux modules du
programme social de l’UCLA et des aptitudes à la vie indépendante. Chaque
module comprend le manuel d’un clinicien, le livre de travail du patient, et
une bande vidéo qui montre les habiletés à apprendre. Les sphères d’aptitude
sont :
• la gestion des symptômes ; identifier les signes d’alerte de la rechute, gérer
les signes d’alerte, faire avec les symptômes persistants, éviter l’alcool et les
autres drogues ;
305
Tableau 10.VIII : Études contrôlées concernant la schizophrénie
Références
Appréciation
méthodologique
306
Description
Résultats
Doane et coll., 1986 36 patients ; âge : 18 à 45 ans
note : 7,5/10
Intervention familiale de type
comportementale centrée sur la résolution
de problèmes (TF) versus psychothérapie
de soutien individuelle en milieu
thérapeutique (TI)
Évaluation du style affectif (AS) ;
évaluation de la communication affective
au sein de la famille par l’estimation de la
critique et d’une attitude intrusive de la
famille envers le patient
Évaluation du style affectif (AS) : TF :
diminution de l’AS négatif dans
12 familles sur 17 (71 %)
TI : augmentation de l’AS négatif dans
11 familles sur 16 (69 %)
Attitude critique : augmentation
significative dans le groupe TI, tendance
à la baisse dans le groupe TF
Intrusion : baisse significative dans le
groupe TF, tendance à l’augmentation
dans le group TI
Résolution de problèmes : augmentation
significative dans le groupe TF, pas de
changement dans le groupe TI
Eckman et coll.,
1992
note : 8/10
Comparaison d’une thérapie de
groupe-soutien avec orientation sur
l’insight à une thérapie reposant sur un
entraînement aux habiletés sociales
Développement des habiletés sociales
Glick et coll., 1985
note : 7,5/10
Comparaison randomisée d’une
intervention familiale à rien dans le
devenir à 6 mois de patients hospitalisés
(84 schizophrènes, 60 déprimés)
Résultats à la limite de la significativité
sur des scores cliniques dans le groupe
de schizophrènes à bon niveau de
fonctionnement
Hogarty et coll.,
1991
note : 4/7
103 patients (90 seulement ont une bonne
compliance au traitement)
4 groupes : Thérapie
familiale + médicaments (TF) ;
entraînement aux habiletés
sociales + médicaments (HS) ; thérapie
familiales + entraînement aux habiletés
sociales + médicaments (TFHS) ;
médicaments (C)
Pourcentage de rechute à 1 an de suivi :
TF : 19 % ; HS : 20 % ; TFHS : 0 % ; C :
38 %
Pourcentage de rechute à 2 ans de suivi :
TF : 29 % ; HS : 50 % ; TFHS : 25 % ; C :
66 %
L’effet des thérapies familiale persiste à
2 ans alors que l’effet de l’entraînement
aux HS n’est plus observé et que l’effet
de la combinaison des deux traitements
n’est plus additif
Barrowclough et
coll., 1999 et 2001
(suivi)
note : 6/10
77 paires patient-soignant ; âge moyen
patient : 31,1 ans
Intervention familiale psychosociales (IFP)
versus traitement habituel (C). Mesure du
fonctionnement et des symptômes à l’aide
de trois échelles : Global assessment of
functioning scale (GAFS), Positive and
negative syndrome scale (PNSS) et Social
functionning scale (SFS)
Rechute à 9 mois et 1 an de traitement
IFP : 27 et 33 % ; C : 55 et 66 %
Score GAFS : supérieur pour le groupe
IFP par rapport au groupe C à 9 et
12 mois (57 versus 46 ; 60 versus 46)
Pas d’évolution dans le groupe contrôle
Score PNSS et SFS : pas de différences
significatives entre les deux groupes mais
réduction des symptômes positifs dans le
groupe IFP
Abstinence : augmentation du
pourcentage de jours d’abstinence sur
une période de 12 mois entre le début du
traitement et le suivi dans le groupe IFP
MacFarlane et coll.,
1995b
note : 5/7
172 patients
Pourcentage de rechute à 2 ans TMF :
Psycho-éducation familiale en groupe
28 % ; TUF : 42 %
multifamilial (TMF) versus unifamilial (TUF)
ANALYSE
• la gestion des médicaments ; information concernant les médicaments
anti-psychotiques, connaissance et évaluation de l’auto-administration
correcte, identification des effets secondaires des médicaments, négociation
des questions posées à propos des médicaments avec les prescripteurs.
Les procédures modulaires sont conçues pour compenser l’interférence cognitive et symptomatique avec l’apprentissage des connaissances communes sur
la schizophrénie.
En introduction, on utilise des principes de restructuration cognitive,
combinée avec un abondant renforcement social positif initié par le leader du
groupe au travers des activités d’apprentissage. Le but est de surmonter le
manque de motivation vécu par de nombreux patients schizophrènes. On
utilise des démonstrations avec des graphiques, les expériences de succès
maximal, et des feedback vidéo. Des instructions focalisées, des incitations, le
coaching avec feedback positif immédiat ont pour but de surmonter les
obstacles à l’apprentissage qui naissent des déficits cognitifs et des perturbations de la maladie. On apprend ensuite aux patients à faire face aux obstacles fréquemment rencontrés pour réaliser leurs habiletés nouvellement
acquises dans leur environnement naturel. L’activité de gestion des ressources
est conçue pour apprendre aux patients comment rassembler les ressources
nécessaires pour rendre effectif une aptitude particulière ; par exemple
accéder au téléphone pour prendre un rendez-vous clinique, ou comment
accéder aux moyens de transport.
L’activité centrée sur la résolution de problèmes apprend aux patients à
trouver les réponses quand l’environnement faillit à procurer les résultats
attendus après la performance d’une habileté particulière. On aboutit à une
stratégie générale de résolution de problèmes pour l’autogestion de la
maladie, et pour surmonter les carences dans la résolution de problèmes
sociaux et dans l’auto-affirmation si fréquemment présents chez les patients
schizophrènes.
Les deux activités d’apprentissage terminales sont des exercices in vivo et des
assignations de tâches à domicile, de manière à faciliter le transfert des
acquisitions vers l’environnement de vie du patient.
Les résultats montrent que l’utilisation d’apprentissages structurés et de
thérapie cognitive dans la conception de modules d’entraînement à l’autogestion de la maladie présente une valeur instrumentale dans l’accomplissement de hauts niveaux de connaissances et d’habiletés sociales pour les
patients schizophrènes.
Il faut noter que les patients qui participent à ce type de programme sont des
patients ambulatoires stabilisés, avec des niveaux modérés de troubles. La
permanence des effets est robuste, résistant à l’érosion après un suivi d’un an,
et conduisant alors à une séance de rappel. On note que ces acquisitions sont
indépendantes de la durée de la maladie, du nombre des réhospitalisations, et
des ajustements sociaux prémorbides.
307
En résumé, on soulignera qu’il s’agit d’une technique intéressante et pertinente, complémentaire de la prescription de neuroleptiques et des thérapies
individuelles, familiales et institutionnelles.
Glick et coll. (1985) évaluent l’efficacité d’interventions familiales brèves,
lors de l’hospitalisation de patients présentant des troubles schizophréniques
et des troubles affectifs majeurs. Ils comparent l’efficacité de l’hospitalisation
avec intervention auprès de la famille et sans intervention, avec un suivi de
6 mois pour 144 patients (80 avec des troubles schizophréniques, et 64 avec
des troubles affectifs majeurs). Il s’agit d’un minimum de 6 séances avec une
moyenne de 9, au cours d’une hospitalisation dont la durée moyenne est de
5 semaines. L’évaluation des niveaux de fonctionnement précédant l’hospitalisation, à partir de l’Échelle de traitement de performance de rôle permet de
distinguer deux groupes de patient : un groupe avec un bon niveau, et l’autre
avec un niveau faible. La répartition est randomisée entre deux groupes de
traitement, dont l’un comporte une prise en charge familiale. Les deux
groupes participent également à des activités individuelles, groupales, de
milieu, et des thérapies somatiques. Les deux groupes sont traités par la même
équipe dans la même unité.
Les buts de l’intervention familiale sont :
• d’accepter la réalité de la maladie et de développer une compréhension de
l’épisode actuel ;
• d’identifier les stress précipitants possibles de l’épisode en cours ;
• d’identifier les stress futurs vraisemblables à la fois dans la famille et en
dehors d’elle ;
• d’élucider les séquences d’interaction familiale qui produisent le stress du
patient identifié ;
• de planifier des stratégies réalistes permettant de gérer et/ou minimiser les
stress futurs ;
• d’accepter le besoin de poursuivre le traitement à la sortie de l’hôpital.
Les résultats sont évalués par l’échelle de sévérité globale, et l’échelle
d’évaluation globale appréciant le niveau de fonctionnement et la sévérité
des symptômes. Pour les patients schizophrènes avec un relativement bon
niveau de fonctionnement pré-hospitalier, les résultats de l’intervention
familiale sont supérieurs au groupe témoin. Les résultats ne montrent pas de
différences pour les patients avec un mauvais niveau de fonctionnement
avant l’hospitalisation. Pour les patients présentant des troubles affectifs
majeurs, les résultats sont meilleurs pour le groupe avec intervention familiale à une échelle sur deux à la sortie de l’hôpital. La différence entre les
deux groupes s’estompe à 6 mois. Il est à noter que l’intervention familiale
était de courte durée.
308
On notera par ailleurs qu’une thérapie familiale, souvent initiée lors d’une
hospitalisation, et poursuivie sur plusieurs années (3 à 10 ans) montre l’apparition d’évolutions favorables surprenantes pour des patients qui présentaient
ANALYSE
des formes de schizophrénie particulièrement graves avant la première hospitalisation.
Hogarty et coll. (1991) évaluent à deux ans les bénéfices de la combinaison
de la psycho-éducation familiale et de l’entraînement aux habiletés sociales.
Une nouvelle approche combinant la psycho-éducation familiale et un
entraînement individuel aux habiletés sociales, conçue pour des patients
vivant dans des foyers à EE élevée permet de réduire de moitié la réhospitalisation au bout d’un an de traitement ambulatoire. Après 2 ans, l’effet persistant et significatif se maintient sur la prévention des rechutes, mais les effets
de l’entraînement aux habiletés sociales se perdent. Il n’existe pas d’effet
additif sur la rechute dans la combinaison des deux traitements. Vraisemblablement, au bout de deux ans, il existe également une érosion de l’intervention familiale.
L’hypothèse est que l’intervention familiale agit directement sur la prévention des rechutes, et que l’entraînement aux habiletés sociales intervient
indirectement, si l’on considère la théorie de la vulnérabilité des patients aux
stimuli stressants, liée à des déficits dans les processus de traitement de
l’information et de prise d’initiative (arousal).
Au bout d’un an, le taux de rechute est réduit de 100 % dans l’approche
combinée, de 40 % dans l’utilisation unique de chaque technique, et de 20 %
dans le groupe contrôle. La nature de la rechute est soit de type 1 (critères
diagnostiques passant d’un état non psychotique à un état psychotique pour
12 patients) soit de type 2 (recrudescence significative de symptômes persistants pour 15 patients), soit de type 3 (épisodes dépressifs non psychotiques
pour 3 patients).
Au bout de deux ans, l’effet de l’intervention familiale se maintient, sans
effet additif dans l’association des deux méthodes. L’effet de l’entraînement
aux habiletés sociales disparaît, mais seulement après 2 ans d’évolution. Dans
la mesure où la schizophrénie est une maladie chronique, les recommandations de proposer des traitements à court terme ne semblent pas adaptés.
L’arrêt prématuré d’interventions familiales, l’absence de remboursement des
traitements longs conduit à précipiter le nombre des rechutes à moyen et
long terme. L’étude de traitement à très long terme conduite par Test et coll.
(1985) démontre que la persistance du gain thérapeutique est liée à la poursuite du traitement, aussi longtemps que nécessaire. L’hypothèse selon
laquelle l’effet du traitement s’arrête quand le traitement s’arrête semble
pertinente.
Les recherches futures devraient être dirigées vers un plus grand raffinement
des environnements sûrs, prévisibles, générateurs de santé, qui s’étendent
au-delà de la famille pour inclure les dispositifs hospitaliers, des conseils et
des soins à domicile, des résidences de réhabilitation, des dispositifs favorisant la réhabilitation, et une variété de situations vitales indépendantes.
309
Les thérapies familiales, qui ne sont pas exclusivement centrées sur des
méthodes psycho-éducationnelles, ni sur l’histoire ou le fonctionnement
familial, mais qui favorisent la conception d’environnements viables pour le
patient, la découverte de personnes et d’activités qui lui conviennent et lui
rendent service dans le tissu social, et ceci sans préjuger de la durée de
l’engagement thérapeutique, montrent sur le long terme des évolutions favorables surprenantes et qui défient les pronostics immédiats les plus défaitistes,
dans des formes particulièrement graves et invalidantes de schizophrénies. Il
s’agit alors de thérapies familiales centrées sur l’enrichissement des interfaces
contextuelles.
Barrowclough et coll. (1999) proposent de tester l’efficacité d’une intervention familiale ambulatoire fondée sur les besoins de la famille, incluant les
familles à EE basse lors de troubles schizophréniques. Il s’agit d’évaluer des
interventions familiales psychosociales fondées sur un travail de soutien :
informations, conseils sur les bénéfices, argumentation, soutien émotionnel
et aide pratique.
Il existe trois grands types d’interventions : techniques de résolution de
problèmes (gestion familiale comportementale de Falloon et coll. 1984) ;
interventions cognitivo-comportementales avec les familles de Barrowclough
et Tarrier (1992) ; interventions cognitivo-comportementales avec les
patients psychotiques seuls (Haddock et coll., 1998).
Barrowclough et coll. (1999) font la distinction entre efficacité (testée dans
des circonstances idéales) et efficience (réellement utile dans les situations
pratiques). On note un effet positif sur la prévention des rechutes à 6 mois de
traitement ambulatoire, sur la compliance médicamenteuse, bien que la
plupart des autres variables cliniques et symptomatiques du patient, ainsi que
l’intensité du fardeau familial restent stables. On constate une rechute pour
46 % des patients du groupe contrôle, pour 24 % des patients traités par la
méthode. On constate une amélioration des besoins des parents significative
dans le groupe traité, diminution du nombre de problèmes à traiter, mais
stabilité de la situation en termes de diminution de la détresse et du fardeau,
toujours par rapport au groupe contrôle (pas d’amélioration significative sur
ces paramètres, tant pour les patients que pour leurs proches).
L’étude de Barrowclough et coll. (2001) présente les résultats après 9 mois et
un an de traitement. On constate une confirmation des résultats après un
temps de traitement plus long qui s’accorde avec l’hypothèse que le contexte
familial a un rôle contenant, structurant et rassurant dans le rassemblement
de l’esprit éparpillé du patient, cette restauration s’opérant sur des échelles de
temps nettement plus longues.
310
L’étude contrôlée de McFarlane et coll. (1995b) cherche à montrer la supériorité de la psychoéducation multifamiliale dans six hôpitaux d’État
ANALYSE
new-yorkais, par la comparaison des résultats du traitement psychoéducationnel en groupe multifamilial (TMF), avec ceux du traitement
psycho-éducationnel unifamilial (TUF).
Les groupes multifamiliaux montrent des taux de rechutes à deux ans significativement inférieurs à la modalité de prise en charge familiale singulière
(16 % versus 27 %). Les deux approches montrent par ailleurs des taux de
rechute significativement inférieurs au suivi de patients recevant des traitements individuels médicamenteux et psychothérapiques (65 % à 80 % de
rechutes). On note une diminution significative des symptômes, une grande
compliance médicamenteuse, à un degré équivalent dans les deux modalités
d’intervention familiale. La principale découverte est que la thérapie multifamiliale psycho-éducationnelle accroît les rémissions et améliore le fonctionnement de manière plus efficace que la thérapie unifamiliale. L’efficacité
et la faisabilité de l’intervention familiale ont fait la preuve, pour des patients
recevant des psychotropes, que ces effets sont équivalents aux effets des
médicaments eux-mêmes. Dans le groupe non compliant, il n’existe pas de
différence significative entre les types de traitement familial. Le fait que les
patients qui retournaient chez eux avec des taux relativement élevés de
symptômes psychotiques montraient des améliorations durant le cours de
l’étude révèle qu’il existe un effet de stabilisation symptomatique à long
terme pour l’intervention familiale.
Une explication plausible de l’effet de la thérapie multifamiliale est que cette
méthode élargit le réseau social du patient et de la famille. Les patients et
leurs proches deviennent plus ouverts, coopératifs, et personnellement impliqués à franchir les frontières familiales au fur et à mesure des rencontres. La
thérapie multifamiliale psycho-éducationnelle remplit un vide spécifique
dans le système de soutien social du patient et de la famille, permet d’atténuer les niveaux d’angoisse et de stress. Le même niveau de symptômes dans
la thérapie familiale singulière tend à créer davantage de tensions familiales.
Les autres hypothèses concernant l’efficacité de la méthode tient à l’augmentation de la capacité à résoudre les problèmes, à diminuer la sur-implication
émotionnelle des EE, à favoriser des expériences de tonalité émotionnelle
chaleureuse. La TMF permet d’envisager une plus grande variété d’alternatives dans la résolution de problème que la TUF. Les familles sur-impliquées
améliorent leur fonctionnement en développant des relations avec les
membres des autres familles présentes, en faisant des expériences marquées
par la chaleur et l’humour. Il est difficile d’apprécier si ces facteurs opèrent via
le patient, la famille ou les deux. On note l’augmentation des capacités à
poursuivre des activités normales, en particulier en matière d’emploi, en
faisant l’expérience de longues périodes de rémission et de réduction du stress
familial.
N’Guyen et coll. (2001) ont cherché à évaluer l’intérêt des thérapies familiales pour des patients schizophrènes articulées à la thérapie institutionnelle,
par comparaison avec des patients bénéficiant uniquement d’une thérapie
311
institutionnelle. La taille de l’échantillon est de 10 patients. L’âge moyen de
25 à 44 ans (9 hommes, 1 femme). Les critères diagnostiques se réfèrent au
DSM-IV. La durée du traitement varie de 2 à 9 ans. Il s’agit d’une étude
contrôlée non randomisée de dix patients présentant des troubles schizophréniques : cinq patients étant conjointement suivis en thérapie familiale (Fédération de services en thérapie familiales, J. Miermont) et dans un suivi
institutionnel classique (groupe A), cinq patients étant uniquement suivis
dans une prise en charge institutionnelle classique (groupe B).
L’évaluation s’est faite à partir des troubles cliniques (3 schizophrénies paranoïdes et 2 schizophrénies hébéphréniques dans le groupe A, 5 schizophrénies paranoïdes dans le groupe B), de l’histoire des patients, et de deux
échelles d’évaluation : TLC (Thought, language and communication)
d’Andreasen (1979), (Miermont, 2000, communication personnelle) repérant des indices cliniques en séance à partir de critères communicationnels,
éthologiques et anthropologiques. Les thérapies familiales engagées se réfèrent au paradigme de la complexité écosystémique, tenant compte des
apports des différents courants et de leurs évolutions, et s’ajustant aux
exigences à chaque fois singulières des situations cliniques. La prescription de
neuroleptiques était associée dans tous les cas.
L’analyse des résultats, au niveau global ou particulier, montre que les
patients évoluent de façon plus favorable lorsque la thérapie institutionnelle
est combinée à la thérapie familiale. L’évolution des cinq patients ayant
bénéficié d’une thérapie familiale, malgré l’incidence d’événements de vie
difficiles (licenciement, rechute ou maladie grave de la mère), montre une
amélioration globale de leur état. Aucune réhospitalisation n’a été envisagée,
et le niveau d’insertion sociale des patients a été préservé. Les consultations
familiales ont contribué, pour une grande part, à un soutien et un accompagnement du patient et de ses proches dans ces contextes d’événements difficiles. En ce qui concerne les patients du groupe contrôle, seuls 2 patients
montrent une évolution positive.
Études concernant les troubles des comportements alimentaires
Six études contrôlées concernant l’anorexie et une étude de suivi ainsi que
deux revues systématiques concernant anorexie et boulimie sont présentées.
Études contrôlées concernant l’anorexie
Crisp et coll. (1991) ont évalué quatre formes différentes d’intervention dans
le cas de l’anorexie mentale (tableau 10.IX).
312
Le traitement hospitalier se poursuit pendant plusieurs mois, reposant sur la
restauration pondérale, la psychothérapie individuelle, la thérapie familiale,
la thérapie de groupe, le conseil diététique et la thérapie occupationnelle,
incluant le psychodrame et l’art thérapie. À la sortie de l’hôpital, 12 séances
ambulatoires impliquent la patiente et sa famille.
Références
Appréciation
méthodologique
Description
Résultats
Crisp et coll., 1991
note : 7/10
n = 90
4 groupes : traitement hospitalier (1),
psychothérapie individuelle et familiale
ambulatoire (2), psychothérapie de
groupe ambulatoire (3), et absence de
traitement ultérieur (4)
Gain de poids pour l’ensemble des
patients, mais les patients des
groupes 2 et 3 reprennent plus de
poids que les patients du groupe 4 (9
et 10,2 kg versus 3,2 kg)
Une amélioration significative du
score de Morgan-Russell sur 1 an est
observée pour tous les groupes
Dare et coll., 2001
note : 5,5/10
n = 84
4 groupes : 1 an de psychothérapie
psychanalytique focale ; 7 mois de
thérapie cognitivo-analytique ; 1 an de
thérapie familiale ; 1 an de suivi de
routine, avec contacts limités (groupe
contrôle)
Après un an de traitement :
amélioration symptomatique dans tous
les groupes
La thérapie familiale a des effets
significativement supérieurs au suivi
de routine
Eisler et coll., 1997
note : 7/10
Étude de suivi
80 patients (57 anorexiques et
23 boulimiques)
Thérapie familiales (TF) versus
thérapie individuelle (TI)
4 groupes de patients : anorexie à
début précoce et durée courte
(< 3 ans) (APC) ; anorexie à début
précoce et durée longue (> 3 ans)
(APL) ; anorexie à début tardif
(> 18 ans) et durée longue (ATL) ;
boulimie avec un faible poids (B)
Groupe APC : TF > TI
Groupe ATL : TI > TF
Groupes APL et B : TF = TI,
amélioration médiocre
Eisler et coll., 2000
note : 6/10
40 patientes
Thérapie familiale conjointe (TFC)
versus thérapie familiale séparée
(TFS)
Amélioration de tous les scores à un
an de traitement
TFS > TFC tendance
Groupe avec EE élevée : TFS > TFC
Groupe avec EE basse : TFS = TFC
Geist et coll., 2000
note : 6,5/10
25 adolescentes ; moyenne d’âge du
groupe TF : 14,3 ans, du groupe PEF :
14,9 ans
Thérapie familiale (TF) versus
psycho-éducation familiale (PEF)
Diagnostic interview for children and
adolescents (DICA) ; Eating disorder
inventory (EDI-2) ; Children’s
depression inventory (CDI) ; Brief
symptom inventory (BSI) et Family
assessment measure (FAM-III)
Reprise de poids significative dans
les deux groupes 4 mois après la fin
du traitement
Pas de différences significatives sur
les scores mesurés
ANALYSE
Tableau 10.IX : Études contrôlées concernant l’anorexie
313
Tableau 10.IX (suite) : Études contrôlées concernant l’anorexie
Références
Appréciation
méthodologique
Description
Robin et coll., 1994 et 1995 22 adolescentes ; âge moyen groupe
note : 9/10
TCSF : 14,7 ans ; âge moyen du
groupe PICM : 13,9 ans
Thérapie comportementale des
systèmes familiaux (TCSF) versus
psychothérapie individuelle centrée sur
le moi (PICM)
Eating attitudes test (EAT), Body
shape questionnaire (BSQ),
Ineffectiveness, Interpersonal distrust
and interoceptive awareness scale of
EDI, Beck depression inventory (BDI),
Child behavior checklist internalizing
behavior problems score, Parent
adolescent relationship questionnaire
(PARQ)
indice de masse corporelle (IMC)
Résultats
Reprise de poids significative dans
les deux groupes après 16 mois de
traitement : de 15,0 à 20,1 (IMC) pour
le groupe TCSF et de 16,3 à 19,0
pour le groupe PICM
Amélioration des scores mesurés par
les différentes échelles
Au suivi à 1 an, reprise de poids et
réapparition des menstruations
(100 %) dans les deux groupes :
82 % du groupe TCSF et 50 % du
groupe PICM répondent aux deux
critères ; la différence n’est pas
significative entre les deux groupes
Impact positif sur les interactions
familiales, maintenu à 1 an de suivi
Le traitement ambulatoire comporte 12 séances de psychothérapie individuelle et familiale. L’attitude des thérapeutes est active, avec une attention
portée à l’ambivalence concernant le statut de la patiente, la difficulté à
demander de l’aide, la faible estime de soi, le sens défaillant de la maîtrise, et
les moyens défensifs utilisés pour maintenir la relation nourriture/poids. Les
techniques utilisées comportent le maniement intensif des processus transférentiels et contre-transférentiels, l’établissement de frontières appropriées,
l’abord des relations enchevêtrées et des stratégies d’évitement des conflits
telles que la non-communication dans les domaines du développement
affectif, la tentative de résolution de problèmes (mise à l’épreuve de la relation parentale au moment où la patiente reprend du poids).
Le groupe ambulatoire consiste en 10 séances de thérapie de groupe d’adolescentes, et 10 séances de groupe de parents reçus séparément, à un rythme
mensuel. Il s’agissait de groupes tournants (rolling groups) dans lesquels les
patientes abordaient un certains nombre de sujets choisis dans le livre de
bord de l’hôpital : l’évitement des conflits, le sens de soi-même, les relations
familiales, l’identification des états d’humeur, les formes d’attachements, les
origines, la signification du poids et de la forme, la gestion des impulsions, les
habiletés relationnelles et la communication. Les mêmes problèmes étaient
abordés dans le groupe de parents, dans la perspective de les aider mutuellement à gérer leurs problèmes partagés et les difficultés concernant l’autonomie.
314
Le conseil diététique est un aspect important du traitement hospitalier, également proposé à quatre reprises pour les deux groupes de patientes ambulatoires. Il n’existe pas de prescription de psychotropes pendant la durée de
l’étude dans les trois groupes. La dernière option, sans suivi psychothérapeutique, concerne des patientes qui sont réadressées à leur médecin généraliste
ou à un consultant extérieur, qui reçoivent un compte-rendu détaillé de
l’hospitalisation.
La compliance est un problème majeur pour les patientes hospitalisées. La
moyenne d’âge est de 22 ans (de 20 à 23 ans). La durée moyenne de la
maladie est de 39 mois, avec une variation de 4 à 107 mois. Au bout d’un an
de traitement, on note une augmentation du poids moyen qui varie de 3,2 kg
(groupe 4) à 10,1 kg (groupe 3). Les groupes 2 et 3 présentent une amélioration significativement supérieure (9,0 kg et 10,2 kg) à celle du groupe 4, avec
un gain moyen de 9,6 kg pour les deux premiers. Le poids moyen obtenu était
de 50 kg (option 2) à 52,6 kg (option 1), celui du groupe 4 étant de 45,8 kg.
Si l’on considère uniquement les patientes compliantes, le poids moyen
monte à 54,9 kg. Le groupe 3 montre des résultats relativement moins bons
en ce qui concerne le retour des règles, et l’ajustement sexuel et socioéconomique.
La prise en considération de la dynamique familiale dans le projet thérapeutique semble avoir un effet spécifique sur l’amélioration globale, non uniquement centrée sur la reprise de poids. Une patiente est décédée dans l’attente
d’un traitement. Ce qui pourrait poser la question de l’adresse : le lien entre
traitement hospitalier et traitement ambulatoire est une dimension non
négligeable du processus thérapeutique.
L’étude comparative de Dare et coll. (2001) pour des patientes anorexiques
adultes de psychothérapies spécifiques examine des suivis selon des théories
systémiques et d’autres orientations.
Au bout d’une année, une amélioration symptomatique est observée dans
tous les groupes de patientes. Cette amélioration était modeste, plusieurs
patientes étant significativement dénutries dans le suivi. La thérapie familiale
était significativement supérieure au groupe témoin. Dans le groupe témoin,
la moitié des patientes ne présente aucune prise de poids, et seul un
cinquième du groupe a dépassé un taux de 10 % de prise de poids. La prise de
poids liée aux traitements spécifiques est statistiquement pertinente. Un tiers
des patientes ne présentent plus un diagnostic d’anorexie mentale selon les
critères du DSM dans les trois groupes traités, tandis que ce taux n’est que de
5 % pour le groupe témoin. Le groupe de patientes avec un pronostic plutôt
mauvais est caractérisé par : âge avancé, longue durée de la maladie, antécédents de traitements ayant échoué. Plus des deux tiers restaient à un poids
anormalement bas à la fin du traitement. Pour des patientes avec une
anorexie mentale relativement résistante, l’admission à l’hôpital peut être
indispensable pour des raisons vitales. On notera que si les thérapies familiales ont une incidence positive sur la prise de poids, elles permettent
d’améliorer sensiblement les troubles connexes : appauvrissement de la vie
relationnelle, état dépressif, anxiété, tension et stress lié à l’aspect coercitif
du trouble alimentaire sur la vie familiale.
ANALYSE
315
L’étude de Eisler et coll. (1997) compare les effets de la thérapie familiale et
de la psychothérapie individuelle pour des patientes présentant une anorexie
mentale. L’étude a porté sur un suivi pendant 5 ans de patientes ayant participé à des essais précédents de thérapie familiale (Russel et coll., 1987 ; Dare
et coll., 1990 ; Szmukler et Dare, 1991). La thérapie familiale ou la thérapie
de soutien individuelle a été administrée à 80 patientes pendant une année,
après la sortie de l’hôpital et restauration du poids. Le groupe a été subdivisé
en 4 groupes homogènes quant au pronostic, et 2 groupes correspondant à la
durée de la maladie : débutante ou durable.
Le début des thérapies intervient après l’hospitalisation. À la sortie de
l’hôpital, tous les patients présentaient une amélioration notable, pendant
1 an, en comparaison de leur perte de poids précédente. Les bénéfices significatifs sont attribuables, surtout à la thérapie familiale pour les patientes
présentant un trouble récent, et mettent en valeur la thérapie de soutien
individuelle pour les patients ayant une forme d’anorexie plus durable.
Les malades ayant une anorexie mentale avec un début précoce (< 18 ans)
et une histoire brève de la maladie (< 3 ans) avaient une meilleure amélioration en cas de thérapie familiale plutôt qu’une psychothérapie individuelle.
Les malades avec un début tardif (> 18 ans) ont davantage bénéficié d’une
psychothérapie individuelle.
Les malades avec anorexie avec début précoce, mais évolution durable de la
maladie au-delà de 3 ans, et les malades avec une boulimie nerveuse sévère
présentaient une amélioration médiocre quelle que soit la modalité de
thérapie. Sur 80 malades, 3 sont décédées au bout de 5 ans. Dans les familles
à EE élevées, les résultats de la thérapie familiale apparaissent moins favorables que la psychothérapie individuelle.
Il semble que, dans cette étude, les thérapies hospitalières et ambulatoires
sont conçues comme indépendantes les unes des autres. Dans les cas
extrêmes, il est utile de concevoir une interconnexion étroite entre thérapie
institutionnelle et thérapie familiale, voire psychothérapie individuelle.
316
L’étude de Eisler et coll (2000) est centrée sur la comparaison entre thérapie
familiale conjointe et thérapie familiale « séparée », c’est-à-dire où les
parents et la patiente sont traités séparément de manière parallèle. L’essai
consiste en un traitement randomisé de 40 patientes avec deux formes
d’intervention familiale ambulatoire pour l’anorexie mentale. L’ensemble du
groupe est évalué au début du traitement et à chaque temps d’évaluation du
traitement pour les niveaux de commentaires critiques utilisant l’index
d’Expression des émotions. Une amélioration considérable de l’état
nutritionnel et psychologique est apparue dans les deux groupes en traitement. Pour les patientes confrontées aux critiques maternelles élevées, la
thérapie familiale séparée s’est révélée supérieure à la thérapie familiale
conjointe. Le changement symptomatique était plus marqué dans la thérapie
ANALYSE
familiale séparée, tandis qu’il existait un changement psychologique nettement plus important dans le groupe de thérapie familiale conjointe. Des
changements significatifs sont apparus dans les mesures familiales d’Émotions
exprimées. Les commentaires critiques entre les parents et la patiente étaient
significativement réduits de même que ceux intervenant entre les parents.
La chaleur entre les parents s’est accrue. La thérapie familiale séparée apporte
un soutien à la patiente et une guidance aux parents. On parle encore de
conseil familial.
Des points communs existent entre les deux formes de thérapie : la famille
n’est pas considérée comme étant la cause de la maladie, mais plus comme
une ressource pour aider l’adolescente à surmonter ses problèmes ; l’apport
d’informations détaillées concernant les effets psychologiques de la faim ;
l’accent mis sur l’aspect compulsif des comportements anorexiques, qui
empêchent l’auto-contrôle de la patiente sur ses symptômes ; la nécessité de
la réalimentation dirigée vers le parent sans critique ou blâme de la patiente ;
informations fournies sur le besoin de soutien de l’adolescente dans le recouvrement du contrôle de sa vie aussi vite que possible ; soutien aux deux
parents (s’ils viennent en couple) pour montrer à l’adolescente que les
parents partagent leur vie au-delà des soins prodigués à leurs enfants.
Les données suggèrent qu’il puisse y avoir des différences importantes dans
l’impact des deux formes de traitement. Il y avait des différences relativement
petites entre les traitements dans les pourcentages de changement de la
symptomatologie du trouble alimentaire mais ils étaient uniformément en
faveur de la thérapie familiale séparée. Ceci est particulièrement vrai pour les
familles où il y avait de hauts niveaux de critique maternelle.
Des différences plus claires concernent les mesures du fonctionnement
psychologique. Les gains sont plus grands pour la thérapie familiale conjointe
en termes d’humeur, d’obsessions et d’ajustement psychosexuel.
Si la thérapie de soutien individuelle apparaît moins efficace lorsqu’elle n’est
pas accompagnée d’un suivi parental, les résultats apparaissent comparables à
ceux de la thérapie familiale conjointe quand les parents sont associés séparément au traitement. Les auteurs soulignent par ailleurs qu’ils associent
fréquemment les deux techniques pour une même famille.
Dans les faits, pour peu qu’on laisse le choix aux membres de la famille de
participer ou non aux séances familiales, il existe des cas où la patiente, ou un
autre membre de la famille, refuse de participer. Dans les cas de discorde
conjugale importante, on peut proposer aux parents des séances où ils viennent seuls. La manière de gérer l’intensité émotionnelle des conflits peut
varier selon les techniques de thérapie. Selon les cas, l’affrontement direct
peut avoir une valeur de maturation, ou présenter un caractère destructeur.
Le jugement clinique des thérapeutes au cas par cas semble indispensable.
Geist et coll. (2000) ont comparé deux formes de traitement, la thérapie
familiale (TF) et la psycho-éducation familiale (PEF), d’une durée de 4 mois,
317
engagées lors d’une hospitalisation pour 25 adolescentes présentant des troubles d’anorexie mentale récemment apparus.
Les auteurs ont constaté un effet temporel significatif dans les deux groupes
de traitement pour la reprise du poids. On ne trouve pas de différences
significatives entre les groupes en ce qui concerne les mesures d’autoévaluation du trouble alimentaire, qu’il s’agisse de ses aspects spécifiques ou
non spécifiques.
La reprise de poids est réalisée à la fin des 4 mois de traitement, tant dans le
groupe de thérapie familiale que dans le groupe de psychoéducation familiale.
On ne note pas de changement significatif sur le fonctionnement psychopathologique des patientes et des parents. La psychoéducation familiale
présente le meilleur coût-bénéfice.
Plus de la moitié des adolescentes furent réadmises à l’hôpital, soit au cours,
soit à la suite de la période de traitement, laissant à penser que les changements psychosociaux n’étaient pas suffisants pour éviter la rechute. Les
auteurs reconnaissent que 4 mois d’évolution ne sont pas suffisants pour
apprécier un changement thérapeutique significatif dans les cas graves
d’anorexie mentale.
Les critères d’efficacité comparatifs des deux méthodes aboutissent à une
évaluation un peu « courte » : si l’information donnée aux familles est équivalente à une implication plus active de celles-ci en matière de reprise de
poids, le « rapport qualité-prix » est biaisé si l’on ne tient pas compte :
• de l’intérêt (et sans doute du devoir) à informer toutes les familles des
connaissances dont les professionnels disposent concernant la maladie, en
fonction de leurs capacités singulières à recevoir ces informations ;
• de l’intérêt qualitatif et quantitatif à poursuivre un travail thérapeutique
au-delà de 4 mois ;
• de l’intérêt à considérer que les thérapeutes ont aussi des informations à
recevoir de la part des familles, dans une expérience de partage de connaissances et d’incertitudes dont la durée est incompressible.
L’étude contrôlée de Robin et coll. (1994) a comparé la thérapie comportementale des systèmes familiaux (TCSF) et la psychothérapie individuelle
centrée sur le moi (PICM), avec un assignement randomisé impliquant
22 jeunes adolescentes présentant une anorexie mentale.
318
Les protocoles thérapeutiques ont été ainsi définis :
• TCSF : séances hebdomadaires de 72 minutes ;
• PICM : séances hebdomadaires individuelles de 45 minutes avec la
patiente ; séances bimensuelles de 54 minutes ;
• régime médical et diététique, projet de reprise de poids, avec poids-cible
fixé. Le régime débute à 1200 calories par jour. Le nombre de calories est
régulièrement réajusté et augmenté.
ANALYSE
La thérapie comportementale du système familial comporte trois phases.
Dans la première phase, on demande aux parents de prendre en charge
l’alimentation de leur fille et la prise de poids. L’adolescente est définie
comme incapable de contrôler son alimentation et son poids. Cette incapacité est attribuée aux effets de la dénutrition, d’une manière à minimiser le
blâme adressé à la patiente ou aux parents. Les thérapeutes « coachent » les
parents pour permettre le développement et l’exécution du programme
comportemental de reprise de poids, impliquant la préparation et la gestion
des repas de leur fille, la régulation de l’exercice, et l’établissement des conséquences clairement définies de la consommation de toutes les calories
requises.
Lorsque cette prise en charge est réalisée par les parents et que l’adolescente
commence à reprendre du poids, le thérapeute oriente le sujet vers les distorsions cognitives et la structure familiale. Les techniques de restructuration
cognitive sont utilisées pour corriger l’image corporelle distordue de la
patiente et les croyances déréelles concernant la nourriture. Le thérapeute
utilise des interventions stratégiques pour évaluer et modifier les schèmes
d’enchevêtrement, triangulation, coalitions et renversements hiérarchiques,
et formule des hypothèses sur le rôle des symptômes anorexiques dans le
maintien de l’homéostasie familiale.
Puis, quand l’adolescente a atteint le poids-cible, le thérapeute guide les
parents dans un retour graduel à la restitution du contrôle alimentaire à
l’adolescente. Le thérapeute utilise des techniques de résolution de problème
concernant l’habileté à la communication pour favoriser l’individuation de
l’adolescente et apprendre les schèmes de résolution de conflit efficaces.
Dans la psychothérapie individuelle centrée sur le moi, les séances individuelles sont focalisées d’abord sur la force du moi de l’adolescente, son
habileté à se débrouiller, son individuation de la famille nucléaire, ses confusions identitaires, et d’autres manifestations interpersonnelles concernant la
croissance physique, sociale et émotionnelle ; de même que la relation de ces
phénomènes sur l’alimentation, les soucis de poids, et l’image corporelle. Le
thérapeute communique une posture nourricière protectrice marquée par
l’autorité : il se montre fort et disponible pour aider une adolescente en
situation de faiblesse. Il respecte l’autonomie de la patiente et comprend sa
lutte pour s’individuer d’une famille hautement dysfonctionnelle ; et le
thérapeute ne souhaite pas exercer une coercition sur l’adolescente pour
qu’elle prenne du poids ou change ses attitudes, mais il cherche à l’aider pour
comprendre comment elle peut choisir de recouvrer la santé, de se
débrouiller avec sa famille dysfonctionnelle et ses frayeurs internes sans autodénutrition. Les thérapeutes suivent des traitements très standardisés, à partir
de manuels codifiant les différents paramètres symptomatiques, relationnels,
et les méthodes d’intervention. En particulier, ils utilisent l’indice de masse
corporelle (IMC) et un questionnaire de relation parents-adolescente
(QRPA).
319
320
La prédiction que chaque traitement produirait le plus grand impact sur les
dimensions du fonctionnement reflétant l’orientation théorique est partiellement soutenue. La TCSF produit plus d’effets sur l’évolution de l’indice de
masse corporelle (IMC) que la PICM, mais pas sur les attitudes alimentaires
ou le conflit familial. La PICM ne produisait pas de plus grandes améliorations que la TCSF sur la force du moi et les problèmes d’internalisation des
comportements. L’absence de résultats différentiels dans ces mesures est intéressante étant donnée les accents drastiquement différents de ces deux types
de traitement. Malgré l’absence de séances familiales ou même d’une insistance explicite sur l’apprentissage des habiletés familiales pendant les séances
parentales collatérales, le groupe de PICM montra des améliorations plus
grandes sur le conflit familial centré sur le problème alimentaire. Pareillement, le groupe de TCSF présente une amélioration sur la dépression et la
conscience introspective malgré l’absence d’une insistance forte et directe de
l’action thérapeutique dans ces domaines. Il se peut que les changements
comportementaux, cognitifs et interactionnels dans la famille aient un
impact indirect sur les processus affectifs et l’estime de soi.
Une PICM avec des séances parentales collatérales aboutit à des améliorations sur la santé, les attitudes, les affects et les relations familiales chez les
jeunes adolescentes présentant une anorexie mentale, en contraste avec les
résultats plus limités que Russell et coll. (1987) trouvèrent dans la mise en
œuvre de PICM sans séances parentales collatérales.
En résumé, il apparaît en tout état de cause, au travers de cette étude et de
deux autres (Russell et coll., 1987 ; Le Grange et coll., 1992), que l’efficacité
de la thérapie familiale est avérée pour le traitement de jeunes adolescentes
présentant une anorexie mentale. Celle-ci est particulièrement indiquée pour
des adolescentes dont l’âge s’étend entre 12 ans et 17 ans. Dans la pratique, il
est rare que des thérapeutes réalisent des PICM sans associer de séances
parentales.
Robin et coll. (1995) ont évalué de manière comparative l’efficacité des
thérapies comportementales des systèmes familiaux (TCSF) et des psychothérapies individuelles centrées sur le moi (PICM) dans le traitement de
jeunes adolescentes présentant une anorexie mentale. Cette étude fait suite à
la précédente.
Les adolescents percevaient très peu de conflit général au QRPA avant le
traitement, après celui-ci, et dans le suivi. En revanche, les familles percevaient des conflits sévères concernant l’alimentation avant le traitement.
Cette perception change au décours des traitements, qu’il s’agisse de la TCSF
ou de la PICM. De même, les signes de mauvaise communication s’estompent de manière significative, les signes de communication positive apparaissent et se renforcent. Les deux formes de thérapie produisent des diminutions
significatives de la communication négative dans le conflit parents-enfant,
avec quelques différences dans les mesures de conflit liées à l’alimentation ou
la restriction alimentaire et entre les conditions de la communication.
ANALYSE
L’amélioration du conflit lié à l’alimentation perdure au bout d’un an de
suivi. L’étude montre que les thérapies structurées pour l’adolescente
anorexique ont un impact sur les relations familiales, même lorsque la famille
n’est jamais rencontrée comme unité pendant la thérapie.
Une étude précédente de Le Grange et coll. (1992) a montré que des niveaux
élevés de critique parentale avant l’intervention thérapeutique étaient associés à des résultats médiocres de l’intervention familiale, qu’il s’agisse d’une
thérapie familiale conjointe ou d’une thérapie individuelle avec conseil
parental disjoint.
Il n’existe pas de différence significative dans les effets thérapeutiques entre
les deux formes de thérapie. Seuls, deux paramètres diffèrent : l’IMC
s’améliore davantage lors de la TCSF, mais l’analyse statistique montre que
cette différence n’est pas pertinente.
Une divergence apparaît entre l’impact des deux thérapies selon l’autoévaluation des familles et selon les interactions familiales observées. Les
membres de la famille reportent très peu de conflit général avant ou après
traitement, mais reportent un conflit sévère concernant l’alimentation avant
le traitement. Après traitement, ce conflit diminue significativement. En
contraste, les familles exprimaient des formes élevées de communication
négative sur l’IMC pendant les discussions générales ou les discussions
centrées sur le conflit alimentaire, et le traitement a une action significative
sur la réduction de la communication négative dans les deux types de discussion. Il se peut que le conflit alimentaire soit secondaire à la maladie, et que
de telles familles ne soient pas conscientes des autres types de conflits.
L’étude pose la question de l’action effective de la thérapie, et de la manière
dont les relations personnelles et interactionnelles interfèrent. Par certains
côtés, les termes de « psychothérapie individuelle » et de « thérapie familiale » induisent en erreur, laissant penser que la « boîte » dans laquelle
intervient le changement est celle que définit le thérapeute dans son cabinet
de consultation. D’une part, l’impact des actions indirectes et interactions
incidentes est très difficile à apprécier. D’autre part, la question des processus
interfaciels
(interférences
patientes-familles-thérapeutes,
thérapies
hospitalières-thérapies ambulatoires) est particulière délicate à aborder, dans
un modèle implicite où l’on peut ranger les symptômes, les conflits, les
interactions, les personnes, les groupes, dans des domaines de l’espace-temps
bien séparés les uns des autres (limites du modèle bio-psycho-social).
Revues systématiques concernant l’anorexie et la boulimie
Bowers et coll. (1994) ont évalué un traitement hospitalier intégrant de
multiples approches, par le recensement des différentes formes de thérapie
utilisées conjointement lors de l’hospitalisation de patientes présentant une
anorexie mentale (tableau 10.X). Cette approche de traitement intégrée
incluait des interventions médicales, psychologiques, nutritionnelles, et
sociales. Les patientes et leur famille ont de nombreuses idées fausses au sujet
321
de l’anorexie mentale. Ces idées concernent la nourriture, le poids, l’apparence, qui peuvent aboutir à un véritable fossé. L’information peut être transmise avec des livres, la thérapie occupationnelle, et la thérapie de groupe
psycho-éducationnelle.
Tableau 10.X : Revues systématiques concernant l’anorexie et la boulimie
Pathologies
Références
Description
Résultats
Traitement hospitalier intégré
(approche psychologique,
nutritionnelle, sociale{)
50 % d’amélioration satisfaisante,
30 % d’amélioration intermédiaire,
20 % de symptômes résiduels
(poids insuffisant et image
corporelle distordue)
Thérapie de groupe avec 4 types
d’orientations théoriques :
cognitivo-comportementale,
psycho-éducationnelle,
psychodyamique, soutien
Pas d’avantages évidents liés à
quelque orientation théorique
Anorexie
Bowers et Andersen, 1994
Boulimie
McKisack et Waller, 1997
Le traitement intégré comporte :
• un régime nutritionnel ;
• un programme de restauration pondérale ;
• une psychoéducation de la patiente et de sa famille ;
• une technique de feedback cognitif-comportemental, comprenant l’information des progrès concernant le poids, la nourriture, le comportement
alimentaire, et le fonctionnement psychologique ;
• une thérapie occupationnelle ;
• une psychothérapie : thérapie familiale particulièrement indiquée avant
18 ans, psychothérapie individuelle, préférentiellement cognitivocomportementale, ou psychodynamique, mais pas spécifiquement psychanalytique.
322
Les résultats montrent 50 % d’amélioration satisfaisante, 30 % d’amélioration intermédiaire, 20 % de symptômes résiduels de poids insuffisant et
d’image corporelle distordue. On notera, que la diversité des modes d’intervention apparaît effectivement dans la qualité principale d’une prise en
charge hospitalière. Cependant, la combinaison des approches ne permet pas
de conclure sur l’efficacité d’une thérapie donnée. Le traitement hospitalier
de l’anorexie mentale peut être une tâche difficile et complexe, mais il est
souvent très positif. Le succès intervient quand on met l’accent sur le travail
d’équipe, sur l’intégration des approches thérapeutiques, qui réclament un
travail de coordination. La psycho-éducation familiale est particulièrement
appropriée en matière de « rapport coût-bénéfice », en comparaison avec la
ANALYSE
thérapie familiale, qui reste une bonne indication, en particulier pour les
adolescentes ayant moins de 18 ans.
McKisack et Waller (1997) réalisent une revue de la littérature publiée sur
l’efficacité de la thérapie de groupe pour la boulimie nerveuse. Les facteurs
étudiés sont l’orientation théorique, l’intensité thérapeutique, le traitement
conjoint, les caractéristiques de la cliente, les caractéristiques du service. Les
orientations théoriques sont de 4 types.
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) repose sur le self-monitoring,
le contrôle des stimuli, la psychoéducation, la restructuration cognitive, la
résolution de problème, l’apprentissage de l’autorité, et l’exposition à la
prévention de réponse. Pour certains auteurs, l’aspect cognitif du traitement
serait plus efficient que l’aspect comportemental. D’autres ont comparé des
traitements exclusivement comportementaux ou cognitifs, qui se sont révélés
plus efficaces que le groupe témoin (liste d’attente). Le groupe comportemental était plus efficace pour la réduction de la fréquence des goinfreries
(binging), et le groupe comportemental-cognitif était plus efficace pour le
traitement des autres problèmes psychologiques. Schneider et Agras (1985)
ont évalué un groupe de TCC pour boulimiques en utilisant une adaptation
de l’approche thérapeutique individuelle de Fairburn (1981). Ils trouvèrent
une amélioration significative sur la fréquence des vomissements autoprovoqués, la dépression, les attitudes alimentaires, et l’autorité (assertiveness). Près de 50 % de cette amélioration s’est maintenue après un suivi de
6 mois.
La thérapie de groupe psycho-éducationnelle inclut fréquemment un apprentissage de l’affirmation d’autorité ; l’éducation concernant les troubles
alimentaires, leurs effets médicaux collatéraux, et les facteurs sociaux ; le
self-monitoring ; la relaxation ; l’assignation de buts ; la prise de conscience
des pensées négatives ; des conseils pratiques. On note des améliorations
notables concernant la fréquence des épisodes de goinfrerie et de purge,
l’augmentation de l’estime de soi, la dépression, l’affirmation d’autorité, et les
attitudes alimentaires déviantes.
Les groupes thérapeutiques psychodynamiques ou psychanalytiques sont plus
rares, peut-être parce qu’ils réclament une durée plus longue. Ils nécessitent
au moins 25 séances. Ils sont non directifs, et tendent à infléchir les expériences émotionnelles dans les relations de groupe et à explorer les liens entre
les perturbations alimentaires et les problèmes sous-jacents. Ils peuvent être
ou non limités dans le temps. MacKenzie (1990) suggère l’intérêt d’une
limitation dans le temps, permettant aux participants de faire l’expérience
d’un plus grand sens du contrôle, de l’autonomie et de l’accomplissement.
Les groupes de psychothérapie de soutien sont également rares. Il s’agit de
groupes conversationnels, et expérientiels. Pour Gordon et Ahmed (1988),
les effets sont comparables à ceux obtenus avec un groupe de TCC. Les
approches combinées, éclectiques montrent quelques signes de succès.
323
Quelle que soit l’approche, il existe un consensus :
• la plupart des groupes thérapeutiques emploient un mélange d’approches
différentes, TCC, éducationnelles, prise de conscience, insight et soutien ;
• les thérapeutes et les membres du groupe prennent un rôle actif ;
• la thérapie de groupe pour la boulimie nerveuse est modérément efficace
en post-traitement ;
• la rémission spontanée des symptômes surgit rarement sans traitement ;
• il n’existe pas d’avantage significatif d’une orientation thérapeutique particulière.
Tous les groupes furent limités dans le temps. La durée et la fréquence varient
beaucoup selon les études. Fettes et Peters (1992) dans leur méta-analyse de
31 études indiquent une moyenne de 14 semaines, impliquant une moyenne
de 2,5 heures par semaine. On note un bénéfice au moins partiel, avec réduction symptomatique, mais peu de patientes présentent une rémission
complète.
Pour Hartmann et coll. (1992), les groupes de plus de 15 séances semblent
plus efficaces que les groupes de moins de 15 séances. Pour les personnes les
plus perturbées, il apparaît qu’une durée d’au moins un an est requise (Herzog
et coll., 1991). De même, pour Mitchell et coll. (1993), l’augmentation de
fréquence (deux séances par semaine plutôt qu’une) est plus efficace. La
méta-analyse de Fettes et Peters (1992) va dans le même sens. Elle indique
par ailleurs que l’association de thérapies conjointes a des effets supérieurs
(médication, thérapie individuelle ou familiale, ou activation psychodynamique subliminale) à la thérapie de groupe seule, ou associée à un
placebo.
Par ailleurs, la nature de la cliente et sa psychopathologie mériteraient d’être
prises en compte dans la prédiction de l’efficacité de la thérapie de groupe.
Les modalités d’entrée dans le groupe sont également importantes. Il existe
également quelques indices laissant à penser que l’augmentation de la taille
du groupe a un effet positif.
En résumé, sur le plan des résultats, il n’apparaît pas d’avantages évidents liés
à quelque orientation théorique ou au genre du thérapeute. Les meilleurs
résultats semblent liés aux groupes plus durables, intensément programmés,
avec l’addition de composants extérieurs (par exemple un travail individuel).
Les groupes relativement grands sont également une option pertinente. Ces
conclusions sont congruentes avec les préférences exprimées par les clientes
elles-mêmes. On pourra noter que la boulimie nerveuse semble bénéficier de
formes de thérapies qui renforcent le lien d’appartenance communautaire, ce
qui suppose la mise en œuvre de rituels de rencontre suffisamment fréquents,
diversifiés (grand groupe, famille, personnel) et durables.
324
ANALYSE
Études concernant les troubles de l’humeur
Concernant les troubles de l’humeur, 7 études contrôlées sont présentées.
Sont décrites également une méta-analyse et une revue sur la thérapie interpersonnelle.
Études contrôlées concernant les troubles de l’humeur (plusieurs types)
L’étude contrôlée de Anderson et coll. (1986) compare deux formes d’intervention multifamiliale pour des patients présentant des troubles de l’humeur,
et hospitalisés dans des services de psychiatrie :
• un groupe multifamilial classique orienté vers le processus, avec soutien,
déstigmatisation, et autogestion de la résolution de problèmes communs ;
• un groupe multifamilial psycho-éducationnel centré sur l’apport d’information à propos de la maladie du patient et les façons d’y faire face.
Quarante patients et leurs familles ont été répartis dans deux groupes multifamiliaux d’orientation différente. Parmi les patients, 60 % sont des femmes,
avec un âge moyen de 49,5 ans. L’âge moyen des hommes est de 50,5 ans. La
répartition des pathologies est la suivante : 57 % présentent une dépression
sévère, 22 % présentent une dépression avec des traits psychotiques, 10 %
présentent un trouble bipolaire, et 10 % avaient un autre diagnostic (personnalité limite, dysthymie, trouble schizo-affectif). Concernant les familles,
62 % étaient conjugales, 20 % parentales, 15 % avec les enfants des patients,
7,5 % impliquaient d’autres membres de la famille étendue. Les patients
présentant des troubles bipolaires se sont retrouvés en plus grand nombre
dans le groupe psycho-éducationnel. Chaque groupe était composé de 20 à
25 personnes.
Les instruments d’évaluation sont le Questionnaire de gestion (coping) et
d’Attitude de la famille, l’Échelle d’ajustement dyadique. La gestion (coping)
de la famille est appréciée en fonction des tentatives d’éliminer ou de modifier les conditions causant les problèmes, les essais de contrôler la signification d’une expérience, ou de la « neutraliser », et les essais de maintenir les
conséquences émotionnelles des problèmes dans des limites gérables. Le
questionnaire d’attitude familiale est centré sur le sujet de l’étiologie, le
risque, le fardeau. Il essaie par ailleurs d’apprécier les attitudes face au
mariage, la manière d’élever les enfants étant donné la présence d’une
maladie psychiatrique. L’échelle d’ajustement dyadique est conçue pour
apprécier le niveau de satisfaction conjugale.
Les séances durent 4 heures le samedi après-midi, et font partie d’un
programme hospitalier spécialisé dans le traitement des troubles affectifs. Les
mesures précédant et succédant au traitement concernent la connaissance de
la famille et du patient sur les troubles affectifs, le niveau de détresse personnelle, l’ajustement dyadique. S’y ajoute un questionnement du patient et de
la famille sur leur niveau de satisfaction à propos des séances.
325
326
L’intervention psycho-éducationnelle repose sur l’affirmation selon laquelle
la connaissance peut diminuer l’anxiété et accroître la capacité à faire face au
trouble. Il s’agit d’apporter des informations spécifiques sur l’étiologie de la
maladie, le pronostic, et les comportements spécifiques du patient et des
proches qui peuvent influencer le cours des troubles. Il est nécessaire de
préciser les différentes variétés de troubles, sachant que la majorité des
patients présentait une dépression majeure récurrente.
Les groupes multifamiliaux traditionnels ont été conçus comme un moyen de
diminuer la stigmatisation de la famille, à augmenter sa connaissance concernant le traitement de la maladie, à améliorer les schèmes de communication
en développant des habiletés relationnelles. Le but est d’augmenter le sens du
soutien mutuel, faciliter le partage d’expériences divergentes, accroître la
capacité à exprimer les émotions, diminuer les sentiments d’isolement et de
stigmatisation et de promouvoir la solution de problèmes en groupe.
Sur le plan des résultats, on constate peu de différences entre les deux
groupes, sinon une satisfaction significativement plus grande des patients et
de leur famille dans le groupe psycho-éducationnel.
Les deux formes d’intervention donnent aux patients un plus grand sens de
pouvoir contrôler leur maladie et son cours. L’approche du groupe familial
processuel semble avoir montré un changement significativement plus grand
à cet égard. Dans les deux groupes, sans différence significative, les patients se
montrent plus optimistes concernant leur capacité à gérer leur maladie dans
le futur. Ils deviennent plus adhérents à l’idée que les stress courants peuvent
être responsables de leurs problèmes et ils reconnaissent que leurs familles
font de leur mieux pour les aider.
Il semble que les patients et leurs familles, au moins initialement, se sentent
plus à l’aise et se montrent plus intéressés par un groupe structuré centré sur
l’apport d’information. De plus, les commentaires écrits sur chaque questionnaire d’évaluation ont révélé des questions fréquentes venant du groupe
multifamilial processuel, concernant la maladie et la manière d’y faire face.
L’impact de ces groupes sur l’ajustement conjugal est plus compliqué et d’un
plus grand intérêt. Tandis que les perceptions des patients concernant leur
mariage s’amélioraient (au moins sur le plan de la cohésion dyadique), les
perceptions du conjoint concernant leur mariage semblaient se détériorer.
On ne peut préciser si les groupes ont simplement aidé le conjoint à exprimer
leurs sentiments négatifs concernant leur mariage, ou si les conjoints devenaient plus conscients de leurs propres besoins non réalisés.
Beardslee et coll. (1993) ont comparé deux méthodes cognitives psychoéducationnelles chez des adultes présentant des troubles de l’humeur : entretien clinique versus participation à des conférences sur l’état actuel de la
question
Vingt familles avec un membre souffrant de troubles de l’humeur ont participé par assignement aléatoire à deux interventions préventives cognitives
ANALYSE
psycho-éducationnelles. Douze familles ont participé à une intervention
fondée sur la clinique, 8 familles ont participé à des interventions fondées sur
des conférences. Si les deux groupes ont été satisfaits, le plus satisfait était le
groupe psycho-éducationnel clinique, qui présentait également le plus de
changements sur le plan des comportements et des attitudes vis-à-vis de la
maladie. Les deux groupes ont montré pareillement une diminution de la
contrariété concernant les sujets de préoccupation avant et après l’intervention. Le groupe clinique fut manifestement plus aidé en ce qui concerne leurs
préoccupations primaires.
Les deux groupes ont montré un accroissement des connaissances sur la
dépression et les risques et la résilience chez les enfants. Les interventions
familiales cliniques ont montré plus de changements dans leurs attitudes et
ont rapporté davantage de modifications de leurs comportements, ce qui
suggère une intégration du matériel cognitif, confirmant ainsi l’hypothèse
centrale des auteurs. On peut effectivement supposer que l’engagement
clinique donne des résultats supérieurs à un simple enseignement.
Florin et coll. (1992) ont cherché à évaluer l’état des émotions exprimées
(EE) chez le conjoint de patients déprimés et chez les patients eux-mêmes,
pour relier cet état d’EE à la sévérité de la dépression, et pour comparer la
prévalence d’EE élevée entre le groupe cible et le groupe contrôle. Soixante
dix patients déprimés et leurs conjoints ont été répartis dans le groupe expérimental, et 20 couples dans le groupe contrôle.
Les émotions exprimées sont plus habituelles, de manière significative, chez
les conjoints de patients déprimés et chez les patients eux-mêmes que chez les
couples contrôles. Il y avait une relation significative entre l’état d’EE élevée
chez le patient et le conjoint et un score élevé à l’Échelle de dépression de
Beck pour le patient.
Ce résultat est en contradiction avec l’étude de Hooley et Hahlweg (1986),
qui a trouvé que le niveau de dépression élevé ne dépend pas du niveau d’EE
élevé ou bas chez le conjoint. Les patients de la présente étude sont : plus
jeunes et sont mariés depuis moins longtemps ; ils présentaient une dépression moins sévère en moyenne ; ceux qui présentaient une dépression
majeure étaient inclus dans l’étude, avec un facteur de comorbidité entre la
dépression majeure et la dysthymie ; les patients étaient en ambulatoire
(alors qu’il s’agissait de patients hospitalisés dans l’étude de Hooley et
Hahlweg, 1986).
Études contrôlées concernant les troubles bipolaires
L’étude contrôlée de Clarkin et coll. (1998) a cherché à démontrer l’intérêt
de la psychoéducation familiale dans les troubles bipolaires. L’évaluation est
celle d’une intervention conjugale psycho-éducationnelle pour patients d’âge
moyen, mariés depuis 17 ans en moyenne, et présentant des troubles bipolaires. Le suivi est de 11 mois, composé de 25 séances, les 10 premières étant
327
328
hebdomadaires, puis bimensuelles pour les 15 séances restantes. Le groupe
contrôle ne reçoit que les traitements médicamenteux habituels.
Les patients participant à l’intervention conjugale psycho-éducationnelle
montrèrent des améliorations significatives dans le fonctionnement global
par rapport au groupe contrôle, mais pas sur les symptômes. La compliance
médicamenteuse était également significativement meilleure.
L’objectif de l’étude contrôlée de Miklowitz et coll. (2000) est de montrer
l’efficacité de la psycho-éducation familiale dans la prévention des rechutes
de patients présentant des troubles bipolaires (tableau 10.XI). Les patients
furent évalués tous les 3 mois pendant 1 an concernant la rechute, la sévérité
des symptômes et la compliance médicamenteuse.
Les patients suivant la thérapie focalisée sur la famille eurent moins de
rechutes et des délais plus longs avant la rechute, une amélioration plus nette
des symptômes dépressifs (mais pas des symptômes maniaques). Les résultats
les plus spectaculaires concernaient les familles à EE élevée. Cette efficacité
de la thérapie focalisée sur la famille ne peut pas être expliquée par des
différences entre patients en matière de prise de médicaments ou de
compliance médicamenteuse.
Notons que les distorsions dans les résonances émotionnelles entre un
patient bipolaire et ses proches (en particulier le conjoint) rendent particulièrement pertinente et nécessaire l’association d’une thérapie familiale à la
prescription de thymorégulateurs. Si la psycho-éducation se prête bien, par
nature, à des études randomisées, d’autres modalités de thérapies familiales
sont envisageables, et ont été envisagées.
Dans leur étude contrôlée, Miklowitz et coll. (1990) réalisent la description
et l’évaluation d’une méthode de traitement ambulatoire des patients ayant
présenté un état maniaque combinant la psychoéducation familiale et
l’entraînement aux habiletés sociales.
Le traitement consiste en 21 séances d’une heure sur 9 mois, à la sortie de
l’hôpital. Il s’agit de séances hebdomadaires pendant 3 mois, bimensuelles
pendant 3 mois, puis mensuelles pendant 3 mois. Ces séances sont réparties
en trois modules : éducation familiale, entraînement aux habiletés communicationnelles et entraînement à l’aptitude de résoudre les problèmes.
Il s’agit dans un premier temps de reconnaître le trauma causé par l’épisode
maniaque, qui peut être conçu comme créant un stress post-traumatique sur
toute la famille. Les patients bipolaires, avant le déclenchement de la
maladie sont assez fréquemment perçus comme des « superstars » dans leur
famille d’origine, avec de nombreuses attentes. Le fait qu’ils deviennent le
malade dans la famille est d’autant plus difficile à admettre pour eux-mêmes
et pour leurs proches. La partie éducative du programme est souvent la plus
aidante. Avec de tels patients, on doit être particulièrement sensible à la
résistante au processus didactique, qui se traduit par un rejet de la notion de
maladie et des appréhensions à propos de la désignation et la stigmatisation.
Pathologies
Références
Appréciation
méthodologique
Description
Résultats
Anderson et coll.,
1986
note : 2/10
Étude contrôlée randomisée
Comparaison entre deux
formes d’intervention
multifamiliale
Peu de différences entre les
deux groupes
Beardslee et coll.,
1993
note : 8,5/10
Comparaison de deux
méthodes cognitives
psycho-éducationnelles
Accroissement des
connaissances pour les deux
groupes
L’intervention clinique favorise
les changements de
comportements
Clarkin et coll., 1998
note : 8/10
Thérapie de couple
psycho-éducationnelle et
médicaments versus
médicaments
Amélioration significative dans
le groupe recevant
l’intervention psycho-éducative
concernant le fonctionnement
général
Miklowitz et coll.,
2000
note : 7/10
101 patients
En combinaison avec un
traitement thymorégulateur,
traitement psycho-éducationnel
centré sur la famille, PEF
(n = 31) versus traitement par
quelques séances limitées
d’éducation familiale et gestion
de crise, GC (n = 70).
Structured clinical interview
DSM-III-R (SCID-P), Schedule
for affective disorders and
schizophrenia (SADS-C),
Camberwell family interview,
Maintenance treatment scale
À 1 an, taux de rechute
inférieur (p = 0,037) dans le
groupe PEF (29 % versus
53 %)
Après 1 an de traitement : le
groupe PEF est associé à
une stabilisation plus
importante des symptômes
dépressifs (SADS-C) mais
pas des épisodes maniaques
Amélioration la plus
importante se retrouve chez
les patients d’EE élevées
dans le groupe PEF
Leff et coll., 2000
note : 7,5/10
Traitement par antidépresseur
versus thérapie de couple
chez 77 déprimés vivant avec
un partenaire « critique »
Present state examination,
Hamilton rating scale for
depression (HRSD), Beck
depression inventory (BDI),
Camberwell family interview et
Dyadic adjustment scale
Interruptions de traitement :
56,8 % pour le groupe
médicaments et 15 % pour le
groupe thérapie de couple
À 2 ans, amélioration
supérieure (significative à
5 %) du score de dépression
BDI dans le groupe thérapie
de couple
ANALYSE
Tableau 10.XI : Études contrôlées concernant les troubles de l’humeur
Troubles de
l’humeur (confondus)
Trouble bipolaire
Dépression majeure
Le module d’entraînement aux habiletés communicationnelles comporte,
comme dans le modèle de Falloon pour la schizophrénie : l’écoute active,
offrir des feedback positifs pour des comportements spécifiques, faire des
329
requêtes positives pour changer, et exprimer des sentiments négatifs au sujets
de comportements spécifiques. On peut initier des jeux de rôle avec la
famille, dans lesquels les compétences de chaque membre de la famille sont
soutenues et façonnées. Les principaux sujets concernant la résolution de
problème sont : l’utilisation des médicaments, les conséquences de la stigmatisation, l’irritabilité chez les patients, la gestion de l’argent, les soucis
concernant l’éducation des enfants, les problèmes de communauté, de travail
ou d’école, les tâches domestiques, les habitudes concernant le sommeil ou le
maintien d’heures inhabituelles. Il n’y a pas de solutions toutes faites pour ces
problèmes, mais le clinicien peut encourager et aider la famille à générer des
solutions qui fonctionnent bien pour elle.
La thérapie familiale comportementale est applicable en traitement ambulatoire pour des patients bipolaires, récemment hospitalisés pour un état
maniaque. Il est nécessaire d’ajuster la technique aux caractéristiques du
trouble et des effets qu’il produit sur le fonctionnement familial. Fréquemment, il s’agit de familles à fonctionnement élevé, qui semblent se réjouir des
échanges et sont hautement affectives et spontanées. Il est ainsi nécessaire
d’être moins didactique et plus flexible que dans la forme standard de
psychoéducation familiale, plus orientée vers la gestion des affects et la résistance au changement, et plus focalisée sur les sentiments du patient et de la
famille concernant la désignation, la stigmatisation et l’utilisation des médicaments.
Une des limites observées de l’efficacité des thymorégulateurs est liée au taux
élevé de non compliance des patients. Parmi les patients bipolaires, 45 %
arrêtent leur traitement au bout d’un an. En proposant un traitement psychosocial à court terme, on cherche à diminuer le stress interpersonnel, à
renforcer la capacité à faire face aux situations et à accroître vraisemblablement la compliance médicamenteuse. La méthode semble avoir un effet sur
la prévention des rechutes. Les troubles bipolaires, comme les schizophrénies,
peuvent être associés avec une longue période de traitement des symptômes
résiduels après la sortie de l’hôpital.
En résumé, si la description de la méthode est intéressante, les résultats
semblent peu précis. L’information et l’aide apportées aux patients et à leurs
familles apparaissent comme des démarches hautement recommandables. Le
caractère plus « flexible » de la dimension didactique ou éducative mériterait
d’être également généralisée.
Étude contrôlée concernant la dépression majeure
Leff et coll. (2000) ont évalué l’alternative entre le traitement antidépresseur et la thérapie de couple pour des patients présentant une dépression majeure et un partenaire critique (Tableau 10.XI).
330
La rechute dépressive est associée avec une attitude critique du partenaire du
patient. Le but est de contrôler l’efficacité et le coût de la thérapie de couple
ANALYSE
et des antidépresseurs pour le traitement de personnes présentant un état
dépressif et vivant avec un conjoint critique.
Les patients des deux groupes présentèrent une amélioration, avec un avantage significatif pour la thérapie de couple évaluée par l’Échelle de la dépression de Beck, à la fois à la fin du traitement et deux ans après la fin du
traitement. En matière de coût, on ne note pas de différence significative.
Pour ce groupe, la thérapie de couple apparaît plus acceptable que les traitements anti-dépresseurs, et est au moins aussi efficace, sinon plus, tant
pendant le traitement que dans la phase de maintien.
Cette étude « expérimentale » apparaît intéressante et pertinente. Mais dans
la mesure où l’on considère que la dépression est une affection complexe,
l’association de la chimiothérapie et de la thérapie conjugale ou familiale
apparaît souvent indispensable.
Revue et méta-analyse concernant la dépression
Cottraux (1999) étudie l’efficacité de la thérapie interpersonnelle de la
dépression, et la compare à la thérapie cognitivo-comportementale. Il part de
l’exposé du modèle théorique, des modalités d’intervention, des études
contrôlées et d’une méta-analyse de la thérapie interpersonnelle de la dépression.
La thérapie interpersonnelle de la dépression se centre sur les problèmes
actuels plutôt que passés, se focalise sur le contexte social immédiat du
patient et cherche à intervenir sur la formation des symptômes et les dysfonctions sociales qui sont associées avec la dépression plutôt que sur les aspects
durables de la personnalité. Dans cette optique, les relations interpersonnelles sont à la fois des antécédents et des conséquences de la maladie
mentale. Il existe un lien entre la dépression, la perte du soutien social et les
difficultés du rôle social.
Le thérapeute s’intéresse :
• aux relations actuelles et passées avec les personnes importantes de
l’entourage ;
• à la qualité et à la structuration des interactions qui ont permis de construire l’histoire des relations interpersonnelles : autorité, dominationsoumission, dépendance et autonomie, intimité, confiance, affection,
sentiments et activités sexuelles, relations de voisinage, division du travail
dans la famille, le domaine financier, les loisirs, la relation, les activités
communautaires, les réactions à la séparation ;
• aux cognitions de l’individu et des personnes importantes de l’entourage
(croyances, attitudes vis-à-vis des normes, attentes et significations attribuées
aux rôles) ;
• aux émotions associées aux relations interpersonnelles : colère, hostilité,
confiance, chaleur et dépression.
331
La thérapie interpersonnelle fait référence à la théorie de l’attachement de
Bowlby, aux processus de deuil, aux facteurs psychosociaux.
Il s’agit d’une thérapie brève de 20 séances sur 4 mois, focale, centrée sur
l’effet présent des relations, interpersonnelle mais non intrapsychique (pas
d’interprétation sur les conflits inconscients, pas d’analyse de rêves), ni
cognitivo-comportementale (l’affirmation de soi, la culpabilité, le manque de
compétences sociales ne sont étudiées qu’en relation avec les personnages
importants). Les distorsions cognitives par rapport à soi-même et aux autres
sont prises en considération, comme en TCC. Elle prend en compte la
personnalité du patient sans se focaliser sur ses troubles et les liens éventuels
avec la dépression.
Sur le plan des résultats, l’efficacité de la thérapie interpersonnelle a été
démontrée par une étude de quatre groupes (Sotsky et coll., 1991 ; Shea et
coll., 1992) : thérapie interpersonnelle seule, thérapie interpersonnelle associée à l’amitryptiline, amitryptiline seule, groupe contrôle.
Les résultats de la thérapie interpersonnelle sont équivalents à la prise
d’amitryptiline, avec un délai dans l’effet pour la première de une à deux
semaines. La réduction des effets est supérieure au groupe contrôle. Au bout
d’un an de suivi naturaliste, de nombreux patients présentent une amélioration du fonctionnement social, avec ou non prise d’amitryptiline.
Une méta-analyse portant sur 6 études de 595 patients présentant une
dépression non psychotique (Thase et coll., 1997), d’une moyenne d’âge de
44 ans, avec 69 % de femmes, ne montre pas de différences d’effets entre la
thérapie interpersonnelle et la TCC. Dans les formes sévères de dépression,
l’adjonction de médicaments donne des résultats supérieurs. Par ailleurs, la
thérapie interpersonnelle semble avoir un effet sur la prévention des
rechutes.
On pourra noter en résumé que la thérapie interpersonnelle et la TCC pour
la dépression se rapprochent de la thérapie systémique individuelle. Il serait
intéressant d’envisager la participation des proches, en particulier du
conjoint, dans le traitement des états dépressifs, qu’ils soient « réactionnels »
ou « endogènes ».
Études concernant l’alcoolodépendance
Deux méta-analyses, une revue systématique et une revue sont présentées à
propos de l’alcoolodépendance.
Méta-analyses concernant l’alcoolodépendance
332
La méta-analyse d’Edwards et Steinglass (1995) regroupe 21 études de thérapies familiales et les résultats sont évalués en terme clinique et statistique
(taille d’effet) (tableau 10.XII).
Références
Appréciation
méthodologique
Caractéristiques
Résultats
Edwards et Steinglass,
1995
note : 4/7
21 études évaluant l’efficacité de la
thérapie familiale comme traitement de
l’alcoolodépendance sur les trois phases
du traitement : initiation, traitement
primaire/réhabilitation, postcure
Preuve apportée de l’utilité d’inclure les
membres de la famille dans les trois
phases du traitement
Aucun type singulier d’approche
familiale n’apparaît supérieur aux
autres.
Des facteurs tels que l’identité sexuée
de la personne, l’engagement et/ou la
satisfaction dans le mariage, et le
soutien du conjoint pour l’abstinence
semblent influencer positivement les
résultats.
O’Farrell et Fals-Stewart, 1 260 sujets
2001
36 études randomisées comparant les
note : 3/7
thérapies impliquant la famille à des
thérapies individuelles et à des listes
d’attente
ANALYSE
Tableau 10.XII : Méta-analyses concernant l’alcoolodépendance
La taille d’effet moyenne favorise les
thérapies impliquant la famille en ce
qui concerne la consommation d’alcool,
l’entrée et l’assistance dans le
traitement, et l’ajustement familial.
Le traitement de l’addiction comporte trois phases : l’initiation du traitement, le traitement ou réhabilitation primaires et la postcure. Les résultats de
chacune de ces trois phases influencent vraisemblablement l’efficacité du
traitement, il est donc nécessaire de préciser l’implication de la famille dans
ces trois phases du traitement.
Le but principal des phases 2 et 3 est de diminuer la consommation d’alcool.
L’abstinence totale a longtemps été considérée comme le seul indicateur
acceptable de traitement réussi. Cependant, les psychologues comportementaux ont développé des techniques pour apprendre à des alcoolodépendants
sévères à moins boire ; la consommation contrôlée semble présenter une
alternative raisonnable comme but thérapeutique.
On étudie d’abord quel niveau d’abstinence on peut attendre si l’alcoolodépendance suit son cours naturel. Vaillant (1983) l’évalue à 2 % à 3 % par an.
Ceci est comparable aux 5 % d’abstinence trouvée dans une liste d’attente
(Kissin et coll., 1970).
Les résultats des traitements sans implication familiale montrent des taux
d’abstinence de 54 % à un an, 58 % après 14 mois, 29 % complètement
abstinents et 26 % ayant des rechutes occasionnelles à 4 ans, 58 % sans
spécification de durée selon les études.
Dans la phase 1, initiation du traitement, la méthode d’intervention est une
confrontation des membres et amis de la famille avec l’alcoolodépendant (4 à
5 séances de 2 heures) dans l’étude de Liepman et coll. (1989). Vingt quatre
familles, parmi lesquelles 7 apportent un soutien (confrontation) et 17 ne
poursuivent pas ultérieurement. Les patients dans 6 familles participantes sur
333
334
7 acceptèrent d’entrer dans un programme de désintoxication ou de réhabilitation, versus 3 dans les familles non participantes. L’abstinence a duré
11 mois pour les premiers et seulement 2,8 mois pour les seconds.
Dans la thérapie familiale unilatérale (TFU), les thérapeutes travaillent
exclusivement avec le conjoint abstinent coopératif pour aider le conjoint
alcoolodépendant non coopératif à entrer dans le traitement. La thérapie
familiale unilatérale comporte : une évaluation initiale, l’éducation face à
l’alcool, le renforcement de la relation unilatérale, la neutralisation des vieux
comportements contrôlant la prise d’alcool, la préparation aux interventions
dirigées vers l’alcoolodépendant (c’est-à-dire confrontation, requête,
contrat), le soutien pour le maintien des gains, l’apprentissage de la prévention de la rechute, et, lorsque la situation le permet, aider le conjoint à se
désengager du partenaire alcoolodépendant et du problème de boisson et de
gérer les problèmes émotionnels.
Deux études ont testé l’efficacité de la méthode non seulement en ce qui
concerne la motivation des alcoolodépendants à s’engager dans le traitement
mais aussi dans la réduction de l’addiction. Thomas et coll. (1987) montrent
que 61 % des alcoolodépendants dont les conjoints ont participé à la TFU
ont été classés comme améliorés, versus aucun pour le groupe contrôle. Ces
résultats sont significatifs, cliniquement et statistiquement. Ultérieurement,
ils constatèrent une réduction de 53 % dans la consommation avec la participation à la TFU des conjoints, comparé à un accroissement léger dans la
consommation des alcoolodépendants dont les épouses ne reçurent pas de
traitement. La TFU a été associée également à une diminution de la détresse
du conjoint. Bien qu’il n’y eût pas de différences dans les deux groupes
concernant la satisfaction conjugale globale, le traitement fut associé avec
une augmentation des comptes-rendus concernant l’affection et la satisfaction sexuelles dans le mariage.
Thomas et Ager (1993) montrèrent que juste après le traitement, les
conjoints alcoolodépendants d’individus en TFU s’engagèrent dans le traitement de manière significativement plus importante que les alcoolodépendants dont les époux ne participaient pas au programme. Dans un suivi plus
récent, cette différence reste cliniquement significative, mais pas statistiquement (57 % versus 31 %). La réduction de la consommation d’alcool était
également significative (68 % versus 20 %).
L’aspect de la thérapie, entraînement au renforcement communautaire
(ERC) comporte pour le conjoint abstinent coopératif les questions
suivantes : comment réduire la maltraitance physique, comment encourager
la sobriété (en renforçant l’alcoolodépendant dans ses périodes de sobriété et
en aménageant les conséquences négatives de la boisson), comment encourager le traitement (en identifiant et en prenant avantage des moments où le
buveur est le plus motivé à commencer le traitement). La principale différence avec la TFU est que dans cette dernière, le conjoint abstinent demande
à l’alcoolodépendant d’entreprendre le traitement, tandis que dans l’ERC, il
ANALYSE
attend que le buveur soit prêt à le faire (le plus souvent après un incident qui
a gêné, embarrassé ou rempli de honte le buveur).
Lors de la période où les femmes participèrent au programme d’entraînement,
les alcoolodépendants augmentèrent leurs jours d’abstinence de 20 % à 63 %,
tandis que dans le groupe témoin, ils accrurent légèrement leur consommation.
La taille d’effet moyenne pour débuter le traitement (qui n’inclut pas la
mesure de résultat concernant la réduction de la boisson) est de 1,3, statistiquement significative. Ceci revient à dire que les alcoolodépendants dont
l’épouse participe à quelque intervention s’engagèrent dans un programme
thérapeutique à un taux presque de 2 déviations standard plus élevés que
ceux dont l’épouse n’a pas participé à une intervention.
Dans la phase 2, traitement ou réhabilitation primaires, deux types de
thérapie familiale sont proposés :
• approches orientées sur les systèmes, caractérisées par une focalisation sur
les patterns d’interaction et la régulation des environnements internes et
externes ;
• approches orientées sur les comportements, reposant sur la théorie de
l’apprentissage social et incluant des concepts tels que le renforcement, la
réciprocité et la coercition.
Concernant le modèle du traitement des systèmes familiaux, 4 études ont été
réalisées. L’étude de Corder et coll. (1972) inclut une séquence de thérapie
de couple dans le cadre d’un programme traditionnel, comportant :
4 semaines d’un traitement de séances quotidiennes de thérapie de groupe,
des conférences didactiques, et une thérapie de soutien récréationnel et
occupationnel. La moitié des alcoolodépendants fut reçue en couples les
4 derniers jours du programme hospitalier, comportant deux séances de
thérapie à plusieurs couples, fondée sur des discussions d’analyse transactionnelle de jeu de rôle, des rencontres d’AA et d’Al-Anon, et des activités
récréationnelles conjointes. Ils assistèrent également à des conférences sur les
aspects médicaux et psychologiques de l’alcoolodépendance et rencontrèrent
des représentants des programmes de post-cure. À 6 mois de suivi, 58 % des
sujets suivis en thérapie de couple étaient abstinents, contre 15 % pour le
programme traditionnel seul. Il n’y eut pas de différence dans le taux de
séparation ou de divorce entre les deux groupes.
L’étude de Cadogan (1973) testa un programme plus long impliquant la
famille dans différentes focalisations, l’expression des sentiments, l’amélioration des communications et la résolution de problèmes à partir des discussions. À la sortie de l’hôpital, les patients et leurs épouses furent suivis en
thérapie multi-couples pendant 3 à 6 mois. À 6 mois de suivi, 45 % des
patients étaient abstinents contre 10 % dans le groupe contrôle, sans qu’on
puisse conclure à une différence cliniquement significative.
335
Dans l’étude de McCrady et coll. (1979), un traitement en thérapie de
groupe et deux formes de thérapie de couple sont comparées : un traitement
d’implication des couples (groupe de thérapie multi-couples), avec la possibilité ouverte pour chaque partenaire de rejoindre un groupe thérapeutique ; et
un traitement d’admission conjointe, où les partenaires participèrent à
l’ensemble des activités proposées. La thérapie multi-couples permet aux
couples de discuter comment l’alcool a affecté le mariage, d’évoquer les
sentiments respectifs, les manières de faire face à l’alcoolisation, et les
manières d’alléger les troubles. Les sujets abordés concernent la sexualité, les
problèmes financiers, les enfants, le travail, les loisirs en termes de résolution
de problèmes. Les groupes de patients abordent les situations déclenchantes
de l’alcoolisation et les solutions alternatives. Les groupes de conjoints sont
centrés sur la manière dont ils peuvent se focaliser sur leurs propres comportements et sentiments, et comment arriver à se détacher des comportements
d’alcoolisation des patients. À 6 mois de suivi, les taux d’abstinence étaient
respectivement de 61 % (thérapies multi-couples d’implication), 83 %
(thérapie d’admission conjointe), et 43 % (thérapie de groupes de patients).
Bien que les différences entre thérapies ne soient pas statistiquement significatives, les traitements du couple montrèrent un taux d’abstinence cliniquement significatif. Ces différences se sont révélées moins pertinentes dans
l’étude de McCrady et coll. (1982).
L’étude de Zweben et coll. (1988) propose un traitement de couples en
ambulatoire en interpellant certains problèmes soulevés par Steinglass et
coll. (1987) dans leur description de la famille alcoolodépendant. La thérapie
de couple observe le fonctionnement adaptatif que l’alcool pourrait remplir
dans la famille, et le rôle qu’il joue dans les styles de vie typiques de la famille.
En 8 séances conjointes, le thérapeute aide le couple à évaluer leurs schèmes
d’interaction typiques et les communications problématiques, à identifier les
liens entre le problème de boisson et les schèmes d’interaction, et proposent
des suggestions pour une résolution de problème et une communication plus
effectives. Le traitement contrôle comporte une séance unique de conseil
proposé aux deux partenaires du couple. À 6 mois de suivi, les sujets des deux
groupes avaient significativement accru le pourcentage des jours d’abstinence
en comparaison avec les niveaux précédant le traitement (36 % à 52 % pour
la thérapie de couple, contre 29 % à 58 % pour le groupe conseil). Le pourcentage des jours d’alcoolisation intense a significativement diminué (44 % à
16 % versus 45 % à 18 %). On ne constate pas de différences significatives
entre les deux groupes. Les résultats restent semblables à 18 mois de suivi
(51 % de jours d’abstinence versus 56 %). Cette étude n’a pas réussi à
montrer une signification clinique pertinente (qui aurait dû atteindre 85 %)
pour les jours d’abstinence.
336
En résumé, la taille d’effet moyenne à 6 mois, pour les traitements des
systèmes familiaux, montre une différence de 0,75, ce qui est statistiquement
significatif. À court terme, la thérapie des systèmes familiaux aboutit à des
ANALYSE
taux d’abstinence plus élevés que la thérapie individuelle, et cette différence
est généralement significative d’un point de vue clinique. Cependant, de
18 mois à 4 ans, la taille d’effet diminue à 0,17, différence non significative.
Pour le modèle du traitement comportemental impliquant les familles, six
groupes de chercheurs ont conduit des études d’évaluation du traitement
comportemental impliquant les familles.
Hedberg et Campbell (1974) ont comparé quatre types de traitement
comportemental, dont l’un comportait la présence de la famille nucléaire au
complet, sous la forme d’un conseil comportemental apporté à la famille. Les
trois autres formes de traitement ont été : l’électrochoc, la sensibilisation
cachée, la désensibilisation systématique. Le conseil comportemental de la
famille comportait des contrats de comportements, l’apprentissage concernant la communication, le renforcement, l’assurance, et la répétition
comportementale. Pour les quatre traitements, 20 séances furent conduites
sur 6 mois, avec 14 séances pendant les 8 premières semaines. Les taux
d’abstinence ont été de 80 % pour le conseil familial comportemental, 60 %
pour le groupe de désensibilisation systématique, 36 % pour le groupe de
sensibilisation cachée, et 0 % (avec de nombreux abandons) pour le groupe
d’électro-convulsivo-thérapie.
Un second groupe de chercheurs a considéré l’alcool comme un obstacle aux
autres renforcements sociaux. Le but thérapeutique est dès lors d’accroître la
qualité, la fréquence et la variété de ces renforçateurs de manière à créer une
interférence avec la boisson. Ils appelèrent leur intervention « approche de
renforcement communautaire » (ARC), et l’ont évalué dans 4 études (Hunt
et Azrin, 1973 ; Azrin, 1976 ; Azrin et coll., 1982 ; Sisson et Azrin, 1986). Le
programme traditionnel (PT) incluait 25 séances didactiques d’une heure
avec information concernant les AA, les statistiques concernant la boisson et
les problèmes des alcoolodépendants (comportementaux, physiques, sexuels),
et les moyens de venir à bout de ces problèmes. L’approche de renforcement
communautaire comportait 4 composantes qui étaient utilisées par les participants si besoin : conseil professionnel, conseil conjugal-familial conjoint,
conseil social (pour aider le patient à développer ou maintenir un cercle
d’amis), et un conseil de renforcement des activités (radio, téléphone, télévision, journaux, permis de conduire). Quatre composantes supplémentaires
étaient également mises en œuvre : la prescription de disulfiram (Antabuse),
un système d’appel précoce du conseiller en cas d’alerte concernant le développement des problèmes, un voisin ami prodiguant des conseils pour continuer le soutien social après la fin du programme du conseil du professionnel,
et des procédures de conseil en groupe pour réduire la quantité de temps de
conseil individuel par client. Après 6 mois de suivi après la sortie de l’hôpital,
86 % sujets ayant bénéficié de l’ARC étaient abstinents, pour 21 % seulement pour les sujets ayant suivit le PT. Ils présentaient moins d’absentéisme
professionnel, moins de jours passés hors de chez eux, et moins de temps
337
338
d’institutionnalisation, de manière statistiquement et cliniquement significative. L’abstinence concernait 98 % du temps pour les patients ayant bénéficié
de l’ARC, versus 45 % du temps pour les patient du PT.
Ces études concernant le traitement comportemental impliquant la famille
ont brossé un tableau nuancé de son efficience. La taille d’effet moyenne était
de 0,86. Dans une étude (Hedberg et coll., 1974), le traitement familial ne
montre pas de résultats supérieurs au traitement individuel. L’approche de
renforcement communautaire montre pourtant des effets cliniques significativement supérieurs au programme traditionnel. Lorsque dans ces études, on
exclut la dimension familiale, la taille d’effet moyenne est de 0,58, ce qui
montre l’influence importante du milieu social sur la possibilité pour l’alcoolodépendant de réduire sa consommation.
Lors de la phase 3, la postcure, les patients et leurs conjoints ont besoin d’être
soutenus dans des programmes au long cours : thérapies de groupe, participation aux groupes d’AA et l’Al-Anon pour les conjoints. La taille d’effet
moyen est de 0,94. La différence entre les traitements avec ou sans participation de la famille est significative. La famille apparaît comme une dimension
importante dans le maintien du traitement primaire et de la prévention de la
rechute.
En résumé, les 21 études évaluant l’efficacité de la thérapie familiale recensées comme traitement de l’alcoolodépendance ont fait la preuve de l’utilité
d’inclure les membres de la famille dans les trois phases du traitement de
l’alcoolodépendance : initiation, traitement primaire / réhabilitation, postcure. En même temps on a pu noter que le tableau d’ensemble était plus
complexe que prévu. D’une part, aucun type singulier d’approche familiale
n’apparaît supérieur aux autres. D’autre part, des facteurs tels que l’identité
sexuée de la personne alcoolodépendante, l’engagement et/ou la satisfaction
dans le mariage, et le soutien du conjoint pour l’abstinence semblent
influencer positivement les résultats.
L’implication de la famille dans le traitement a-t-il des effets ? Lors de l’initiation du traitement, les résultats sont univoques. Cette implication présente
des résultats très nets pour aider l’alcoolodépendant dans sa motivation à
s’engager dans le traitement. Le conjoint apprend à réduire l’incitation à
boire et à baisser les bras dans le contrôle du comportement du buveur. Il
apprend conjointement à renforcer positivement le comportement d’abstinence, planifie et organise des activités diverses qui permettent de rendre
l’alcoolisation moins impérieuse. La responsabilisation concerne les autres
membres de la famille qui apprennent à mieux s’assumer à titre personnel, et
à être moins impliqués dans le circuit de l’alcoolisation. Ces traitements ne
sont pourtant envisageables que si la motivation au changement est forte. Tel
n’est pas le cas lorsque le conjoint ne conçoit sa participation que comme
une partie du programme du traitement de l’alcoolodépendant. Il importe
que le partenaire soit prêt à modifier ses attitudes et à soutenir l’esprit du
traitement.
ANALYSE
Dans la phase de traitement et de réhabilitation primaires, les effets sont
moins à l’emporte pièce. Par exemple, si le comportement d’alcoolodépendance isolé est utilisé comme la variable du résultat, la thérapie familiale
montre des résultats impressionnants à court terme mais moins nets à long
terme. Les gains se dissipent au-delà d’un an. Si l’on considère les autres
aspects du fonctionnement, les résultats apparaissent également ambigus. Le
fonctionnement conjugal s’améliore tant dans les traitements familiaux que
les traitements individuels pour trois études sur quatre, seule l’étude de
O’Farrell et coll. (1985 et 1992) mentionnant un effet significativement
supérieur pour la thérapie familiale. La phase de post-cure apparaît la moins
satisfaisante. Aucun traitement ne s’est montré efficient au-delà de 2 ans.
Le traitement d’implication de la famille a-t-il un effet en matière de coût ?
Seule, l’étude d’Azrin (1976) montre que l’efficience de l’approche de renforcement communautaire en matière de coût était améliorée en changeant
l’unité de traitement (individuelle ou familiale) vers une unité multiple
(thérapie de groupe et thérapie multi conjugale et multifamiliale), les heures
de rencontre des équipes étant réduites de 50 à 30 par client. Les effets
indirects méritent d’être notés : réduction du coût social (accidents de circulation, intoxication publique), du recours aux services sociaux, aux soins
médicaux et psychologiques, minimisation de la déchéance financière.
Quels sont les facteurs qui influencent l’efficacité du traitement d’implication
familiale ? Dans les études d’initiation du traitement, 8 des 12 études où le
traitement familial était supérieur au traitement individuel comportait un
pourcentage moyen de femmes alcooliques de 6 %. Les 4 études où le résultat
n’est pas supérieur comportaient un pourcentage moyen de femmes alcooliques de 30 %. Il apparaît que la thérapie familiale donne de meilleurs résultats pour les hommes que pour les femmes alcoolodépendants, en
comparaison avec les traitements individuels.
Concernant l’investissement de la relation, O’Farrell et coll. (1992) ont
montré que le traitement familial n’est pas aussi efficace que le traitement
individuel lorsque la satisfaction conjugale est trop basse. Longabaugh et coll.
(1993) ont découvert que l’investissement de la relation affectait aussi le
degré d’efficacité de la thérapie de couple. Il apparaît judicieux d’ajuster les
modalités d’intervention en fonction de la situation familiale, et des attentes
des clients et de leurs proches.
Concernant l’engagement familial dans l’abstinence, Longabaugh et coll.
(1993) ont trouvé que le soutien familial porté à l’abstinence de l’alcoolodépendant était un facteur influençant la qualité du traitement. Steinglass et
coll. (1987) ont individualisé les facteurs aggravants : l’enchâssement des
comportements dans les routines familiales, les rituels et les stratégies de
résolution de problème. Ces facteurs, lorsqu’ils sont pris en compte dans la
démarche thérapeutique (exploration du rôle de l’alcool dans la famille avec
339
sa participation globale au traitement) perdent leur valeur d’obstacles au
changement, en permettant à la famille de devenir une alliée du processus
thérapeutique.
Les 21 études s’étalant de 1972 à 1993 ne permettent pas de préciser les
nombreux paramètres qui peuvent influencer le cours de la thérapie : les
personnes incluses dans la thérapie, le sexe, le lieu de la thérapie (hospitalière ou ambulatoire), le contexte thérapeutique (thérapie uniconjugale,
unifamiliale, multiconjugale, multifamiliale), le nombre et le type de groupes
contrôles, le nombre et l’uniformité des séances, les mesures des résultats
(comportement alcoolodépendant, satisfaction familiale, interaction familiale), les moyens d’évaluer les résultats (nombre de jours d’abstinence, quantité d’alcool consommé, réduction comparative de l’alcoolisation avant et
après traitement). Le plus difficile concerne l’absence d’études longitudinales,
l’alcoolodépendance étant un processus chronique.
Concernant l’effet sur le traitement des types d’alcoolodépendance, aucune
des études publiées n’a utilisé les notions courantes concernant les typologies
d’alcoolodépendance pour différencier les formes d’intervention thérapeutique et évaluer les résultats. Cloninger (1987) suggère que deux formes
d’alcoolodépendance sont vraisemblablement liées à des prédispositions
génétiques différentes. Le premier type est caractérisé par le surgissement
précoce lors de l’adolescence de consommations excessives (alcool et autres
drogues), une forte impulsivité et le recours aux comportements à risque, le
comportement antisocial, une histoire familiale marquée par l’alcoolodépendance et la criminalité chez les ascendants. Le second type se caractérise par
l’apparition plus tardive et plus insidieuse de l’alcoolodépendance, la
consommation régulière plutôt que le recours à des beuveries, peu de comportements sociopathiques, des histoires familiales plus variables en matière de
conduites addictives.
Jacob et coll. (1983) proposent une autre typologie fondée sur l’observation
des schèmes d’interaction clinique. Ils distinguent les alcoolodépendants
épisodiques ayant des comportements d’alcoolisation en dehors de la maison,
associés à l’impulsivité et des relations interpersonnelles pauvres, et les alcoolodépendants réguliers (quotidiens ou hebdomadaires) qui boivent à la
maison, avec des symptômes associés d’impulsivité et de violence physique.
340
Helzer et Pryzbeck (1988) rapportent que 44 % des hommes alcoolodépendants et 65 % des femmes alcoolodépendants ont présenté des troubles
psychiatriques diagnostiqués au cours de leur vie. Seules trois études d’évaluation ont ciblé les patients présentant des troubles majeurs de l’humeur, des
schizophrénies ou des déficits neurologiques en les excluant de l’évaluation.
Une étude a ciblé l’existence d’autres addictions associées, présentes éventuellement chez le conjoint. Aucune étude n’a mentionné les troubles de la
personnalité.
Il apparaît souhaitable d’envisager des modalités de traitement multimodales,
ajustées à chaque situation particulière. L’approche individuelle de l’alcoolodépendant et du conjoint, l’approche conjugale et familiale, l’approche
multiconjugale et multifamiliale, l’approche de renforcement communautaire peuvent être associées selon des déclinaisons qui tiennent compte de la
personnalité des patients et de leur proches, de la situation familiale, de la
forme de l’alcoolisation, de la comorbidité éventuelle, des niveaux de motivation et d’engagement dans le projet thérapeutique.
Dans leur méta-analyse, O’Farrell et Fals-Stewart (2001) ont recensé
36 études randomisées comparant les thérapies impliquant la famille pour le
traitement de l’alcoolodépendance à des thérapies individuelles et à des listes
d’attente. La méta-analyse de 22 études comportant 1 260 sujets montre que
la taille d’effet moyenne favorise les thérapies impliquant la famille en ce qui
concerne la consommation d’alcool, l’entrée et l’assistance dans le traitement, et l’ajustement familial (tableau 10.XII).
En ce qui concerne la consommation d’alcool, 16 études comportant
692 patients montrent une taille d’effet moyenne de 0,30. L’assistance au
traitement est évaluée à partir de 3 études comportant 106 patients, avec une
taille d’effet moyenne de 0,32. Le fonctionnement du couple et de la famille
est évalué sur 11 études avec 413 patients, avec une taille d’effet moyenne de
0,17. Pour l’ajustement du patient, 10 études avec 309 sujets montrent une
taille d’effet moyenne de 0,21. L’ajustement du conjoint ou d’un membre de
la famille est apprécié à partir de 6 études comportant 348 patients avec une
taille d’effet moyenne de 0,26. Pour mieux évaluer les résultats de cette
méta-analyse, rappelons que selon la convention de Cohen, une taille d’effet
r = 0,10 est considérée comme correspondant à un effet faible,
r = 0,30 correspond à un effet moyen, r = 0,50 correspond à un effet important.
Les auteurs distinguent deux étapes distinctes dans la prise en charge thérapeutique de l’alcoolodépendance : l’implication thérapeutique de la famille
lorsque l’alcoolodépendant ne souhaite pas d’aide, et l’implication thérapeutique de la famille lorsque l’alcoolodépendant est disposé à se faire aider.
Dans la première étape, l’aide à la famille, sans projet d’initier un changement de disposition chez l’alcoolodépendant, deux approches ont été proposées et évaluées.
La thérapie de développement des habiletés permettant de faire face au
trouble (coping skills therapy) : deux études randomisées (Rychtarik et
McGillicuddy, 1998 ; Zetterlind et coll., 1998) comportant respectivement
39 et 172 épouses d’alcoolodépendants montrent que celles-ci présentent
moins de détresse émotionnelle, moins de réactions dépressives et anxieuses
lorsqu’elles participent à une thérapie d’entraînement aux habiletés à faire
face aux comportements alcoolodépendants que lorsqu’elles font partie d’un
groupe contrôle (liste d’attente). La participation du conjoint abstinent à un
groupe d’Al-Anon lui permet de se détacher de l’implication dans les
ANALYSE
341
conduites addictives, d’accepter son impuissance face à celles-ci, et trouvent
un soutien et un réconfort dans le partage d’expériences avec d’autres
conjoints abstinents. On note une réduction des comportements d’incitation, de l’anxiété et de la dépression chez le conjoint abstinent, une augmentation de la conscience de soi, d’une manière significativement pertinente
par rapport aux groupes contrôles.
L’incitation au changement de la personne alcoolodépendante : 4 méthodes
ont été proposées pour chercher à initier un changement chez la personne
alcoolodépendante (la thérapie familiale unilatérale, l’approche créant une
pression au changement, l’approche de renforcement communautaire et
d’entraînement familial, l’intervention du Johnson Institute).
L’approche familiale unilatérale (Thomas et coll., 1987) consiste à proposer
au conjoint abstinent un conseil individuel concernant la maladie alcoolique, la manière d’éviter les comportements d’incitation à l’alcoolisation, de
diminuer la détresse, et de favoriser les conditions permettant au partenaire
de pouvoir envisager l’abstinence de son plein gré. Sur 25 cas, 61 % des
alcooliques ont accepté de participer au traitement ou de réduire leur
consommation, versus aucun dans le groupe contrôle. Dans une seconde
étude randomisée (Thomas et coll., 1990), 23 épouses ayant bénéficié d’une
thérapie familiale unilatérale immédiate ont vu, de manière significative, leur
conjoint accepter de se joindre au projet thérapeutique, et ont diminué leurs
comportements d’incitation à la consommation d’alcool, d’essais de contrôler
celle-ci, leur détresse psychopathologique et vitale ; de même, on a pu constater l’amélioration de l’harmonisation et de la satisfaction dans la relation
de couple, en comparaison avec 19 conjoints dans une liste d’attente.
342
L’approche d’incitation au changement développée par James Barber
s’adresse aux partenaires d’une personne ayant une alcoolodépendance grave,
qui dénie son problème et refuse tout traitement. Elle comporte 5 à 6 séances
d’entraînement du conjoint abstinent pour l’aider, en 5 étapes progressives, à
inciter (faire pression sur) le conjoint dépendant à rechercher de l’aide et à
diminuer sa consommation : le conjoint abstinent (1) reçoit des feedback sur
le sérieux du problème alcoolique et sur la manière de le traiter ; (2) planifie
des activités incompatibles avec la prise d’alcool aux moments où le conjoint
boit habituellement ; (3) répond à l’alcoolisation en évitant les renforcements de la prise d’alcool et des crises liées à celle-ci en suggérant le recours à
un traitement ; (4) établit un contrat dans lequel le partenaire accepte
d’échanger quelques renforcements aidant à recourir à la sobriété ; (5) quand
les étapes précédentes sont atteintes, confronte son partenaire dépendant aux
effets nocifs de l’alcoolisation et lui fait une demande simple et non ambiguë
de changement et de recherche d’aide. Trois études randomisées (Barber et
Crisp, 1995 ; Barber et Gilbertson, 1996 et 1998) comportant respectivement 23, 48 et 38 partenaires ont montré un changement significatif dans 2/3
des cas (versus aucun dans les groupes contrôles) pour les deux premières
études, et dans la moitié des cas (versus 18 % dans le groupe contrôle). Le
changement pouvait comporter l’arrêt de l’alcoolisation, sa diminution
pendant au moins 2 semaines, ou l’acceptation du traitement.
L’approche de renforcement communautaire et d’entraînement familial
(Sisson et Azrin, 1986) est un programme d’apprentissage du partenaire
abstinent pour (1) réduire les risques de violence physique et de dangerosité,
(2) encourager la sobriété en renforçant des conduites d’abstinence, la planification d’activités compensatrices, (3) accroître les relations positives,
(4) initier des activités extérieures pour réduire la dépendance à la relation
avec le partenaire alcoolodépendant, et (5) encourager celui-ci à chercher un
traitement approprié. Dans leur étude, Sisson et Azrin ont réparti
12 conjoints abstinents (principalement des épouses) soit dans le programme
précédent (7 cas), soit dans un programme plus traditionnel d’éducation
vis-à-vis de l’alcool, de soutien et de conseil individuel, et de participation à
un groupe d’Al-Anon. Six des 7 personnes alcoolodépendantes participèrent
au traitement et montrèrent une diminution moyenne de 50 % concernant
leur consommation. Dans une étude plus large de 130 cas, Miller et coll.
(1999) reprirent ce même programme intensif, constatèrent un engagement
de 64 % des patients alcoolodépendants dans le programme, versus 22 % dans
un programme alternatif réalisé par Johnson (1986) et largement utilisé aux
États-Unis, et 14 % lors d’une participation aux Al-Anon.
L’intervention de l’institut Johnson (1986) comporte 3 à 4 séances éducationnelles et répétitives pour dépasser le déni de l’alcoolodépendant et
promouvoir l’entrée en thérapie. Les membres de la famille confrontent la
personne alcoolodépendante à ses comportements addictifs et l’encouragent
fortement à entreprendre un traitement. Bien que largement diffusé, ce type
d’intervention n’entraîne que 25 % de patients dans un projet thérapeutique.
L’aspect peu performant de la méthode est lié au fait que 30 % des familles
seulement participent à ce type d’intervention.
Lorsque l’alcoolodépendant a demandé de l’aide, l’implication thérapeutique
de la famille peut être réalisée par des thérapies comportementales de couples
(14 études sur 26 recensées), des thérapies des systèmes familiaux (7 sur 26)
et d’autres formes de traitements impliquant la famille (5 sur 26).
Les thérapies comportementales de couple reçoivent le patient alcoolodépendant et son partenaire (marié ou concubin) pour édifier un soutien pour
l’abstinence et/ou pour améliorer le fonctionnement relationnel. Elles considèrent que les partenaires peuvent récompenser l’abstinence, et les patient
alcoolodépendants qui sont plus heureux, qui ont des relations solides avec
des communications meilleures ont un moins grand risque de rechute. Ces
thérapies ont deux composantes : des interventions auprès de la personne
alcoolodépendante pour assurer un support à l’abstinence, et des interventions focalisées sur la relation pour accroître les sentiments positifs, les activités partagées, et les communications constructives. Quatre modalités
d’interventions ont été envisagées : un contrat comportemental sans prise de
disulfiram ; un contrat comportemental centré sur la prise de disulfiram ; une
ANALYSE
343
méthode focalisée sur l’alcool sans contrat comportemental, de manière à
gérer les situations liées à l’alcoolisation ; une méthode focalisée sur la relation, et sans focalisation spécifique sur l’alcoolisation.
La thérapie des systèmes familiaux (TSF) intervient davantage sur le plan
interactionnel que sur le plan individuel en utilisant des techniques variées,
cherchant à identifier et à modifier les schèmes d’interaction qui sont liés à
l’usage problématique de l’alcool. Cette thérapie peut être centrée sur le
couple, ou s’adresser à la famille dans son ensemble. Par ailleurs, des thérapies
familiales éclectiques ont été proposées, ne suivant pas les principes comportementaux ou systémiques.
Des progrès considérables ont été réalisés dans la recherche concernant le
traitement des personnes alcoolodépendantes impliquant la famille. Sur les
26 études recensées, seules 10 étaient mentionnées dans les précédentes
revues systématiques.
En résumé, les preuves se sont accumulées concernant l’efficacité des thérapies comportementales de couple, concernant l’abstinence, la résolution des
problèmes liés à l’alcool, la qualité des relations, la diminution des séparations et des divorces, lorsque la comparaison est faite avec des traitements
individuels. En particulier, le projet CALM (Counselling for alcoholics
marriages) a des effets notables sur la violence domestique et la réduction des
hospitalisations et des emprisonnements, avec un coût-bénéfice dont le ratio
est de 5 à 1. Il inclut un contrat de prescription du disulfiram dans des
interventions focalisées sur les relations pour accroître les sentiments positifs,
les activités partagées et des communications constructives. Le conjoint est
le témoin des prises du disulfiram et les note sur un calendrier octroyé par le
thérapeute. Les partenaires apprenant à se remercier mutuellement des efforts
respectivement accomplis. Ils acceptent de ne pas discuter entre eux des
événements passés concernant l’alcoolisation, ou des appréhensions à propos
des risques de rechute futurs, et réservent ces niveaux d’échange au temps des
séances. Un tel projet cherche par ailleurs à restructurer la relation de couple
pour réduire les conflits autour de l’alcool, l’anxiété, la défiance et le besoin
de contrôle du partenaire abstinent.
Par ailleurs, la méthode comportementale la plus puissante est celle qui
établit un contrat d’abstinence avec prise de disulfiram et qui favorise les
comportements incitant à celle-ci. Un tel contrat a un effet positif significatif
dans 8 études sur 9. Enfin, il apparaît pertinent de poursuivre pendant 1 à
2 ans les séances après la phase de prise en charge intensive pour renforcer les
comportements ciblés sur le traitement (disulfiram).
344
Le nombre d’études concernant la thérapie des systèmes familiaux est passé
de 1 à 7 depuis la revue de McCrady (1989). Deux études ont trouvé des
résultats significativement meilleurs pour la TSF que pour le traitement individuel ou pour une liste d’attente, une étude n’a pas noté de différence. Trois
des 4 études comparant la TSF aux autres types de traitement familial n’ont
ANALYSE
pas trouvé de différences, tandis qu’une étude a trouvé que la TSF était
supérieure à la TCC (sans contrat comportemental) pour les couples ayant
des schèmes de communication plus perturbés.
Revues concernant l’alcoolodépendance
La revue systématique de Lipps (1999) fait le point sur l’évaluation de l’efficacité de différentes formes de thérapie familiale pour le traitement de
l’alcoolodépendance, ainsi que d’un programme d’ajustement (matching) de
modalités spécifiques d’interventions familiales tenant compte de l’hétérogénéité des troubles et des autres variables concernant les clients.
La thérapie familiale comportementale de l’alcoolodépendance considère
que le comportement addictif et les perturbations associées sont le produit
d’un effet de renforcement (9 études publiées de 1976 à 1993). Ces renforcements sont liés à des facteurs personnels, environnementaux et comportementaux qui agissent de manière indépendante. L’implication des membres
de la famille dans une thérapie comportementale les aide à apprendre
comment modifier l’environnement de manière à changer les comportements
qui renforcent l’alcoolisation. Il peut s’agir d’entraîner le conjoint ou un
autre membre de la famille à favoriser la prescription de disulfiram. Six études
publiées entre 1982 et 1987 montrent que la thérapie familiale comportementale, en permettant au conjoint de développer des habiletés à aider le
patient, permet à celui-ci d’accepter le principe du traitement et de diminuer
sa consommation. La conjonction d’un conseil comportemental personnel et
familial améliore les scores d’ajustement, de satisfaction et de stabilité du
couple, et diminue la fréquence de l’alcoolisation, de manière significativement supérieure au conseil personnel isolé.
La thérapie systémique de la famille appréhende l’alcoolodépendance comme
un symptôme enchâssé dans le système familial. La dynamique interpersonnelle tend à la fois à soutenir et à maintenir le comportement addictif.
L’alcoolodépendance devient un principe organisateur de la vie familiale qui
affecte tous les membres du système, et fonctionne comme agent homéostatique. Le but de la thérapie est alors de modifier le système familial de
manière à ce que l’alcool ne fonctionne plus comme une force de maintien
homéostatique. Dans cette perspective, ne traiter que le patient alcoolisé ne
suffit pas. La discorde conjugale est un facteur d’amplification des comportements addictifs, voire un facteur conditionnant la rechute chez l’alcoolodépendant abstinent. Cinq études publiées entre 1985 à 1995 tendent à valider
la thérapie familiale systémique comme un traitement pertinent pour les
problèmes d’alcoolisation.
L’ajustement du traitement (Project MATCH research group, 1997) se définit
comme une méthode de choix du traitement en fonction des caractéristiques
du client, de ses modalités d’interaction, de son âge, de son sexe, de son statut
économique, de son réseau social, de son type de personnalité, de la comorbidité{ Les niveaux élevés de dysfonctionnement familial sont des facteurs
345
346
prédictifs du résultat plus faible obtenu les sujets masculins concernant leur
autonomie, contrairement aux sujets féminins. Dans une étude de suivi
(McKay et coll., 1993), les changements de fonctionnement familial sont
prédictifs de résultats plus faibles chez les sujets peu autonomes, mais pas chez
les sujets ayant une autonomie élevée.
Longabaugh et coll. (1995) montrent que parmi les patients ayant bénéficié
d’une thérapie d’enrichissement relationnel, ceux qui présentaient des scores
élevés sur le plan de l’investissement social, et une propension importante au
soutien à l’abstinence avant le traitement avaient plus de chances d’être
abstinents dans un suivi à 18 mois que les autres patients.
Le Project MATCH research group (1997) ne put localiser qu’une variable qui
modérait l’effet du traitement sur les résultats du traitement. Les patients
suivis en ambulatoire et sans psychopathologie étaient plus abstinents de
manière significative quand ils participaient à une thérapie de facilitation en
douze étapes que ceux qui bénéficiaient d’une thérapie cognitivocomportementale favorisant les habiletés. Les différences entre traitements
disparaissaient en fonction de la gravité des troubles associés. Bien que les
résultats soient pour l’instant incertains concernant l’efficacité de la
démarche par ajustement, de nouvelles hypothèses méritent d’être formulées,
de manière à préciser en quoi les variables concernant la sévérité des troubles
psychiatriques, le niveau d’autonomie, le degré de soutien à l’abstinence, et le
degré d’investissement dans les relations sociales peuvent orienter pour déterminer le type de thérapie le plus pertinent. Il serait intéressant, par exemple,
de tester les effets d’interaction entre la théorie d’un traitement et les caractéristiques d’un client. La recherche montre que certaines personnes progressent lors d’une thérapie comportementale en présence d’un proche, tandis
que d’autres n’en tirent pas profit. Il est logiquement probable que certains
bénéficieront davantage d’une thérapie familiale orientée vers le changement
systémique, tandis que d’autres tireront profit d’une approche comportementale.
Dans sa revue, O’Farrell (1989) souligne qu’il existe des preuves à la fois sur
le plan clinique et sur le plan de la recherche des relations réciproques entre
l’abus d’alcool et les interactions familiales. Les problèmes de boisson conduisent à des discordes conjugales et familiales, dont les plus graves sont la
séparation, le divorce, la violence vis-à-vis du conjoint et des enfants. En
même temps, les problèmes conjugaux et familiaux peuvent stimuler la
consommation de boissons alcooliques, les interactions familiales ayant
tendance à maintenir cette consommation une fois qu’elle est apparue. Ces
problèmes peuvent déclencher à nouveau une alcoolisation excessive après
une tentative d’abstinence.
L’intervention au niveau du couple et de la famille avec les membres non
alcoolodépendants peut motiver une incitation initiale au changement pour
le parent dépendant à l’alcool, incapable par lui-même à demander de l’aide.
Les résultats au bout de six mois de traitement sont supérieurs lorsque le
ANALYSE
couple ou la famille est impliqué dans la prise en charge. L’approche la plus
prometteuse est la thérapie conjugale-familiale comportementale, qui
combine une focalisation sur l’alcoolisation avec un travail sur les autres
sujets concernant les relations conjugales, par une investigation sur les activités positives du couple et de la famille et par l’apprentissage d’habiletés
concernant la communication et la résolution de problèmes (McCrady et
coll., 1979 ; O’Farrell et Cutter, 1982 ; O’Farrell et coll., 1985 ; McCrady et
coll., 1986).
Deux méthodes sont combinées : un contrat comportemental entre l’alcoolodépendant et son conjoint pour maintenir la prise de disulfiram ; et une
« implication du conjoint focalisé sur l’alcool », par un réaménagement des
contingences de renforcement de manière à diminuer les comportements
familiaux qui déclenchent ou favorisent la prise de boisson, et à accroître les
renforcements positifs favorisant la sobriété.
Dans l’étude de McCrady et coll. (1986) les résultats au bout de 6 mois sont
significativement supérieurs pour la thérapie conjugale comportementale que
pour la thérapie impliquant le conjoint dans un apprentissage d’habiletés
centré sur la gestion des alcoolisations. On note une meilleure satisfaction
dans les relations de couple, une plus grande stabilisation du mariage, une
compliance plus importante dans l’accomplissement des tâches à domicile.
Le nombre de jours d’alcoolisation diminue de façon plus significative
pendant le traitement, et la tendance à la reprise de l’alcoolisation s’effectue
plus lentement après l’arrêt de la thérapie.
Le maintien à long terme des résultats est supérieur pour la thérapie comportementale du couple focalisée sur l’alcool et la relation en comparaison avec
les méthodes individuelles, en ce qui concerne la réduction de la détérioration liée à l’alcool et celle concernant le couple. On notera que cette étude
ne donne aucune indication quantitative (pas de chiffres sur la taille des
cohortes ou sur la taille d’effet).
Étude contrôlée concernant les troubles anxieux de l’enfant
Dans leur étude contrôlée, Barrett et coll. (1996) ont évalué l’efficacité
comparée de la thérapie cognitivo-comportementale, de la thérapie
cognitivo-comportementale associée au management familial (TCC-MF), et
d’une liste d’attente pour le groupe contrôle (tableau 10.XIII). Il s’agit de
l’évaluation d’un traitement fondé sur la famille pour 79 enfants (45 garçons,
34 filles), âgés de 7 à 14 ans, répondant à des critères diagnostiques d’anxiété
de séparation (n = 30), d’hyperanxiété (n = 30), ou de phobie sociale
(n = 19). Trois groupes sont randomisés : thérapie comportementale et
cognitive (n = 28), thérapie comportementale et cognitive associée à un
management familial (n = 25), et liste d’attente (n = 26). Les critères
diagnostiques sont ceux de l’ADIS-C et de l’ADIS-P, congruents avec le
347
Tableau 10. XIII : Étude contrôlée concernant les troubles anxieux de l’enfant
Référence
Appréciation
méthodologique
Description
Résultats
Barrett et coll., 1996
note : 9/10
79 enfants (45 garçons, 34 filles), de 7 à
14 ans : anxiété de séparation (n = 30),
hyperanxiété (n = 30), phobie sociale
(n = 19)
Thérapie comportementale et cognitive
(TCC) versus thérapie comportementale
et cognitive associée à un management
familial (TCC-MF) versus liste d’attente
À 12 mois de suivi après traitement :
70,3 % des enfants dans le groupe de
TCC et 95,6 % des enfants dans le
groupe de TCC-MF ne présentent plus
les critères diagnostiques DSM-III-R
des troubles anxieux de l’enfant
(p < 0,05)
Les enfants les plus jeunes et de sexe
féminin répondent le mieux à la
TCC-MF
DSM-III-R (Anxiety Interview disorder schedule for children and for parents),
ainsi que des mesures d’auto-évaluation.
À 12 mois de suivi après traitement, on constate que 70,3 % des enfants dans
le groupe de TCC et que 95,6 % des enfants dans le groupe de TCC-MF ne
présentent plus les critères diagnostiques DSM-III-R des troubles anxieux de
l’enfant. Les enfants les plus jeunes et de sexe féminin répondent le mieux à
la TCC-MF, celle-ci montrant par ailleurs sa supériorité sur la TCC seule.
On soulignera que l’association éclairée des parents comme co-thérapeutes
apparaît comme une avancée notable des psychothérapies d’enfants
présentant une anxiété de séparation, une hyperanxiété et des phobies
sociales.
Études concernant l’autisme
348
Les pathologies autistiques précoces ont donné lieu à l’élaboration de
programmes d’entraînement intensif éducatif et comportemental. Les
programmes ont pour originalité d’associer étroitement les parents au traitement. Ceux-ci ne sont pas considérés comme ayant la moindre part de
responsabilité dans l’origine des troubles. Il leur est proposé un entraînement
à devenir des éducateurs spécialisés dans la perspective d’améliorer les
apprentissages de leur enfant. Deux principaux programmes ont été ainsi
réalisés et évalués : le programme intensif de Lovaas dans les études contrôlées de Lovaas (1987), Anderson et coll. (1987), Birnbrauer et coll. (1993),
Sheinkopf et coll. (1998), Smith et coll. (2000), la méthode d’entraînement
à domicile TEACCH, dans l’étude contrôlée de Ozonoff et Cathcart (1998).
Un programme psycho-éducatif avec soutien aux familles est par ailleurs
évalué dans l’étude de Jocelyn et coll. (1998).
ANALYSE
Études contrôlées concernant l’autisme
et les autres troubles envahissants du développement (TED)
L’étude contrôlée inaugurale de Lovaas (1987) s’est proposée d’évaluer les
effets d’un programme intensif de traitement comportemental expérimental à
long terme pour des enfants autistes, avec la participation active des parents
(tableau 10.XIV). Ce projet d’intervention comportementale, commencé en
1970, conçu pour maximiser les gains de ce traitement comportemental
réalisé pendant la majeure partie du temps d’éveil des enfants sur plusieurs
années. Ce projet s’est adressé à des enfants autistes très jeunes (moins de
4 ans). L’hypothèse est que les jeunes enfants normaux réalisent une foule
d’apprentissages dans leur environnement naturel tout au long de leurs
heures d’éveil, ce que les enfants autistes n’arrivent pas à réaliser. Le projet a
été de construire un environnement d’apprentissage spécial, intensif et
compréhensif pour de très jeunes enfants autistes. Dix neuf enfants furent
ainsi confrontés à 40 heures par semaine au moins d’apprentissage spécialisé.
Le groupe contrôle étant composé de 19 enfants qui reçurent un apprentissage de 10 heures par semaine ou moins. Le traitement pour les deux groupes
dura au moins 2 ans. Un assignement strictement randomisé fut impossible,
en raison de la protestation de certains parents, et pour des raisons éthiques.
Deux familles quittèrent le groupe expérimental intensif, qui était initialement composé de 21 familles.
Le diagnostic d’autisme fut soigneusement réalisé par des médecins ou
psychologues indépendants de l’étude, pour des enfants ayant moins de
40 mois en cas de mutité et moins de 46 mois en cas d’écholalie, à partir des
critères diagnostiques du DSM-III : détachement émotionnel, isolation interpersonnelle extrême, jeu avec des jouets ou avec des compagnons limité ou
absent, troubles du langage (mutisme ou écholalie), rituels pathologiques, et
début précoce dans l’enfance.
Les observations comportementales furent réalisées sur des enregistrements
vidéo d’enfants situés dans une salle de jeu munie de jouets très simples pour
enfants. Les comportements furent évalués à partir de scores comportementaux :
• comportements d’auto-stimulation ritualisés, répétitifs, stéréotypés : balancement du corps, regards prolongés vers les lumières, frappement des mains
excessifs, tournoiement du corps comme une toupie, tournoiement ou rayure
d’objets, léchage ou reniflage d’objets ou de surface murales ;
• comportements de jeux adaptés : pousser des camions, appuyer sur les
boutons d’une caisse enregistreuse, faire marcher le magnétophone, taper
avec le marteau ;
• reconnaissance de mots, qu’ils soient utilisés dans leurs contextes et à des
fins de communication ou non.
On demande aux parents, pendant une heure d’entretien, de préciser
l’histoire de leur enfant, et la nature de ses troubles : absence de reconnaissance verbale, absence de jeux, déficit d’attachement émotionnel, absence
349
Tableau 10.XIV : Études contrôlées concernant l’autisme
350
Références
Appréciation méthodologique
Description
Résultats
Lovaas, 1987*
Étude contrôlée non randomisée
Enfants autistes n = 19 dans le
groupe intervention, n = 19 dans le
groupe contrôle 1 et n = 21 dans le
groupe contrôle 2
Âge moyen : 35 mois
Programme intensif (40 h/semaine)
versus groupe
contrôle 1 programme basse
intensité (10 h/semaine) versus
groupe contrôle 2 (pas
d’intervention spécifique)
Outils d’évaluations : QI, type de
scolarisation, Vineland social
maturity scale, questionnaires de
personnalité
Au suivi à l’âge moyen de
11,5 ans :
% du groupe expérimental sont
dans des classes normales versus
0 % des groupes contrôles
(p < 0,05)
Différence de 30 points de QI en
faveur du groupe expérimental
(p < 0,01)
Différence dans la même direction
pour le comportement adaptatif et
les problèmes comportementaux
McEachin et coll., 1993*
Étude de suivi
Étude de suivi (19 autistes de
l’étude de Lovaas, 1987)
Maintien des acquisitions
Ozonoff et Cathcart, 1998
Étude contrôlée non randomisée
note : 5/10
22 enfants autistes (n = 11 dans
groupe intervention et n = 11 dans
groupe contrôle)
Âge moyen : 53 mois (31-69)
Programme TEACCH versus pas
d’intervention Psychoeducational
profile-revised (PEP-R) et
Childhood autism rating scale
(CARS)
4 mois après le début du
traitement :
Gains significativement plus élevés
en imitation, compétences
motrices, performance cognitive, et
meilleur score total du PEP-R
dans le groupe expérimental par
rapport au groupe contrôle
(28,7 versus 26,9)
Des scores initiaux élevés au PEP
et bas sur la CARS prédisent des
gains développementaux plus
élevés.
Birnbrauer et Leach, 1993
note : 6,5/10
14 enfants autistes (diagnostic
DSM-III-R ; n = 9 dans le groupe
traité et n = 5 dans le groupe sans
intervention)
Âge moyen : 39 mois (24-48)
Intervention selon la méthode de
Lovaas versus pas d’intervention
QI, langage, Vineland, Parenting
stress index (PSI), personnalité
Après 24 mois de traitement
enfants sur 9 du groupe
expérimental ont des QI
performances = 89.
Le niveau de langage du groupe
expérimental est le double de
celui des contrôles.
Jocelyn et coll., 1998
note : 5/10
35 enfants autistes ou TED : n = 16
dans le groupe expérimental et
n = 19 dans le groupe sans
intervention
Intervention psycho-éducative et
prise en charge de soutien des
familles versus pas d’intervention
spécifique
Early intervention developmental
profile (EIDP), Preschool
developmental profile (PSDP),
Autism behavior checklist (ABC),
stress parental, satisfaction des
familles
À la fin du traitement
(12 semaines) :
Différences significatives en faveur
du groupe expérimental :
Meilleure connaissance de
l’autisme chez les parents et
instituteurs
Gains développementaux dans
tous les domaines (le niveau de
langage progresse de 5,3 mois
contre 1,1 mois)
Meilleure satisfaction avec l’aide
reçue
Références
Appréciation méthodologique
Description
Résultats
Sheinkopf et Siegel, 1998
note : 5/10
22 enfants autistes (DSM-III-R) ;
n = 11 dans le groupe contrôle et le
groupe traité
Intervention selon la méthode de
Lovaas allégé (27 h/semaine)
versus traitement moins intensif
(11 h/semaine) ou sans intervention
comportementale
Sévérité de la symptomatologie,
évaluations cognitives
À la fin du traitement (19 mois et
plus)
Gain de 25 points de QI dans le
groupe expérimental ; atténuation
légère, mais significative de la
symptomatologie autistique
Tous les enfants gardent un
diagnostic de trouble envahissant
du développement
Smith et coll., 2000
Étude randomisée contrôlée
note : 9/10
28 enfants autistes et TED (n = 15
dans le groupe traitement et n = 13
dans le groupe contrôle)
Traitement intensif individuel
comportemental versus intervention
éducative des parents
Placement scolaire, QI, langage,
Vineland, apprentissages, Child
behaviour checklist (CBCL),
questionnaire de satisfaction
Suivi à l’âge de 7-8 ans
Gain de 17 points de QI et
meilleure acquisition du langage
en faveur du groupe expérimental
Pas de différence pour le
comportement adaptatif ni les
problèmes de comportement
Gains plus élevés chez les TED
que chez les autistes
des enfants ont un QI > 85 et sont
dans des classes normales versus
0/13
ANALYSE
Tableau 10.XIV (suite) : Études contrôlées concernant l’autisme
* : études non notées car non randomisées ou non contrôlées
d’interaction ludique avec d’autres enfants, comportements d’autostimulation, colères violentes, automutilations, absence de toilette. On fait la
somme de ces 8 mesures pour évaluer la gravité des troubles.
Les thérapeutes sont des étudiants bien formés qui interviennent à domicile,
à l’école et dans la communauté avec une moyenne de 40 heures par semaine
sur au moins 2 ans. Les parents interviennent comme partie intégrante du
traitement, en étant formés de manière approfondie à l’éducation et au
traitement de leur enfant. La procédure du traitement a fait l’objet d’un
manuel (Lovaas et coll., 1981). La base conceptuelle du traitement est la
théorie du renforcement opérant. Chaque trouble fait l’objet d’une procédure
spécifique. Les degrés élevés d’agression et d’autostimulation sont atténués
soit en étant ignorés, soit en faisant une pause (time out), soit en façonnant
des formes socialement plus acceptables de comportement, soit, en dernière
instance, en exprimant fortement un « non », voire en donnant une tape sur
la cuisse en relation avec le comportement inacceptable.
Les comportements aversifs ne furent pas utilisés dans le groupe contrôle
(n = 40), dans la mesure où celui-ci ne permettait pas la mise en œuvre
d’apprentissages alternatifs de comportements sociaux appropriés.
La première année du traitement fut centrée sur la réduction des comportements agressifs et d’autostimulation, sur la construction de l’acceptation des
351
demandes verbales élémentaires, l’apprentissage par imitation, l’accès au jeu
avec des jouets, et l’introduction du traitement dans la famille. La deuxième
année insista sur l’apprentissage du langage expressif et du langage abstrait
élémentaire, ainsi que le jeu interactif avec les compagnons. Le traitement
fut aussi introduit dans la communauté pour apprendre à l’enfant à fonctionner dans un groupe préscolaire. La troisième année insista sur l’apprentissage de l’expression appropriée et variée des émotions ; sur l’acquisition des
tâches pré-conventionnelles comme la lecture, l’écriture et l’arithmétique ;
et l’apprentissage par l’observation des autres enfants en train d’apprendre.
Un effort particulier fut prodigué pour permettre aux enfants de rester dans
les écoles maternelles normales.
Les deux différences principales d’enseignement du groupe contrôle étaient
liées au nombre d’heures réduit (moins de 10 par semaine) et à l’absence de
mesures aversives. Un deuxième groupe contrôle était constitué de
62 enfants qui ont reçu des soins conventionnels, sans participer au
programme expérimental intensif ou réduit.
Sur le plan des résultats, ce traitement expérimental à long terme pour
19 enfants autistes a montré que 47 % d’entre eux a pu recouvrer un fonctionnement intellectuel et éducationnel normal avec des scores normaux de
QI et des performances réussies à l’école publique élémentaire, 40 % sont
restés modérément retardés et furent inscrits dans des classes spécialisées pour
enfants ayant un retard de langage et 10 % seulement des enfants restèrent
profondément retardés, et furent adressés à des classes spécialisées pour
enfants présentant une arriération mentale et/ou un autisme. Les deux
groupes contrôle de 40 enfants présentèrent respectivement les résultats
suivants : 2 % de retour à un fonctionnement normal ; 45 % de retard
modéré ; 53 % de retard sévère. Comme l’indique Lovaas, la différence
d’évolution des enfants recevant une intervention intensive tend à suggérer
l’hypothèse de formes diverses d’autisme, aux étiologies et aux singularités
différentes.
Si un tel programme semble judicieux pour les enfants autistes particulièrement doués, que faire pour les autres ? Étant donné la souffrance et les
angoisses des parents, il apparaît souhaitable de concevoir des formes de
thérapies familiales spécifiques qui soutiennent les parents dans leurs efforts
d’aider leur enfant autiste, de prendre les décisions adéquates, sans nécessairement aboutir à un « forçage » éducatif et au souhait souvent illusoire de
rendre l’enfant conforme aux attentes sociales conventionnelles.
352
L’intérêt de l’étude de McEachin et coll (1993) a été d’évaluer à long terme le
devenir d’enfants autistes ayant bénéficié d’un programme d’entraînement
éducatif et comportemental intensif à domicile médiatisé par les parents, et
relaté dans l’étude contrôlée précédente. Il s’agit en effet de l’évaluation de
l’évolution 6 ans plus tard des 19 enfants autistes de l’étude de Lovaas (1987)
ayant reçu un programme intensif à domicile, (à un âge moyen de 11,5 ans).
Les résultats montrent que les enfants du groupe expérimental ont maintenu
leurs acquisitions. Huit enfants sur 9 qui avaient eu les meilleurs résultats à
l’âge de 7 ans ne peuvent être distingués de la moyenne des enfants normaux
aux tests d’intelligence et sur le plan des comportements adaptatifs à une
batterie d’évaluation particulièrement précise. Le premier groupe contrôle,
qui avait participé à un entraînement de 10 heures par semaine, ne montre
pas de différence avec le deuxième groupe contrôle. Ces deux groupes
montrèrent des résultats sensiblement moins favorables que les enfants du
groupe expérimental. La présente étude semble confirmer le fait que l’autisme
précoce ne renvoie pas à un groupe de pathologie et/ou de handicap homogène, et qu’il existe une grande diversité de réponses des enfants et des
familles à des sollicitations psycho-éducatives et comportementales intensives.
L’étude contrôlée de Ozonoff et Cathcart (1998) s’est proposée d’évaluer
l’efficacité d’une méthode spécifique d’entraînement à domicile aux habiletés
cognitives et sociales d’enfants autistes, par la formation conjointe des
parents comme éducateurs spécialisés et comme co-thérapeutes (tableau
10.XIV).
Elle résulte de la mise en œuvre d’un programme établi par l’université de la
Caroline Nord, nommé TEACCH : Treatment and education of autistic and
related communication handicaped children (Schopler et Reichler, 1971). On
apprend aux parents comment travailler avec leur enfant autiste d’âge préscolaire dans un dispositif à domicile, en se focalisant sur les habiletés cognitives, intellectuelles, préscolaires. Vingt deux enfants et leurs parents ont été
répartis en deux groupes, 11 participant au programme, 11 appartenant au
groupe contrôle. L’âge des enfants était de 2 à 6 ans. On compte 9 garçons
pour 2 filles dans chacun des groupes.
On considère que l’autisme a un fondement organique et que les parents ne
doivent pas être mis en cause ni blâmés, mais qu’ils sont partie intégrante de
l’équipe thérapeutique. Un point crucial est de considérer le modèle d’intervention comme un programme à réaliser à domicile, où les parents sont des
thérapeutes. Le fait d’utiliser plusieurs programmes simultanés n’apporte pas
la preuve d’un effet préjudiciable de cette combinaison. Par ailleurs, un
traitement à plus long terme (au-delà de 8 à 12 semaines) pourrait produire
une amélioration plus importante que celle constatée dans cette étude.
On soulignera que ce type de programme présente un caractère expérimental.
Sa brièveté est à la fois un avantage et un inconvénient. L’avantage est de ne
pas surcharger outrageusement le fardeau familial dans une escalade de techniques réparatrices, pouvant en fin de compte amplifier la détresse de l’enfant
et de ses proches face aux différences de développement difficilement
contournables. L’inconvénient serait de mésestimer l’intérêt d’un soutien
familial modeste et suffisamment continu pour permettre à l’enfant autiste à
sa famille de faire face, à court, moyen et long terme aux différents écueils
qu’ils rencontrent aux diverses étapes de leur histoire.
ANALYSE
353
Quoi qu’il en soit, l’attitude qui consiste à considérer les parents comme des
éducateurs et des co-thérapeutes privilégiés apparaît une avancée, face aux
attitudes thérapeutiques qui consiste à les exclure des soins. L’erreur serait de
leur rendre la totalité du fardeau thérapeutique, et de se défausser d’un
partage et d’un co-apprentissage respectueux des ressources, compétences,
performances et défaillances propres au groupe familial et au groupe des
professionnels.
L’objectif de l’étude de Anderson et coll. (1987) est de montrer l’intérêt
d’une approche combinant l’éducation et le traitement d’enfants autistes à
domicile avec une formation approfondie des parents comme éducateursthérapeutes. La présente étude cherche à reproduire le modèle de Lovaas.
Le modèle de traitement comporte trois caractéristiques :
• l’usage systématique de techniques d’apprentissage comportemental et de
procédures thérapeutiques ;
• un entraînement intensif proposé pour chaque enfant dans son foyer ;
• une formation parentale approfondie.
La moyenne d’âge des enfants était de 43 mois (de 18 mois à 64 mois). Le
diagnostic d’autisme a été posé avec le DSM III-R : absence de réponse aux
autres personnes (93 % des enfants présentaient une aversion du regard) ;
altérations dans la communication (43 % des enfants étaient mutiques et
50 % présentaient une écholalie) ; réponses bizarres à l’environnement
(86 % résistaient au changement et 86 % présentaient une autostimulation) ;
agression (43 %) ; automutilation (50 %) ; indocilité aux instructions
(93 %) ; accès de colère sévères (100 %).
Les parents avaient fait des études supérieures et avaient une activité professionnelle. Une seule famille était monoparentale. Pour 11 familles sur 14, ce
sont les mères qui furent les principales participantes, pour les 3 restantes les
pères et les mères étant également présents. Les thérapeutes avaient un
niveau de maîtrise en psychologie, et reçurent 30 heures de formation aux
techniques d’apprentissage et de traitement comportemental, de même
qu’aux méthodes d’analyse de mesures comportementales. Un thérapeute fut
assigné pour chaque enfant individuellement et sa famille pour 20 heures par
semaine (15 heures centrées sur les instructions directes données à l’enfant et
aux parents, 5 heures pour le développement du programme et la planification). Les heures des séances étaient flexibles de manière à s’adapter aux
contraintes des parents.
354
Après une évaluation comportementale soigneuse de chaque enfant, thérapeutes et parents précisent les objectifs d’entraînement et les programmes
centrés sur les déficits et les problèmes comportementaux dans toutes les
sphères majeures du développement : langage, comportemental, prise en
charge par soi-même, motricité-jeu, habiletés préscolaires et sociales. Les
thérapeutes combinent leur travail en liaison avec le programme scolaire
pour la majorité des enfants de plus de 36 mois.
ANALYSE
L’entraînement parental est une dimension primordiale de l’intervention. Il
s’agit de leur permettre de développer l’aptitude à gérer les comportements
désadaptés de leur enfant autiste et à leur apprendre les habiletés adaptatives.
Leur implication leur permet de passer progressivement du statut d’observateur au statut de thérapeute fondamental de leur enfant pour le programme
éducatif. Ils sont présents pour 50 % du temps passé par le thérapeute à
domicile, et sont amenés à utiliser 10 heures par semaine pour l’éducation de
leur enfant (leur implication globale est ainsi de 15 à 25 heures par semaine).
Les techniques d’instructions données aux parents comportent la modélisation, le feedback et des manuels de formation.
Les 14 enfants ainsi formés et traités montrèrent des améliorations significatives dans l’utilisation du langage, la prise en charge par soi-même, le développement social et conventionnel (academic) chez les enfants. Des
changements dans la capacité des parents à apprendre à leur enfant handicapé ont également été observés. On note une augmentation significative de
l’âge mental de l’enfant au bout d’un an de traitement. Pour 5 enfants, la
seconde année montra une amélioration encore plus significative de leur âge
mental. La performance verbale est également statistiquement significative.
Sur 11 enfants testés sur 14, 9 montrèrent un changement positif dans l’utilisation du langage au bout d’une moyenne de 10 mois, tant sur le plan de la
réception que de l’expression verbales. Il existe également une amélioration
pertinente en ce qui concerne la socialisation et la capacité à se prendre en
charge. Il est à noter qu’un seul enfant put participer à une scolarisation
normale ; les onze autres jeunes autistes continuèrent à recourir aux services
spécialisés.
Les parents, après 6 mois d’apprentissage, se révélèrent capables de réaliser le
programme d’entraînement auprès de leur enfant par :
• l’utilisation des instructions : 17,5 % au départ à 91,7 % au bout de
6 mois ;
• l’exactitude et l’incitation : 21,8 % à 81,8 % ;
• les conséquences : 48,5 % à 88,7 %.
Ces capacités se maintiennent après 12 mois : 88,6 %, 85,6 %, 82,7 %,
respectivement. Sur 14 familles, 13 donnèrent 99 % de réponses de
satisfaction à l’évaluation de la réalisation du programme à la fin de
celui-ci.
À la différence de l’étude de Lovaas (1987), dans l’étude de Anderson, la
majorité des enfants autistes ne retournèrent pas dans un milieu scolaire
normal. Mais, il faut noter les différences entre les enfants des deux études :
• le plus jeune âge des enfants dans l’étude de Lovaas (moyenne de 32 mois,
versus 43 mois) ;
• la différence d’âge mental initial (13 mois de différence entre l’âge mental
attendu et l’âge mental réel dans l’étude de Lovaas, versus 19 mois de différence) ;
355
• la différence d’intensité du programme : 40 heures au moins dans l’étude de
Lovaas, 20 heures dans la présente étude ;
• le recours à des mesures aversives dans l’étude de Lovaas : un « non »
ferme, et une tape sur la cuisse pour contrôler l’agression, la désobéissance et
les comportements d’auto simulation, absentes dans la présente étude.
Ainsi, la qualification active des parents comme éducateurs et thérapeutes
principaux (principe de méta-thérapie familiale, déjà présente dans les thérapies systémiques) apparaît comme une démarche hautement pertinente. Le
problème de l’accompagnement soutenant et respectueux des ressources de
l’enfant et de sa famille sur le long terme reste posé. Faut-il concevoir des
programmes relativement limités dans le temps, ou s’engager dans des formes
de thérapie plus ou moins longues qui répondent aux demandes des parents ?
Birnbrauer et Leach (1993) ont cherché à reproduire le programme d’intervention précoce et intensif de Lovaas pour le traitement d’enfants autistes.
Ce programme repose sur les principes généraux de Clunies-Ross (1988)
suivis par Lovaas concernant la prise en charge d’enfants autistes :
• l’intervention doit être faite précocement ;
• les objectifs doivent être clairement spécifiés ;
• les méthodes d’apprentissage doivent être appliquées précisément ;
• les opportunités de formation et d’enseignement doivent être maximisées ;
• l’approche doit être interdisciplinaire ;
• les parents doivent être activement impliqués ;
• un dispositif doit être mis en place pour le suivi.
La taille de l’échantillon est de 9 cas versus 5. L’âge moyen est de 24 à
48 mois. Le diagnostic est établi à partir du DSM-III-R. La durée du traitement est de 2 ans. Les observations comportementales sont enregistrées par
vidéo.
Le programme comporte des jeux : exemple de jeux avec deux ensembles de
12 jouets et 2 jouets favoris de l’enfant ; l’enfant et la mère jouent ensemble ;
ou bien, moins fréquemment, l’enfant joue seul en présence de sa mère et
avec l’observation d’un membre de l’équipe. Il comporte aussi des items
d’imitation non verbale, que l’on apprend à la mère à présenter à son enfant :
montrer comment applaudir des deux mains, donner un ballon, une voiture,
un ours en peluche, un cube ; présentation d’items verbaux (« Dis Boo ! »,
« Comment t’appelles-tu ? »{). Chaque leçon comporte de 10 à 20 essais, en
fonction des performances de l’enfant. La moyenne d’heures par semaine a
été de 18,72.
Les résultats soulignent que 4 enfants sur 9 du programme expérimental ont
montré des signes d’amélioration les rapprochant d’un niveau de fonctionnement normal versus 1 sur 5 dans le groupe contrôle.
356
Le sous-groupe ayant particulièrement réussi montra un QI dépassant 80, des
gains substantiels en matière de langage et de comportement adaptatif, qui
restèrent malgré tout en deçà des performances d’enfants normaux du même
âge. Ces enfants commencèrent à communiquer, à s’engager dans des jeux
appropriés avec des objets et des compagnons, montrèrent peu de colères
violentes, apprirent à faire leur toilette, et à développer des capacités d’autonomisation. À l’inverse, les comportements d’autostimulation ont été peu
modifiés. Ceci semble dû au fait que ces comportements étaient le plus
souvent tolérés lors des séances, alors qu’ils avaient tendance à cesser lorsque
les enfants étaient incités à les arrêter. Les comportements de retrait diminuèrent de façon significative. On a pu noter par ailleurs une diminution
significative du stress parental (en particulier maternel).
Comme le soulignent les auteurs, l’intervention à domicile pose la question
de l’intrusion dans l’intimité familiale. Ceux-ci, ont proposé un programme
moins extrême que celui de Lovaas, et ont obtenu des « résultats » moins
spectaculaires. On notera par ailleurs le nombre limité de la cohorte des
enfants traités et du groupe contrôle.
L’étude contrôlée randomisée de Jocelyn et coll. (1998), évalue l’aide ambulatoire apportée par une équipe multidisciplinaire, sur une brève échelle de
temps, aux parents ayant un enfant autiste ou un enfant ayant un trouble
envahissant du développement. Cette équipe réalise un programme d’intervention de soignants pour des enfants autistes dans des centres communautaires de jour. Trente cinq enfants préscolaires avec un diagnostic d’autisme
ou de trouble du développement invasif d’après le DSM III-R ont été répartis
dans un groupe expérimental et dans un groupe contrôle de manière randomisée. Les enfants du groupe expérimental ont été placés en centre de soin de
jour et les parents ainsi que les soignants ont reçu une formation de
12 semaines comportant des conférences et des consultations sur place. De
surcroît, les familles ont reçu une prise en charge de soutien. Les sujets
contrôles ont seulement reçu des soins dans le centre de jour.
L’équipe multidisciplinaire est composée de pédopsychiatres, d’un psychiatre,
d’une infirmière psychiatrique, de travailleurs sociaux et de spécialistes du
comportement avec une coopération entre l’hôpital, le gouvernement et la
province (étude réalisée au Canada), et les ressources communautaires.
L’intervention est focalisée essentiellement sur les parents et l’équipe de soins
plutôt que sur l’enfant et cherche à leur apporter une aide pour développer la
compréhension et l’empathie de la vision du monde de l’enfant, comme un
moyen pour prévoir son comportement, comprendre ses aspects communicationnels, et améliorer un plaisir au partage des interactions.
Parmi les 35 enfants de l’échantillon, 14 présentaient des symptômes sévères
et 21 présentaient des symptômes modérés. L’âge s’étalait de 24 mois à
72 mois. Le groupe témoin est composé de 19 cas : 8 présentant des symptômes sévères et 11 avec des symptômes modérés. Les cas sont répartis de
manière randomisée, avec un pourcentage plus élevé de familles monoparentales dans le groupe contrôle. Le nombre d’heures par semaine de soins
journaliers n’était pas significativement différent entre les deux groupes :
21,4 ± 11,9 heures, versus 19,9 ± 13,5 heures.
ANALYSE
357
Dans le groupe expérimental, on constate des améliorations significatives
dans le développement des aptitudes langagières, un accroissement des
connaissances sur l’autisme chez les soignants, une plus grande perception du
contrôle de la part des mères, et une meilleure satisfaction de la part des
parents. Les pères ont moins participé à l’ensemble du programme de traitement, celui-ci ayant lieu au moment des heures de travail. L’effet apparaît
minime à la Mesure d’évaluation familiale, ce qui peut être expliqué par le
cadre temporel limité de l’intervention.
On conçoit que la brièveté du programme ne puisse que se focaliser sur les
performances de l’enfant, bien qu’orienté vers une participation active de la
famille. L’étude repose sur un recrutement randomisé, ce qui laisse ouverte la
question des motivations personnelles et familiales, ainsi que d’un accompagnement et d’un soutien familial thérapeutique au long cours.
L’étude contrôlée de Sheinkopf et Siegel (1998) évalue un traitement
comportemental centré sur les interventions à domicile pour les jeunes
enfants présentant un autisme, d’après le programme de Lovaas allégé.
L’évaluation porte sur l’impact d’un traitement comportemental intensif sur
le développement de jeunes enfants autistes. Ce traitement a été réalisé à
domicile par les parents des enfants autistes avec l’assistance de cliniciens
pratiquant un travail communautaire. Il reposait sur les méthodes développées par Lovaas et coll. (1981). L’originalité du traitement de l’étude était
liée au fait qu’il était effectué en dehors de dispositifs scolaires (academic) et
pour une période plus courte. De même, la fréquence des séances de thérapie
pour les enfants était moins élevée que dans les études précédentes. Le
protocole thérapeutique était très structuré, avec des activités clairement
décrites et organisées dans un format développemental hiérarchiquement
structuré. Les buts de la thérapie sont orientés vers les comportements, faciles
à mesurer, et explicitement intégrés dans la thérapie elle-même.
La taille de l’échantillon est de 11 enfants de même que dans le groupe
contrôle. Les critères diagnostiques se réfèrent au DSM-III-R. La durée du
traitement est de 20,36 mois versus 18,09 mois pour le groupe contrôle. Les
enfants du groupe traité ont présenté des QI significativement supérieurs à
ceux du groupe témoin. De même, les effets sur les symptômes autistiques
étaient significatifs dans le groupe traité, quoique dans une moindre mesure,
et rentrant toujours dans les critères d’un diagnostic d’autisme.
358
Ces effets modestes sur les symptômes contrastent avec les résultats de Lovaas
(1987) et McEachin et coll. (1993). Dans la présente étude, les données
portant sur les améliorations des fonctions comportementales, par exemple
celles du domaine des habiletés sociales n’étaient pas disponibles. De même,
les intervalles dans le suivi étaient plus courts que dans les précédentes
études. Les effets sur le QI semblent robustes. Ces gains cognitifs solides
semblent montrer qu’il n’existe pas une corrélation directe entre l’intensité
du traitement et la réponse thérapeutique. Deux explications sont possibles :
ANALYSE
• Lovaas a peut-être surestimé le nombre d’heures de traitement nécessaires
pour un effet thérapeutique ;
• l’implication intensive des parents, et la réalisation du traitement à domicile ont aidé les parents à généraliser leurs habiletés à des interactions formatrices en dehors des séances de traitement formalisées.
On notera que le fait d’aider les parents à faire face aux tâches éducatives de
leur enfant autiste, en dehors de protocoles institutionnels formalisés, apparaît comme une démarche heuristique pertinente.
L’étude contrôlée randomisée de Smith et coll. (2000) cherche à vérifier la
pertinence du programme de Lovaas, et comparer l’intervention auprès des
enfants et l’intervention médiatisée par la formation parentale. La répartition
s’effectue de manière randomisée pour des enfants présentant un trouble
envahissant du développement dans un groupe de traitement intensif ou dans
un groupe de formation parentale.
Le traitement individuel intensif fut composé de 24,52 heures par semaine
sur une année, se réduisant progressivement lors de l’année suivante ou des
deux années suivantes, pour 7 enfants autistes et 8 enfants présentant un
trouble envahissant du développement non spécifié. La formation parentale
dura de 3 à 9 mois pour 7 enfants autistes et 6 enfants ayant un trouble
envahissant du développement. Dans les deux cas, il s’agit de traitement
« allégé » par rapport au programme de Lovaas. L’âge varie entre 18 et
42 mois. Les critères diagnostiques reposent sur de nombreux instruments
standardisés. La durée du traitement varie de 2 à 3 ans ; les auteurs ont
effectué un arrêt du traitement au bout de 18 mois pour les enfants avançant
lentement. Ce traitement s’est réalisé à raison de 30 heures par semaine (en
fait, 25 heures, du fait du manque de temps des équipes, l’existence de
conflits, et des maladies, contre 40 heures pour Lovaas).
Les deux groupes sont apparus semblables lors de l’admission pour toutes les
mesures d’évaluation. Le groupe de traitement individuel intensif montra des
performances supérieures au groupe de formation parentale aux mesures de
l’intelligence, les habiletés visuo-spatiales, le développement du langage, et
les acquisitions scolaires (academics), mais pas sur le plan du fonctionnement
adaptatif ou pour les problèmes de comportement. Les enfants présentant un
trouble envahissant du développement peuvent avoir davantage bénéficié du
traitement que les enfants présentant un autisme. Le caractère moins
« performant » des résultats, en comparaison avec l’étude de Lovaas peut être
liée à la nature moins intensive du programme.
Soulignons que le caractère bref de l’aide aux parents (9 mois) crée un biais
dans la comparaison entre les deux groupes, le groupe « gagnant » des enfants
éduqués ayant été suivis pendant 3 ans. On pourra s’interroger sur les risques
de compétition entre les professionnels et les parents concernant la question
de savoir qui sont les meilleurs éducateurs, et les meilleurs thérapeutes.
359
Études concernant l’hyperactivité
Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (THADA) est certainement le trouble de l’enfant qui a reçu la plus grande attention en recherche
thérapeutique, et la littérature recèle des centaines d’études sur son traitement tant pharmacologique que psychothérapique. Les traitements comportementaux les plus utilisés, ou du moins les plus étudiés, se basent sur des
techniques de modification du comportement en classe, et 23 études sont en
faveur de leur efficacité (pour revue, Gittelman et coll., 1980 ; Pelham et
coll., 1998).
L’efficacité de la formation comportementale des parents, qui consiste à
entraîner les parents à adopter, avec leur enfant hyperactif, un système de
gestion des contingences de renforcement, a été démontrée, en comparaison
à une condition de liste d’attente (Anastopoulos et coll., 1993 ; Gittelman et
coll., 1980 ; Horn et coll., 1990, voir annexe 2), mais non en comparaison à
d’autres traitements.
Dans les années 1970, une approche cognitivo-comportementale tenue pour
prometteuse était la formation à l’autocontrôle par les auto-instructions.
Néanmoins, dans une méta-analyse incluant 48 essais contrôlés randomisés
utilisant cette technique (Dush et coll., 1989), la taille d’effet thérapeutique
globale n’était que de 0,41 en comparaison avec le non-traitement, et ce
traitement n’est plus, aujourd’hui, considéré comme efficace.
Les traitements proprement cognitifs n’ont pas fait la preuve expérimentale
de leur efficacité dans le THADA, bien que des interventions telles que
l’entraînement aux habiletés sociales et à la résolution de problèmes puissent
s’avérer efficaces lorsqu’elles sont partie intégrante de programmes de traitement multimodaux intensifs (Hinshaw et Erhard, 1991). Quant aux autres
interventions proposées et utilisées dans le traitement du THADA, qui sont
nombreuses et vont de la psychothérapie traditionnelle au biofeedback, aux
régimes alimentaires, à l’acupuncture, à la thérapie par le jeu, et autres
variétés thérapeutiques, aucune n’a fait la preuve de son efficacité (Pelham et
coll., 1998).
360
Une revue de consensus réalisée par des experts pour l’American academy of
child and adolescent psychiatry en 1997 (AACAP, 1997) résume l’évidence
empirique en faveur de l’efficacité des interventions pharmacologiques et
psychothérapeutiques dans le THADA (voir annexe 2). Elle souligne que,
dans l’ensemble, les thérapies comportementales sont moins efficaces que les
médicaments (méthylphénidate et autres stimulants) pour la réduction des
symptômes cardinaux du trouble, mais qu’elles les améliorent, de même que les
habiletés sociales et les performances scolaires. Leurs limites tiennent à ce que
les progrès réalisés tendent à s’estomper avec le temps, et ne se généralisent pas
à des situations autres que celles dans lesquelles l’apprentissage a eu lieu.
ANALYSE
Plus récemment, une grande étude multicentrique longitudinale prospective
sur cinq ans, coordonnée par le National institute of mental health aux ÉtatsUnis (Richters et coll., 1995 ; MTA Cooperative group, 1999a, 1999b) a
comparé, dans un échantillon total de 539 enfants avec un THADA,
4 groupes de traitement d’une durée de 14 mois chacun : médicaments ; prise
en charge comportementale intensive incluant les parents, l’enfant et
l’école ; les deux combinés ; traitement standard dans la communauté (allocation randomisée à l’un des quatre traitements). Le traitement médicamenteux avait l’avantage pour les cotations des parents et des professeurs
concernant l’inattention, et les cotations des professeurs concernant
l’hyperactivité-impulsivité. C’étaient les seules différences entre pharmacothérapie et thérapie comportementale. Le traitement combiné avait les
mêmes avantages que la pharmacothérapie seule et s’avérait, de plus, significativement supérieur à la thérapie comportementale dans trois domaines :
comportements opposants et agressifs cotés par les parents, symptômes internalisés, et performances en lecture. Le traitement combiné était également
plus favorable que le traitement dans la communauté pour les symptômes
internalisés, les comportements d’opposition, les relations avec les pairs et les
interactions parents-enfant. Les investigateurs recherchaient également les
facteurs susceptibles de moduler la réponse thérapeutique : la présence d’un
trouble anxieux comorbide (34 % des sujets) réduisait l’avantage du traitement pharmacologique sur les autres modalités thérapeutiques (tendant à
donner l’avantage au traitement combiné), sans pour autant réduire le taux
de réponse au traitement pharmacologique. Les auteurs de l’étude MTA
insistent sur le fait que les résultats ne signifient pas que la thérapie comportementale est inefficace (Jensen, 1999), car celle-ci, au contraire, est associée
à une taille d’effet importante (entre 0,9 et 1,3) pour l’amélioration avantaprès traitement de l’ensemble des mesures examinées (Pelham, 1999). De
plus, et cela est confirmé par d’autres études, le traitement combiné nécessitait une dose de médicament inférieure de 20 % à la dose requise en cas de
traitement médicamenteux seul (Pelham, 1999).
Il faut savoir, également, qu’environ 20 % à 30 % des enfants avec un
THADA ne répondent pas aux médicaments, ou ont une réponse défavorable, d’autres ont une bonne réponse mais sont gênés par les effets secondaires (réduction de l’appétit, insomnie{). Les effets des traitements
psychosociaux s’avèrent alors tout à fait bénéfiques (Weisz et Jensen, 2001).
Enfin, dans un trouble aussi persistant que le THADA, qui se prolonge, dans
environ la moitié des cas, à l’âge adulte (Weiss et Hechtman, 1993), les
études à long terme sont capitales. Satterfield et coll. (1981 et 1987) ont
conduit toute une série d’études, utilisant un traitement multimodal
prolongé (traitements individuel, familial, de groupe, éducationnel, formation parentale{) administré dans un large échantillon de garçons hyperactifs
âgés de 6 à 12 ans, selon les besoins de l’enfant et de sa famille. Les traitements les plus longs (2 ans et plus) étaient associés aux plus grands degrés
361
d’amélioration sur plusieurs mesures. Dans un suivi à 9 ans (les sujets étant
alors âgés de 14 à 21 ans), comparant le traitement multimodal au traitement
médicamenteux seul, le devenir était meilleur dans le groupe ayant reçu le
traitement multimodal (Satterfield et coll., 1987).
Études concernant les troubles des conduites
Les troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent posent des problèmes
sérieux au niveau de la famille, de l’école et de la société dans son ensemble.
Ils incluent une large gamme de comportements qui vont de simples
conduites d’opposition ou de provocation, à des agressions aussi graves que
l’homicide. Si ces conduites semblent hétérogènes, les données épidémiologiques et même biologiques semblent indiquer qu’elles constituent un
syndrome complexe, et que des troubles mineurs chez le jeune enfant représentent souvent les prémisses développementaux d’agressions graves à
l’adolescence (Lahey et coll., 1995) ou à l’âge adulte (Farrington, 1995), ce
qui rend leur traitement à la fois désirable et justifié (Offord et coll., 1992).
Néanmoins, bien qu’ils soient le motif de consultation le plus fréquent en
psychiatrie infanto-juvénile (Kazdin, 2000), à ce jour, aucun traitement, ni
psychologique, ni médicamenteux, n’a vraiment établi son efficacité dans
cette indication. Brestan et Eyberg (1998) ont résumé 29 années de littérature sur l’efficacité des traitements psychosociaux dans les troubles des
conduites de l’enfant et de l’adolescent, passant en revue 82 études sur un
total de 5 272 sujets (voir annexe 2). Fonagy et Kurtz (2002) présentent
également une description très détaillée des méthodes thérapeutiques utilisées, et des résultats des études d’efficacité publiées. Les traitements proposés
peuvent être orientés vers les parents, le sujet lui-même, ou son environnement (par exemple scolaire), les approches sont souvent différentes selon
qu’il s’agit d’enfants pré-pubères ou d’adolescents, plusieurs peuvent être
associées.
362
L’apprentissage parental est un programme d’apprentissage comportemental
destiné aux parents, à court terme, reposant sur le livre « Living with children » de Patterson et Gullion (1968). On y apprend aux parents à observer
et identifier de manière systématique les problèmes de conduite de l’enfant,
et on leur explique les principes de l’apprentissage social et de la modification
du comportement, qui impliquent notamment de récompenser les conduites
souhaitées, et de retirer l’attention ou les privilèges en cas de conduites
indésirables. Quatre études ont utilisé cette méthode pour traiter des garçons
et des filles âgés de 3 à 18 ans, adressés pour traitement soit par leurs parents,
soit par des instances judiciaires, avec un diagnostic de trouble des conduites
ou de trouble oppositionnel avec provocation (Alexander et Parsons, 1973 ;
Bernal et coll., 1980 ; Firestone et coll., 1980 ; Wiltz et Patterson, 1974).
Dans toutes ces études, le traitement par apprentissage parental était d’efficacité supérieure à celle du non traitement (liste d’attente), ou même de
traitements alternatifs. Les effets du traitement étaient encore apparents
En conclusion, les études se rapportant à la thérapie familiale se sont particulièrement intéressées à la schizophrénie, aux troubles du comportement
alimentaire et aux troubles de l’humeur chez l’adulte. Quant à l’enfant, les
programmes de psychoéducation ont donné lieu à de nombreuses études chez
les enfants autistes.
ANALYSE
plusieurs mois après sa terminaison dans l’étude de Miller et Prinz (1990), et
même 10 à 14 ans plus tard dans celle de Long et coll. (Forehand et Long,
1988 ; Long et coll., 1994). De plus, ce type de traitement, destiné à réduire
les comportements antisociaux chez le sujet initialement adressé pour soins,
peut également diminuer le risque de survenue de comportements analogues
dans la fratrie (Kazdin, 1985).
La formation des parents par l’observation de modèles sur vidéo est fondée
sur une série de bandes réalisée par Webster-Stratton (1984) et présentée à
des groupes de parents d’enfants de maternelle, avec discussion de chaque
présentation animée par un thérapeute. Cette technique a fait preuve de son
efficacité dans plusieurs études (mais toutes, sauf une, sont conduites par
l’initiateur de la méthode), en comparaison avec une liste d’attente ou
d’autres formes d’apprentissage parental (Spaccarelli et coll., 1992 ; WebsterStratton, 1984, 1990 et 1994 ; Webster-Stratton et coll., 1988).
Une autre modalité proposée pour le traitement des conduites perturbatrices
de l’enfant et de l’adolescent, est l’entraînement aux habiletés de résolution
de problèmes. Il est fondé sur l’idée que les conduites antisociales sont, au
moins en partie, liées à des processus cognitifs, tels la tendance à attribuer
l’hostilité aux autres de manière inappropriée, et une faible capacité à
comprendre les situations sociales et résoudre les problèmes interpersonnels
(Rubin et coll., 1991). Le traitement se concentre sur la manière dont
l’enfant perçoit et aborde les situations sociales. Plusieurs études ont montré
son efficacité chez des sujets recrutés en population générale ou dans des
échantillons cliniques (Kazdin et coll., 1987a, 1987b, 1989 ; Kendall et coll.,
1991). Malheureusement, celles de ces études qui ont mesuré les changements cognitifs supposés actifs dans le traitement, n’ont pas montré de relation significative entre ces derniers et les modifications du comportement
cible (Kazdin, 1993), et les changements observés sont souvent insuffisants
pour un retour à une adaptation normale.
Kazdin et coll. (1992) ont comparé les effets de l’apprentissage parental, de
l’entraînement à la résolution de problèmes, et des deux traitements
combinés (s’adressant l’un aux parents, l’autre à l’enfant), dans un groupe de
97 enfants de 7 à 13 ans, assignés de manière randomisée à l’un des trois
groupes de traitement. Après traitement, les pourcentages d’enfants dont le
comportement s’était normalisé étaient, respectivement, de 39 %, 33 % et
64 %, en faveur donc du double traitement. Néanmoins, les cotations réalisées par les enseignants différaient peu d’un groupe à l’autre. Les changements obtenus étaient stables à un an.
363
Il ressort de ces divers travaux que les méta-analyses favorisent, dans l’évaluation des résultats, les thérapies familiales cognitivo-comportementales et la
psycho-éducation familiale. Celles-ci, par principe, sont explicitement
centrées sur l’examen des symptômes, des comportements et des cognitions
telles qu’elles se manifestent au travers d’investigations donnant lieu à des
recueils d’information apparemment objectivables par une mise à distance
des observateurs. Les revues systématiques, les études contrôlées, voire les
études longitudinales aboutissent à des résultats plus diversifiés et plus hétérogènes, mais plus respectueux de la grande diversité des formes de thérapie
familiale.
Concernant les schizophrénies, l’ensemble des travaux (5 méta-analyses,
4 revues systématiques et 8 études contrôlées) montre un effet positif significatif des thérapies familiales sur le pourcentage de rechute et l’amélioration
des habiletés sociales.
Pour les patients présentant des troubles du comportement alimentaires, les
études (2 revues systématiques, 7 études contrôlées) montrent l’efficacité des
thérapies familiales pour la prise en charge de l’anorexie. Pour la boulimie,
l’orientation théorique ne semble pas jouer un rôle prépondérant, la durée du
traitement et le renforcement du lien d’appartenance communautaire apparaissent comme des éléments importants.
Concernant les troubles de l’humeur, les travaux (2 méta-analyses et 6 études
contrôlées) montrent des résultats significatifs sur l’amélioration des symptômes (2 études) et sur le pourcentage de rechute (1 étude). Les résultats des
méta-analyses sur l’efficacité de la thérapie interpersonnelle pour la prise en
charge de la dépression montrent un effet équivalent à la prise de médicaments ou aux autres thérapies (TCC et thérapie familiale).
Aucun travail d’évaluation chez l’adulte n’a été mené sur les troubles
anxieux, une seule étude chez l’enfant montre un effet significatif de la
thérapie familiale associé à la TCC sur la disparition des symptômes.
De nombreuses études (8 études, dont deux non contrôlées) chez l’enfant ont
été mené sur la base des premiers travaux de Lovaas et du programme
TEACCH montrant une certaine efficacité sur le comportement et les capacités d’apprentissage des enfants autistes.
Concernant le déficit de l’attention avec hyperactivité, les thérapies familiales trouvent leur place dans le cadre de traitements multimodaux qui, s’ils
sont prolongés, sont associés à une amélioration de plusieurs mesures. Pour
les troubles des conduites, des programmes fondés sur l’apprentissage parental
sont supérieurs à l’absence de traitement.
364
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Chapitre 10. Études d`évaluation de l`approche familiale et de couple

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