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Date : _________________________
Résiliation de services après déménagement
à renvoyer au service financier de la commune de Mondercange
(email : [email protected] / fax : 57 21 66)
Je soussigné(e)
Nom :
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Prénom :
________________________________________________________
Tél. / Gsm : ________________________________________________________
ancienne adresse
nouvelle adresse
N° et rue
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N° et rue
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CP et localité
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CP et localité ____________________________
prie, par la présente, la commune à résilier les services suivants :
(remplissez ce qui convient)
Enlèvement de poubelles à l’ancienne adresse
____ poubelle(s) grise(s) de ______ litres à partir de la date ________________
____ poubelle(s) verte(s) de ______ litres à partir de la date ________________
____ poubelle(s) bleue(s) de ______ litres à partir de la date ________________
____ poubelle(s) brune(s) de ______ litres à partir de la date ________________
Les poubelles doivent être vides et accessibles pour notre personnel.
Lecture du compteur d’eau à l’ancienne adresse
Stand du compteur d’eau :
____________________ m3 en date du ________________
Résiliation du contrat Mspeed
Contrat Mspeed : ___________________ à résilier à partir de la date ________________
Déclaration de départ d’un chien
Nom du chien : _______________________ Race du chien : _____________________________
Nom du chien : _______________________ Race du chien : _____________________________
Données bancaires
Numéro de compte en banque :
______________________________________
Institut bancaire :
______________________________________
Titulaire du compte :
______________________________________
__________________________________
(signature du déclarant)
Standard téléphonique:
55 05 74-1
Fax:
57 21 66
Adresse postale:
B.P. 50 L-3901 MONDERCANGE
Heures d'ouverture des bureaux:
07h30 - 11h30 et 13h30 – 17h00