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Plainte Transcription
journaliste - cameraman
1 Journaliste – Cameraman – Photographe - 2010 JOURNALISTE - CAMERAMAN - PHOTOGRAPHE NOM : ............................................................................... Prénom : ............................................................ Date de naissance : ........................................................ Employeur (nom, adresse et N° SIREN) : ............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... ACTIVITES PROFESSIONNELLES Cochez les cases correspondant à toutes vos activités Journaliste Correspondant Envoyé spécial Cameraman Cameraman attaché à un grand reporter Grand reporter Reporter Photographe Secteur d’activités : Télévision Cinéma Publicité Radio Presse écrite Autre (précisez) : ................................................................................................................................. Dans l’exercice de votre profession : Utilisez-vous, même occasionnellement, les moyens de transports suivants ? - moto non oui en tant que : pilote passager cylindrée : ...................................... - avion (sauf lignes aériennes nationales ou internationales) non oui - hélicoptère non oui - ULM non oui En cas de déplacements aériens, précisez : pilote passager nombre d’heures de vol /an : ......... - autre non oui précisez : .......................................................................................................... Effectuez-vous des déplacements à l’étranger ou résidez-vous à l’étranger ? Si oui : Europe occidentale Date oui non autre (complétez le tableau ci-dessous) Pays et villes Durée Evènements couverts, sujets traités Si vous effectuez des reportages ou des documentaires, pratiquez-vous ? - Plongée sous-marine - Spéléologie : non oui profondeur habituelle : ....................................... - Alpinisme : non oui altitude maximale : ............................................. - autre (s) : non oui précisez : ............................................................ ............................................................................ www.afi-esca.com _________________________________________________________________________________________________________________ AFI ESCA : Compagnie d’assurance sur la vie et de capitalisation. Entreprise régie par le code des assurances. S.A. au capital de 12 359 520 euros. R.C.S. Strasbourg 548 502 517. Siège social : 12, rue des Pontonniers 67000 Strasbourg. Adresses Postales : STRASBOURG : B.P. 30441 - 67008 Strasbourg Cedex. LILLE : 4, square Dutilleul 59042 Lille Cedex. 2 Journaliste – Cameraman – Photographe - 2010 REMPLIR DANS TOUS LES CAS Dans le cadre de votre profession, avez-vous été victime d’accident(s), d’agressions, d’attentats, d’enlèvements ? oui non Si oui, dans quelles conditions et quand ? ............................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Avez-vous dû être hospitalisé ou traité ? oui non Nature et durée des traitements éventuellement suivis : ......................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Séquelles éventuelles ? oui non Lesquelles ? (nature, degré) ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Dans le cadre de votre profession, faites-vous l’objet d’un contrôle médical régulier ? oui non Date du dernier contrôle : .............................. Résultat : ................................................................................... RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Je certifie avoir répondu consciencieusement au questionnaire susmentionné qui est destiné à faire partie intégrante de ma proposition d’assurance Fait le Signature www.afi-esca.com _________________________________________________________________________________________________________________ AFI ESCA : Compagnie d’assurance sur la vie et de capitalisation. Entreprise régie par le code des assurances. S.A. au capital de 12 359 520 euros. R.C.S. Strasbourg 548 502 517. Siège social : 12, rue des Pontonniers 67000 Strasbourg. Adresses Postales : STRASBOURG : B.P. 30441 - 67008 Strasbourg Cedex. LILLE : 4, square Dutilleul 59042 Lille Cedex.
