Mai 2005 - À votre service sans ordonnance

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Érythème fessier chez l’enfant
L’érythème fessier (ou dermatite du siège) se décrirait comme une inflammation de la peau
située dans la région recouverte d’une couche1. Ce problème peut survenir à n’importe quel
âge2,3. Cependant, cet article ne fera l’objet que de l’érythème fessier chez l’enfant. La dermatite du siège est l’un des problèmes dermatologiques les plus fréquents chez l’enfant4,5,6.
Étant donné qu’il est habituellement traité à la maison, nous en ignorons la prévalence
exacte. Toutefois, on estime qu’entre 7 % et 35 % des enfants en seront atteints à un
moment ou l’autre, la prévalence la plus élevée étant chez les enfants de 9 à 12 mois4,5,6,7.
L’érythème fessier peut provoquer de l’inconfort, de l’irritation et de la démangeaison pouvant engendrer de l’agitation et de l’irritabilité chez l’enfant, sans habituellement causer de
problèmes sérieux8.
Présentation clinique
L’érythème fessier se manifeste principalement par
une rougeur de la peau à la région du corps qui peut
être recouverte par une couche. La rougeur peut donc
être située sur les fesses, le bas de l’abdomen, le bas du
dos, le haut des cuisses et les organes génitaux
externes1,3,4,9-12. Le fond des plis (p. ex. : les aines) est
généralement épargné à moins qu’il n’ait été oublié
lors des nettoyages1,4,9-11. Les zones les plus lésées peuvent devenir squameuses ou érosives4,12. Si l’érythème
se complique d’une infection, on peut aussi observer
des pustules2, des papules3, des ampoules11 ou des
ulcérations sur la région atteinte1,10.
Lorsqu’un patient présente un ou des symptômes
énumérés au tableau I, on devrait l’adresser à un
médecin.
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La pathophysiologie
Dans la plupart des cas, l’érythème fessier est causé
par une dermatite de contact due à un irritant. Il est
la conséquence de l’association de plusieurs facteurs
dont l’occlusion, la macération, l’action des enzymes
fécales sur les urines et la peau, l’accroissement du
pH, l’abrasion mécanique et la colonisation par des
levures ou des bactéries4-6,8,10-13.
L’occlusion et la macération
L’occlusion à l’aide d’une couche entraîne l’augmentation de l’humidité et de la chaleur dans la région
recouverte. Ce « climat tropical » a pour conséquence d’augmenter la friction et la macération de la
peau. L’environnement humide compromet l’intégrité de la peau, ce qui la rend plus vulnérable aux
agressions mécanique, chimique, microbienne et aux
dommages enzymatiques4,5,11. L’utilisation de couches
lavables plus ou moins étanches accroît le phénomène
d’hydratation. Les couches très ajustées, rigides, rudes
et l’utilisation de culottes occlusives en plastique contribuent également à l’effet occlusif. Les couches
modernes jetables superabsorbantes ont nettement
permis de diminuer l’effet occlusif et le degré d’humidité. Toutefois, elles n’ont pas complètement
éliminé le problème5,8,9,12,13.
Texte rédigé par
Maryse Laviolette,
B. Pharm.,
Pharmacie Caroline
Robert et associés,
et Pascale Meunier,
B. Pharm.,
Pharmacie Delorme
et Lapierre.
Texte original soumis
le 17 février 2005.
Texte final remis
le 7 mars 2005.
Révision :
Fanny Delorme,
B. Pharm.,
Pharmacie Delorme
et Lapierre.
Le rôle des fèces, de l’urine et
l’augmentation du pH
Il n’y a pas de consensus quant au rôle de l’urine dans
l’évolution de l’érythème fessier. Toutefois, l’urée
présente dans l’urine peut être métabolisée par
l’uréase fécale, ce qui entraîne la formation d’ammoniaque et l’augmentation du pH. Cette augmentation
du pH joue un rôle dans l’étiologie de la dermatite du
siège en augmentant l’activité enzymatique des protéases et des lipases contenues dans les fèces qui peuvent causer des dommages à la peau. L’activité des
lipases et des protéases fécales peut également être
accrue par l’accélération du transit gastro-intestinal.
C’est pour cette raison que l’incidence de l’érythème
fessier augmente dans les 48 heures suivant un
épisode de diarrhée. L’urine peut aussi augmenter la
perméabilité de la peau face aux irritants et elle peut
elle-même agir directement comme irritant lors d’exposition prolongée. Bref, c’est la combinaison des
fèces et de l’urine qui serait le plus dommageable pour
la peau. Fait à noter, l’incidence de la dermatite du
siège est plus faible chez les enfants allaités. Cela
pourrait s’expliquer par le fait que les fèces de ces
enfants sont moins abondantes, moins alcalines et
moins caustiques pour la peau4-8,11,12.
Les dommages mécaniques
L’environnement humide que favorise le port d’une
couche compromet, comme on l’a mentionné plus
haut, l’intégrité de la peau et la rend plus sensible aux
dommages mécaniques. En effet, l’humidité augmente
le coefficient de friction de la peau, ce qui accentue les
dommages causés par la friction et l’abrasion. Ces
dommages physiques sont aggravés par l’augmentation de la perméabilité d’une peau humide qui permet
une meilleure pénétration des substances irritantes4.
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Tableau I : Situations ou symptômes nécessitant l’avis d’un médecin2,3
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•
•
•
•
Fièvre
Ulcération profonde
Symptômes systémiques (p. ex. : vomissements, diarrhées, léthargie)
Progression rapide des lésions ou des rougeurs (de quelques minutes
à quelques heures)
Aucune amélioration des symptômes après une semaine d’automédication
Inflammation ou démangeaison importantes
Lésions suintantes ou purulentes
Dermatite récurrente ou chronique
Infection associée (p. ex. : infection urinaire, infection vulvaire ou infection
du pénis)
La colonisation microbienne
Le pH acide de la peau est essentiel au maintien d’une
flore normale qui procure une protection antimicrobienne contre l’invasion de certaines bactéries ou levures7. Chez certains enfants, l’altération de l’intégrité de
la peau favorise le développement d’infections secondaires à certains agents comme le Candida albicans, le
S. aureus et le S. pyogenes10. Les preuves montrant le rôle
du Candida albicans dans l’étiologie de l’érythème
fessier sont plus solides que celles incriminant les bactéries. En effet, la région périnéale est sensible à la
colonisation par le Candida et celui-ci contamine
fréquemment une dermatite du siège, d’autant plus si
elle est présente depuis plus de trois jours.
Cliniquement, l’infection à Candida se caractérise, au
départ, par une macération de la peau périanale et de la
muqueuse anale. L’infection progresse ensuite pour
prendre l’apparence de plaques « rouge tomate », de
papules, de pustules et de papules satellites2,4,5. La surinfection bactérienne d’une dermatite du siège consistant en une érosion superficielle ou des croûtes séreuses
jaunâtres requiert habituellement l’emploi d’un antibiotique systémique et doit être traitée par un médecin4.
Nous n’aborderons pas cet état dans le présent article.
Le traitement
Les objectifs du traitement de l’érythème fessier sont le
soulagement des symptômes, la résolution de l’épisode
d’érythème et la prévention des récurrences et des
complications (p. ex. : la surinfection)3.
Les mesures non pharmacologiques
Les mesures non pharmacologiques permettront de
traiter et de prévenir les épisodes d’érythème fessier.
On peut les utiliser seules ou en association avec les
mesures pharmacologiques.
L’air
Laisser les fesses de l’enfant le plus longtemps possible
à l’air à chaque jour contribue grandement à prévenir
et/ou traiter l’érythème fessier1-6,10,14,15. En effet, le
retrait temporaire de la couche permet de diminuer
l’occlusion et la macération qu’entraîne le port des
couches. Il faut toutefois éviter d’assécher les fesses de
l’enfant avec un séchoir à cheveux puisque cette
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manœuvre risque de causer des brûlures, des gerçures
ou des crevasses2,3.
Les couches
Afin de prévenir un contact prolongé de la peau avec
les fèces et les urines, il est impératif de changer les
couches aussi souvent que nécessaire1,3-7,10-12,14,15. On
recommande, par exemple, de changer la couche d’un
nouveau-né le plus souvent possible (p. ex., à toutes les
heures) et celle d’un enfant plus âgé après chaque selle
ou miction ou à toutes les trois à quatre heures4,5. Cette
mesure permettra de limiter l’irritation et les infections que peut entraîner l’augmentation du pH de la
peau au contact des fèces ou des urines3,5,6. On recommande l’usage de couches commerciales absorbantes
puisqu’il permet de diminuer l’humidité, mais cela ne
devrait pas permettre de changer les couches moins
souvent que ce qui a été mentionné précédemment2-7,10,14.
Il faut décourager la superposition de couches ou
l’utilisation de couches trop petites ou trop serrées afin
d’éviter le frottement et l’occlusion1,3,12.
Le nettoyage
Les mesures d’hygiène de base contribueront à la prévention et au traitement de l’érythème fessier. On devrait
faire le nettoyage à l’aide d’un savon doux (p. ex. : Dove
liquide pour bébé non parfumé) et d’eau3-7,10-12,14.
L’utilisation de savon ne devrait cependant pas être
trop fréquente (environ deux fois par jour)3,5,14. On
doit éviter d’utiliser des savons forts ou certains savons
antiseptiques (p. ex. : ammoniums quaternaires) en
raison du risque caustique sur une peau lésée5,6,14,15. On
peut rincer la région seulement à l’eau pour nettoyer
les urines et utiliser un savon doux pour déloger les
fèces. Après l’utilisation du savon, il faudra bien rincer
à l’eau et assécher doucement par la suite3,6,12. Il est
préférable d’assécher la région par tamponnement
plutôt que par frottement1,12.
On recommande d’éviter les lingettes humides
commerciales contenant des parfums, de l’alcool ou de
la lanoline. Ces ingrédients peuvent contribuer à l’irritation de la peau3-6,11,12,15. Certaines lingettes humides
sont maintenant dépourvues de ces ingrédients irritants et, si elles sont utilisées sans frottement, elles
peuvent être aussi douces qu’une débarbouillette8. On
préfère les éviter toutefois s’il y a érythème fessier ou si
la peau est lésée3-6,11,12,15.
On recommande l’utilisation de compresses d’eau
fraîche afin de diminuer le suintement de lésions
inflammées puisqu’il n’existe pas d’études comparatives entre ce traitement de base et l’utilisation
d’agents astringents (p. ex. : l’acétate d’aluminium)
dans le contexte de l’érythème fessier2,3.
Les barrières
Afin de limiter le plus possible le contact d’agents irritants ou l’humidité sur la peau, on recommande la
Érythème fessier chez l’enfant
mise en place d’une préparation barrière sur la région
du siège qui a préalablement été lavée et séchée1-5,7,10,12.
On doit éviter les poudres puisqu’elles peuvent
entraîner des problèmes respiratoires par aspiration3,4.
L’usage de fécule de maïs est controversé. Certains
auteurs prétendent qu’elle pourrait contribuer à
entretenir une infection à Candida albicans, alors que
d’autres stipulent qu’aucune étude n’a prouvé la
justesse de cette affirmation3,8. Nous discuterons des
ingrédients susceptibles de se trouver dans une préparation barrière à la section du traitement pharmacologique. Notons qu’il n’est pas nécessaire de retirer en totalité la préparation barrière à chaque
changement de couche puisque cette pratique peut
être irritante. Il est plutôt conseillé d’effectuer des
retouches10,14.
Les mesures pharmacologiques
Les agents protecteurs
Les agents protecteurs (ou barrière) sont les seuls produits considérés sûrs et efficaces pour le traitement de
la dermatite du siège sans supervision médicale. Ils
sont généralement de deux types : ceux qui procurent
une barrière imperméable à l’eau et ceux qui
absorbent l’eau en plus d’agir comme barrière. Le but
de leur application est de réduire la friction et l’humidité de même que le contact de la peau avec l’urine
et les fèces3,7,8. Les agents protecteurs contiennent
habituellement une association de plusieurs ingrédients dont les plus utilisés sont l’oxyde de zinc, le
pétrolatum, l’huile minérale, l’eucérin, la lanoline et
les bases siliconées. On peut aussi ajouter des agents
absorbants tels le talc, la fécule de maïs et le kaolin. Il
est préférable d’éviter les préparations contenant des
préservatifs ou des parfums, car ces produits peuvent
être sensibilisants3.
L’oxyde de zinc
L’oxyde de zinc est astringent et possède de faibles propriétés antiseptiques. Il est un excellent protecteur et il
a la capacité d’absorber l’eau. On le trouve sous forme
d’onguent, de crème, de pâte ou de poudre. À des concentrations d’environ 15 %, il peut être utilisé en
prévention. On utilisera toutefois des concentrations
de plus de 25 % pour le traitement de l’érythème
fessier. Son principal inconvénient est qu’il peut être
collant à de fortes concentrations (selon la formulation)
et son retrait peut nécessiter l’utilisation d’huile
minérale3,8,15.
Le pétrolatum
Le pétrolatum est un excellent protecteur et on l’utilise
beaucoup comme base pour les onguents. Il ne possède toutefois pas la propriété d’absorber l’eau. Il agit
en emprisonnant l’humidité présente à la surface de la
peau et il peut causer de la macération s’il est appliqué
sur une surface trop hydratée3,8,15.
Tableau II : Produits à recommander pour l’érythème fessier16
Produits
Formes
pharmaceutiques
Ingrédients médicamenteux
Crème barrière
Crème
Diméthyl-polysiloxane 20 %
(crème siliconée)
Parabènes
Desitin
Onguent
Oxyde de zinc 37 %
Huile de foie de morue
Infazinc
Onguent
Oxyde de zinc 15 %
Lanoline
Huile minérale
Pétrolatum
Onguent de zinc
Onguent
Oxyde de zinc 20 %
Huile minérale
Pétrolatum
Pâte d’ihle
Pâte
Oxyde de zinc 25 %
Amidon
Lanoline
Pétrolatum
Penaten
Crème
Oxyde de zinc 18 %
Zinaderm
Crème
Oxyde de zinc 15 %
Zincofax
Crème
Oxyde de zinc 15 %
Lanoline
Pétrolatum
Zincofax x-fort
Crème
Oxyde de zinc 40 %
L’huile minérale
L’huile minérale agit en couvrant la peau d’un film
imperméable à l’eau. On doit l’enlever à chaque changement de couche afin d’éviter qu’elle ne s’accumule dans
les pores et qu’elle n’occasionne une folliculite8.
L’eucérin et la lanoline
L’eucérin et la lanoline sont deux bases huileuses. La
lanoline, lorsqu’elle est utilisée seule, est très collante et
est difficile à enlever. L’eucérin serait moins collant et
moins odorant que la lanoline. Ces deux produits peuvent être allergènes et devraient être évités chez les
patients présentant une dermatite de contact
allergique, une peau inflammée ou une dermatite
atopique3,8.
Les bases siliconées
Les bases siliconées contiennent du diméthicone ou du
diméthyl-polysiloxane. Ce sont des bases synthétiques
qui repoussent l’eau et apaisent en protégeant la peau
contre les irritants3,8.
Le talc
Le talc est presque exclusivement utilisé en poudre. Il
permet de réduire la friction entre les plis de la peau et
entre deux parties du corps. Il adhère bien à la peau,
mais ne devrait pas être appliqué sur une peau lésée ou
suintante, car il pourrait former une croûte et causer de
l’infection ou retarder la guérison8.
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Tableau III : Agents topiques à éviter chez l’enfant atteint
d’érythème fessier3,8
Substances à éviter
Raisons
Alcool
Déshydratation
Benzocaïne et résorcinol
Sensibilité de contact ou réaction allergique
Camphre
Convulsion
Corticostéroïdes de
forte puissance
Syndrome de Cushing, atrophie, acné,
surinfection
Salicylates topiques
Intoxication, acidose métabolique
Analgésiques topiques
Altération de la perception sensorielle, retard
de guérison, aggravation de la dermatite
Acide borique ou bicarbonate
de soude
Toxicité
La fécule de maïs
La fécule de maïs est un absorbant efficace. La fécule de
maïs et le talc sont souvent ajoutés aux préparations
afin d’augmenter l’adhésion du produit à la peau8.
Le kaolin
Le kaolin agit comme protecteur et il absorbe l’humidité et la transpiration8.
La formulation
Les pâtes sont, en général, très populaires en prévention comme en traitement. Elles contiennent une
grande proportion (10 % - 50 %) de poudre
(p. ex., l’oxyde de zinc) suspendu dans un véhicule
graisseux (p. ex., le pétrolatum). Les pâtes peuvent
parfois être difficiles à enlever et il est donc important de ne pas frotter trop vigoureusement afin
d’éviter des dommages frictionnels5,7.
De façon générale, les formulations de type eaudans-huile contenant plus de 50 % de lipides forment une meilleure barrière que les préparations
huile-dans-eau. C’est pour cette raison que les
onguents sont généralement plus efficaces que les
crèmes et les lotions qui, souvent, ne restent pas assez
longtemps sur la peau7.
Lorsqu’on doit choisir une préparation, il est
important de considérer la pertinence, la tolérance et
la sécurité des ingrédients présents. Il devrait y avoir
une raison pour l’inclusion de chaque ingrédient7.
Vous trouverez, au tableau II, une liste non
exhaustive de produits pouvant être utilisés pour
traiter l’érythème fessier.
Les corticostéroïdes
On devrait utiliser les corticostéroïdes seulement
sous supervision médicale. Il faut, en effet, user de
prudence en conseillant de tels produits, car leur
absorption cutanée est augmentée chez les enfants et
en présence d’occlusion. Ils peuvent, de plus, occasionner de nombreux effets indésirables (p. ex., une
atrophie cutanée, une irritation locale, des télangiec304
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tasies, de la suppression surrénalienne). On utilisera
les corticostéroïdes pour aider à diminuer l’inflammation présente dans la dermatite du siège et la concentration maximale d’hydrocortisone suggérée est
de 1 %. Il est important d’aviser les parents que les
corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés de façon
chronique et qu’on doit les cesser dès que l’état de
l’enfant s’améliore. Enfin, il faut éviter l’emploi d’un
mélange commercial de corticostéroïde et d’antifongique (p. ex., LotridermMD), car ces produits contiennent des corticostéroïdes de forte puissance qui
peuvent occasionner des effets indésirables cutanés et
systémiques2,4-8,10,11,15.
Les antifongiques
Le Candida albicans contamine fréquemment une
dermatite du siège et on doit soupçonner sa présence
lorsque la dermatite persiste pendant plus de trois
jours. Encore une fois, un diagnostic médical est
préférable. Le clotrimazole et le miconazole sont
aussi efficaces l’un que l’autre pour traiter une dermatite du siège à Candida, bien que ces produits
n’aient pas l’indication officielle pour cette affection.
On n’a pas étudié la durée du traitement de façon
rigoureuse. On recommande habituellement une
application deux à trois fois par jour jusqu’à disparition du rash2-4,6,8. Il est recommandé d’appliquer l’antifongique en une couche mince, de bien laisser
sécher, puis de couvrir d’un agent barrière3,5,11.
Les produits à éviter
On doit éviter d’utiliser certains agents topiques chez
l’enfant atteint d’érythème fessier, car ils peuvent
causer une dermatite de contact ou contribuer à
l’érythème fessier à cause de leurs effets indésirables.
Vous trouverez, au tableau III, des exemples de tels
produits. Enfin, il n’y a aucune preuve que l’addition
de plusieurs produits telles les vitamines et les herbes
puisse améliorer la qualité et la performance des
crèmes barrières. Par conséquent, il est préférable
d’éviter l’emploi d’additifs afin de réduire le risque
d’irritation, d’allergie et de sensibilisation5.
Conclusion
La mise en marché des couches superabsorbantes a
été associée à une réduction de la gravité et de la prévalence de l’érythème fessier. Toutefois, cette affection demeure commune et elle touche de nombreux
enfants chaque année. Il est important d’insister sur
les mesures préventives qui aideront à maîtriser ce
problème. Pour ce faire, il faut conseiller aux parents
de changer les couches le plus souvent possible.
L’application d’une préparation barrière à chaque
changement de couche et après avoir bien asséché la
peau permettra d’augmenter la protection contre les
irritants et les micro-organismes, et aidera à maintenir un niveau d’humidité optimal. Érythème fessier chez l’enfant
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de données MVL. [En ligne.] Adresse URL : www.notis.ca/opq/search.asp
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3) Lequel parmi les énoncés suivants est faux ?
A L’humidité et la chaleur sont deux facteurs importants dans
la pathophysiologie de la dermatite du siège.
B L’incidence de l’érythème fessier serait plus faible chez les
enfants allaités.
C Le Candida albicans contamine fréquemment une dermatite
du siège présente depuis plus de trois jours.
D Dans la plupart des cas, l’érythème fessier est causé par une
dermatite de contact de type allergique.
E Les corticostéroïdes ne devraient pas être utilisés de façon
régulière et ils doivent être cessés dès que l’état s’améliore.
4) Lequel parmi les énoncés suivants est vrai ?
A Dans un contexte d’érythème fessier, il est normal de trouver
des rougeurs au niveau des aines.
B Les symptômes suivants sont souvent associés à l’érythème
fessier : fièvre, léthargie, progression rapide des rougeurs.
C Les lingettes humides commerciales peuvent être utilisées
sans crainte chez un enfant souffrant d’érythème fessier.
D Afin d’éviter toute trace d’humidité, on peut assécher
les fesses d’un enfant à l’aide d’un séchoir à cheveux.
E Le nettoyage de la région atteinte d’érythème fessier devrait
être fait à l’aide d’un savon doux et d’eau.
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