encuestas FRANCES

HOJA DE ENTREVISTA CLINICA PARA EXTRANJEROS CON PROBLEMAS DE IDIOMA
QUESTIONNAIRE CLINIQUE S’ADRESSANT AUX ÉTRANGERS NE DOMINANT PAS L’ESPAGNOL
NOMBRE/NNOM__________________________________________________________________________________________
PAÍS DE ORIGEN/CPAYS D’ORIGINEIN___________________________________________EDAD/AÂGE_______años/ansyears
FECHA/DATE___________________________
ANTECEDENTES PRÉCÉDENTS:
1 ¿Cuánto tiempo lleva en España?
1 For
howcombien
long have
been
living in Spain?
Depuis
deyou
temps
vivez-vous
en Espagne?
1.1 Menos de 6 meses
For less
6 months
1.1 Moins
dethan
6 mois
1.2 Menos de 1 año
For less
than
1.2 Moins
d’un
an1 year
1.3 Más de 1 año
For more
than 1 year
1.3 Plus
d’un an
1.4 Más de 3 años
For more
1.4 Plus
de 3 than
ans 3 years
2 ¿Cuándo estuvo en su país por última vez?
When were
you inretourné(e)
your country
for votre
the last
time?
2 Quand
êtes-vous
dans
pays
la dernière fois?
2.1 Menos de 6 meses
Less than
months ago
2.1 Moins
de 66mois
2.2 Menos de 1 año
Less than
year ago
2.2 Moins
d’un1an
2.3 Más de 1 año
Mored’un
thanan
1 year ago
2.3 Plus
2.4 Más de 3 años
Morede
than
three years ago
2.4 Plus
3 ans
3 ¿En qué trabaja?
3 Where
do you
work? travaillez-vous?
Dans quelle
branche
3.1 Agricultura
3.1 Agriculture
3.2 Invernadero
Greenhouse
3.2 Serres
3.3 Construcción
3.3 Construction
3.4 Otro
Other
3.4 Divers
4 ¿Con quien vive?
Who do
live with?
4 Avec
qui you
vivez-vous?
4.1 Solo
Alone by yourself
4.1 Seul(e)
13 ¿Acuáles?
Which sont-ils?
one?
13 Quels
14 ¿Esta tomando ahora algún medicamento?
SI
NO
Are you currently
any
YES OUI NON
14 Prenez-vous
en cetaking
moment
unmedicine?
médicamentNO
quelconque?
15 ¿Cuáles?
Which one?
15 Lesquels?
16 ¿Fuma usted? SI
NO
you smoke?
YES NON NO
16 Do
Fumez-vous?
OUI
17 Nº de cigarrillos / día
17 No.
of cigarettes / day
Nb de
jour
18 ¿Es bebedor? SI
NO
18 Do
you drink?OUI
YES
Buvez-vous?
NONNO
19 ¿Toma alguna otra droga?
Do you take other
drugs?quelconque?
19 Prenez-vous
une drogue
20 ¿Cuál?
Which one?
20 Laquelle?
21 ¿Ha estado ingresado alguna vez en un hospital? SI
NO
Have you ever
admitted to hospital?
YES
NO
21 Avez-vous
déjàbeen
été hospitalisé?
OUI
NON
22 ¿Ha sido intervenido alguna vez quirúrgicamente? SI
NO
22 Avez-vous
Have you ever
any surgical
procedure? YES
NO
déjàundergone
subi une intervention
chirurgicale?
OUI NON
23 ¿Ha recibido alguna vez una transfusión de sangre? SI NO
Have you ever
blood transfusion?
YES
NO
23 Avez-vous
déjàreceived
reçu uneatransfusion
de sang? OUI
NON
24 ¿Tiene puesta alguna vacuna? SI
NO
En caso afirmativo aporte la documentación que lo acredite
you recently
beenOUI
vaccinated?
YESEn cas NO
24 Have
Êtes-vous
vacciné(e)?
NON
de réponse
If
the answer
is yes,apporter
please submit
the relevant
documentation
affirmative,
veuillez
les documents
le démontrant
MUJER FEMME
25 ¿Está usted embarazada? SI
NO
25 Are
you pregnant?
YES
NO
Êtes-vous
enceinte?
OUI
NON
26 ¿Está dando el pecho?
SI
NO
26 Are
you breast-feeding?
YES
NO
Donnez-vous
le sein?
OUI
NON
27 ¿Utiliza algún método anticonceptivo?
SI
NO
Are you usingune
anyméthode
contraceptive
method? YES
NO
27 Utilisez-vous
contraceptive?
OUI
NON
28 ¿Cuál?
28 Which
one?
Laquelle?
29 ¿Cuándo tuvo la última menstruación? ............................
29 When
you haveeuyour
menstruation?
............................
Quanddid
avez-vous
vos last
dernières
règles ?..........................
ANAMNESIS
ANAMNÈSE
4.2 Con familia
With your
4.2 Avec
votrefamily
famille
4.3 Con compañeros
DOLOR EN GENERAL
DOULEUR EN GÉNÉRAL
With mates
4.3 Avec
d’autres personnes
5 ¿Es usted diabético?
SI
NO
you diabetic?
YES
NO
5 Are
Êtes-vous
diabétique?
OUI
NON
6 ¿Es usted hipertenso?
SI
NO
30 Señálese dónde le duele
30 Point
the l’endroit
area thatqui
hurts
Signalez
vous fait mal
31 Señálese si el dolor le va hacia otra parte
Do you suffer
from high blood OUI
pressure?
YES NO
6 Avez-vous
de l’hypertension?
NON
7 ¿Ha tenido o tiene problemas en los pulmones?
SI
NO
7 ADo
you have
or have
had problems
with your
lungs? YES
NO
vez-vous
eu ou
avez-vous
des problèmes
pulmonaires?
OUI NON
8 ¿Ha tenido o tiene problemas de corazón?
SI
NO
31 Point
the jusqu’où
area where
the pain
goes to
Signalez
s’étend
la douleur
32 ¿Cuánto tiempo hace que tiene dolor?
32 For
howcombien
long have
been
sufferingmal?
from this pain?
Depuis
deyou
temps
avez-vous
33 Desde hace …....horas ........días .......semanas ........meses
you have
had heart
NO OUI
8 ADo
vez-vous
euor
ouhave
avez-vous
desdiseases?
problèmesYES
cardiaques?
9 ¿Ha tenido o tiene problemas de riñón?
SI
you have
had kidney
problems? rénaux?
YES
NO
9 ADo
vez-vous
euor
ouhave
avez-vous
des problèmes
OUI
10 ¿Ha tenido o tiene problemas de estomago?
SI
33 Depuis
For…....hours,
……...
days,.....semaines
…..…weeks,......mois
…..…months
…..heures
......jours
34 ¿El dolor ha aparecido de pronto?
SI
NO
34 Did
the painest-elle
appearapparue
suddenly?
YES
NOOUI
La douleur
soudainement?
NON
35 ¿El dolor ha aparecido poco a poco?
SI
NO
NON
NO
NON
NO
10 Avez-vous
Do you have
or have
had stomach
problems?
YES OUINONON
eu ou
avez-vous
des problèmes
d’estomac?
11 ¿Ha sido diagnosticado previamente de alguna otra enfermedad?
SI
NO ¿Cuál?
Have a-t-on
you previously
received
a diagnosis
of any other
illness?
11 Vous
diagnostiqué
auparavant
une maladie
quelconque?
Hasdouleur
the pain
appeared
bit bypeu
bit?à peu?
YES OUI NONON
35 La
est-elle
apparue
36 ¿Ha tenido otras veces el mismo dolor? SI
NO
Have you ever
hadcette
the same
pain
before?
YES NON NO
36 Avez-vous
eu déjà
même
douleur?
OUI
DOLOR DE CABEZAPERSISTENTE
YES NON
Which ¿Laquelle?
one?
OUI
12 ¿Es usted alérgico a algún medicamento o alimento?
SI
NO
12 Êtes-vous
Are you allergic
medicine or
NO
YES
12
allergiquetoàany
un médicament
ou food?
un aliment quelconque?
OUI NON
MAUX DE TÊTE PERSISTANTS
37 ¿El dolor le dura todo el día?
SI
37 Does
the pain
last the toute
wholeladay?
YES OUI
La douleur
dure-t-elle
journée?
NO
NO
NON
38 ¿Le calma el dolor con analgésicos?
SI
NO
38 La
douleur
se calme-t-elle
sous
l’effet d’analgésiques
?
OUI NON
Does
the pain
decrease with
painkillers?
YES
NO
39 ¿Le despierta el dolor por la noche? SI
NO
39 La
douleur
vous
réveille-t-elle
la nuit?
OUI YES
NON
Does
the pain
awake
you during
the night?
NO
40 ¿Vomita con el dolor?
SI
NO
40 Do
Cette
vous fait-elle
NON
youdouleur
vomit because
of thevomir?
pain? OUI
YES
NO
41 ¿Tiene fiebre?
SI
NO
defever?
la fièvre?
OUI
41 Avez-vous
Do you have
YES
NONON
DOLOR DE HUESOS Y ARTICULACIONES
DOULEURS OSSEUSES ET PROBLÈMES D’ARTICULATION
42 ¿Mejora el dolor con el reposo?
SI
NO
douleur
si vous
vous reposez?
NON
42 Cette
Does the
pain diminue-t-elle
decrease at rest?
YES
NO OUI
43 ¿Duele más cuando se mueve?
SI
NO
Vous fait-elle
plus
mal when
quandyou
vous
bougez?
43 Does
it hurt you
more
move?
YESOUI
NO NON
44 ¿Ha tenido algún golpe en el lugar donde le duele? SI
NO
44 Avez-vous
reçuany
un coup
l’endroit
qui vous
mal? OUI NO NON
Have you had
blow àwhere
it hurts
you?fait
YES
45 ¿Le dura el dolor todo el día?
SI
NO
45 Cette
douleur
touteday?
la journée?
NON
Does the
pain dure-t-elle
last the whole
YES OUI NO
46 ¿Ha tenido fiebre?
SI
NO
de la
fièvre?
OUI
NON
46 Avez-vous
Have you had
fever?
YES
NO
DOLOR DE PECHO
DOULEUR DE POITRINE
47 ¿Cuando apareció el dolor estaba en reposo?
SI
NO
47 Quand
la douleur
est apparue,
When the
pain appeared,
werevous
you reposiez-vous?
at rest? YES OUI NO NON
48 ¿o haciendo algún esfuerzo? SI
NO
ou were
faisiez-vous
un effort?
OUI YES NON NO
48 or
you making
an effort?
49 ¿Aumenta el dolor al toser / respirar / moverse?
SI
NO
49 La
douleur
toussez /breathe
respirez or
/ bougez?
49
Does
the augmente-t-elle
pain increase quand
when vous
you cough,
move?OUI
YESNON
NO
50 ¿Le disminuye el dolor de alguna manera?
SI
NO
50 La
douleur
diminue-t-elle
d’une certaine
NON
Does
the pae
anyhow? YES
NO manière? OUI
51 ¿Cuando le da el dolor tiene vómitos o sudor frío?
SI NO
51 Quand
vomissez-vous
avez-vous
descold
sueurs
froides?YES
OUI NON
51
Whenvous
the avez
painmal,
appears,
do you ou
vomit
or have
sweat?
NO
DOLOR DE ABDOMINAL
MALAU VENTRE
52 ¿Hay algo que le aumente el dolor?
SI
NO
52 Y-a-t’il
chose
votre
malYES
au ventre? NO
OUI NON
Is therequelque
anything
that augmentant
increases the
pain?
53 ¿El dolor aumenta o disminuye con las comidas?
Aumenta.... Disminuye....
53 La
douleur
augmente-t-elle
ou diminue-t-elle
quand vous mangez?
Does
the pain
increase or decrease
with meals?
Elle augmente....
Elle diminue....
Increases....
Decreases....
54 ¿Tiene también vómitos? SI
54 Vomissez-vous
aussi? OUI NO
Do you vomit? YES
55 ¿diarrea?
SI
la diarrhea?
diarrhée? YES
OUI
55 Avez-vous
Do you have
NO
NON
NO
NON
NO
56 ¿estreñimiento?
SI
NO
56Êtes-vous
constipé(e)?
OUI
NON
56
constipation?
YES
NO
57 ¿Sangre en heces?
SI
NO
57
sang
dans lesYES
selles? OUINO
NON
58 Du
blood
in faeces?
TOS
TOUX....
58 ¿fiebre?
SI
58 Avez-vous de la fièvre ? OUI
NO
NON
59 ¿Cuánto tiempo lleva con la tos?
.....Días ..... semanas ..... meses
59 Depuis combien de temps toussez-vous ?
.....Jours ..... semaines ..... mois
60 ¿Cuando tose más?
Por la mañana...... noche...... todo el día.......
60 Quand
toussez-vous
le plusfrequently?
?
When do
you cough more
Le matin....
la nuit..... toute
la journée
During
the morning......
at nights
...... during the whole day.......
61 ¿Cuando tose, expulsa mocos?
SI
NO
Quandyou
vous
toussez,
expulsez-vous
de la morve
NON
61 When
cough,
do you
throw out mucus?
YES ? OUI NO
62 ¿Espesos? SI
NO
62 Épaisse?
NON
Thick? YESOUI
NO
63 ¿Con sangre? SI
NO
63 Avec
du sang?
Bloody?
YES OUI NO NON
Elaborado por:Fundación Progreso y Salud y Grupo de Atención al Inmig rante de la SAMFyC
Diseño y maquetación: Tecnographic, S.L.
©2004 Fundación Progreso y Salud
Depósito Legal:SE-535/04
UROGENITAL
URO-GÉNITAL
64 ¿Le quema al orinar?
SI
NO
64 Avez-vous
des
brûlures
quand vous
urinez ? OUI
NON
Does it burn
you
when urinating?
YES
NO
65 ¿Orina muchas veces? SI
NO
65 Urinez-vous
souvent?
NON
Do you urinate
often? OUI
YES
NO
66 Color: ....claro ....oscuro .....sangre
Couleur....claire....obscure.....sang
66 Colour:
....light ....dark .....bloody
67 ¿Le pican los genitales?
SI
NO
Lesyou
parties
démangent-elles
67 Do
feel génitales
an itchingvous
in your
genitals? YES? OUI NO NON
68 ¿Le duelen los genitales? Pene, uretra, labios, vagina SI
NO
68 Les
génitales
font-elles
mal? Le
pénis, urethra,
l’urètre, leslips,
lèvres,
le vaginYES
OUI NON
68
Doparties
you have
painvous
in the
genitals?
Penis,
vagina
NO
69 ¿Le sale algún líquido por los genitales?
SI NO
69 Does
Un liquide
quelconque
sort-il
deyour
vos genitals?
parties génitales
NON
any fluid
comes out
from
YES ? OUINO
OBSTETRICIA
OBSTÉTRIQUE
70 ¿Tiene hijos?
SI
NO
Cuantos.....................
des
enfants?YES
OUI
70 Avez-vous
Do you have
children?
NO NON
Combien.....................
How many.....................
71 ¿Ha abortado alguna vez?
SI
avorté
une foisYES
au moins
71 Avez-vous
Have you ever
aborted?
NO? OUI
NO
NON
72 Número de abortos.......................
72 Nombre
...................
Number d’avortements
of aborts.......................
73 ¿Está sangrando? SI
NO
Saignez-vous
? OUI
73 Are
you bleeding?
YESNONNO
74 ¿Desde cuándo? .......................
74 Since
Depuiswhen?
quand?
.......................
.......................
GENERAL
GÉNÉRAL
75 ¿Está mareado?
SI
NO
75 Avez-vous
au YES
cœur? OUI NO
NON
Do you feelmal
sick?
76 ¿Ha perdido el conocimiento?
SI
NO
76 Avez-vous
perdu connaissance?
OUI
NON
Have you fainted?
YES
NO
77 ¿Ve bien?
SI
NO
77 Votre
vue
est-elle
Do you
see
well? bonne
YES ? OUINO NON
78 ¿Oye bien?
SI
NO
78 Votre
audition
est-elle
OUI
NON
Do you
hear well?
YESbonne ? NO
79 ¿Tiene apetito?
SI
NO
79 Avez-vous
deappetite?
l’appétit? YES
OUI
NON
Do you have
NO
80 ¿Se encuentra demasiado cansado? SI
80 Vous
sentez-vous
trop tired?
fatigué(e)?
Do you
feel extremely
YES OUI NO
81 ¿Duerme bien?
SI
NO
81 Dormez-vous
bien?
OUI NON
Do you sep well?
YES
NO
82 ¿Tiene ganas de llorar?
SI
NO
82 Avez-vous
de pleurer?
NON
Do you feelenvie
like crying?
YES OUI NO
INDICACIONES
NO
NON
INDICATIONS
83 Le vamos a hacer un análisis de orina
83 Nous
allons
vous
faire une
d’urine
We are
going
to submit
youanalyse
to an urine
test
84 Le vamos a hacer un análisis de sangre
84 Nous
allons
vous
faire une
de sang
We are
going
to submit
youanalyse
to a blood
test
85 Le vamos a hacer una radiografía
85 Nous
allons
faire you
une an
radiographie
We are
goingvous
to make
X-ray
86 Le vamos a hacer un electrocardiograma
86 Nous
allons
faire you
un électrocardiogramme
We are
goingvous
to make
an electrocardiogram
87 Le vamos a poner una inyección
87 Nous
allons
faire
une
We are
goingvous
to put
you
anpiqûre
injection
88 Tiene que ir al hospital
88 Vous
devez
l’hôpital
You have
to aller
go toàhospital
89 Tiene que ir a admisión
89 Vous
devez
admissions
You have
to aller
go toaux
admission
90 Tiene que ir a enfermería
90 Vous
devez
l’infirmerie
You have
to aller
go toàthe
infirmary
91 Tiene que ir a la trabajadora social
91 Vous
deveztoaller
voir le
You have
address
to travailleur
the social social
worker