L`allergie à l`iode n`existe pas et ttt

« L’allergie à l’iode »
n’existe pas!
E Bresson
Infirmerie Protestante
Lyon Caluire
L’ALLERGIE à L’IODE N’EXISTE PAS
ØConfusion de trois phénomènes:
üAllergie aux fruits de mer (protéine de crustacés)
üAllergie aux antiseptiques cutanés : pas à l’iode
mais à la polyvidone de la bétadine
üRéactions allergiques aux complexes moléculaires
iodés : ± spécifique à un PCI
3 déterminismes différents :
=> pas d’allergie croisée
Sfav 11/06/2015
IDEES FORTES
ØL’allergie à l’iode n’existe pas
MAIS
ØL’allergie aux produits de contraste existe
ØUne réaction allergique peut survenir
qAvec n’importe quel PC Iodé
qMême si le patient a été prémédiqué
qMême si le patient n’a jamais reçu de PC auparavant
qMême si le patient a reçu N fois le même PC
auparavant, sans faire de réaction
Sfav 12/06/2015
Réactions d’hypersensibilité
Immédiate
Retardée
Mécanisme cellulaire
Allergique
Non Allergique
IgE-dépendante
Non IgE-dépendante
Sfav 12/06/2015
Délai de survenue d’une
réaction immédiate
Ø Dans les minutes qui suivent une injection intravasculaire
Ø Voire dans la minute
Ø Dans de rares cas, 30 à 40 min après
notamment après injection locale (arthrographie,
infiltration…)
Sfav 12/06/2015
Classification selon la prise en charge
ü Réactions bénignes =>pas de traitement:
jusqu’à 3% des patients
ü Réactions modérées =>traitement ambulatoire:
jusqu’à 0,5% des patients
ü Réactions sévères =>réanimation:
jusqu’à 0,04% des patients
ü Réactions fatales
< 0,0005% (<1/200 000)
Sfav 12/06/2015
Stadification clinique de RING et MESSMER
• Réactions minimes: pas de traitement (1/100)
– Nausées, vomissement unique, éternuement, toux,
enrouement, vertiges, prurit, urticaire localisé, angoisse,
céphalées
• Réactions modérées: traitement ambulatoire (1/1000)
– Urticaire géant, vomissements répétés, palpitations,
dyspnée, douleurs thoraciques ou abdominales,
céphalées sévères, œdème laryngé, crise d’asthme
• Réactions graves: traitement en milieu spécialisé(1/10.000)
– Œdème laryngé obstructif, hypotension prolongée,
infarctus, troubles du rythme sévères, arrêt cardiaque,
OAP, convulsions
• Décès (0,6/100.000)
Sfav 12/06/2015
Stadification clinique
Ring et Messmer
Ø Grade I:
qSignes cutanéomuqueux
ü Érythème généralisé
ü urticaire étendue
ü Avec ou sans angiœdème
Sfav 12/06/2015
Traitement Grade I
ØRassurer le patient
Øprurit:
qAnti-H1 per os ou iv
ØAngiœdème:
qCorticoïdes per os ou iv
ØPAS D’ADRENALINE!
Sfav 12/06/2015
Stadification clinique
Ring et Messmer
ØGrade II
qAtteinte multi viscérale modérée:
üÉrythème, urticaire
üAngiœdème ± hypotension, tachycardie
üSignes respiratoires, toux, dyspnée
üSignes digestifs, nausées, vomissements répétés
Sfav 12/06/2015
Traitement Grade II
Ø Rassurer le patient
Ø Si hypoTA
qSurélever les membres inférieurs
qRemplissage vasculaire, Ringer, NACL
Ø Si angiœdème
qCorticoïdes 1mg/kg méthylprednisolone
Ø Si prurit
qAnti-H1
Ø Bronchospasme
qSalbutamol 2 bouffées renouvelables
Ø PAS D’ADRENALINE, ± appel réanimateur
Sfav 12/06/2015
Stadification clinique
Ring et Messmer
ØGrade III
qCollapsus cardio-vasculaire
qBronchospasme
qSymptômes cutanéomuqueux
ØGrade IV
qArrêt cardiaque
Sfav 12/06/2015
Traitement Grade III et IV
Ø Urgence thérapeutique
Ø mise en jeu du pronostic vital
Ø Appel réanimateur
Ø Oxygène/ventilation manuelle
Ø Remplissage vasculaire
Ø Adrénaline iv
qGrade III: 0,1 à 0,2 mg renouvelé toutes les 1 à 2 min
(ampoule 1mg/1ml diluée dans 9ml sérum physio)
qGrade IV: 1mg toutes les 1 à 2 min
(ampoule 5mg/5ml)
Sfav 12/06/2015
Diagnostics différentiels
ØPour le grade I:
qérythème de stress
qRéaction toxique due à l’hyperosmolarité
üFlush, sensation de chaleur
üNausée, vomissement fugace
ØPour les grades II à IV:
qMalaise vagal
qDécompensation de pathologie préexistante
üAsthme non contrôlé par le traitement de fond
üCardiopathie non stabilisée
Sfav 12/06/2015
Physiopathologie réaction allergique
Hypersensibilité immédiate
IgE-dépendante
PCI
Mastocyte + basophile
Histamine + Tryptase
Sfav 12/06/2015
Physiopathologie réaction non
allergique
Hypersensibilité immédiate
Non IgE-dépendante
PCI action directe
basophile
Histamine
Sfav 12/06/2015
Hypersensibilité non allergique
ØEffet dose:
qVitesse d’injection, température, viscosité…
qDose totale
ØEffet patient:
qAsthme non contrôlé:
üMastocytes pulmonaires hyper-réactifs
üCellules bronchiques hyper-stimulables
qStress:
üEffet facilitateur?
Sfav 12/06/2015
Conduite à tenir après une réaction
• Après une réaction:
ØClassification des manifestations cliniques
ØDosages répétés : T 0,T 30-120 min, T+4 semaines
ü histamine
ü tryptase
ØTests cutanés entre 6 semaines et 6 mois VPN>96%
mais 50% faux négatifs si réaction retardée
• Déclaration SFR/CIRTACI
ØObservatoire des réactions aux produits de contraste
ØTéléchargeable sur le site www.sfrnet.org
ØTraçabilité+++
Sfav 12/06/2015
Réaction non spécifique non IgE
dépendante
• Réaction modérée
• Dosages biologiques bas
• Érythème modéré pour chaque produit
Histaminolibération
Non spécifique :
Réaction possible
Quelque soit le PCI
Sfav 12/06/2015
Réaction spécifique IgE dépendante
• Réaction sévère
• Dosages biologiques élevés
• Érythème marqué avec un seul produit
Réaction spécifique
à une molécule
nouvelle réaction à
chaque injection même
prémédiqué .
On peut à priori injecter
Un autre PCI
Traçabilité++
Sfav 12/06/2015
Conduite pratique à la prise du
RDV
Ø Demander au patient s’il a déjà eu un examen
radiologique ou cardiaque avec injection
Ø Si l’examen s’est bien passé => STOP
qNe pas parler « d’iode »
qNe pas parler d’allergie non pertinente,
médicamenteuse, alimentaire, à la Bétadine, aux
acariens….
Ø Pas d’injection si asthme non contrôlé par un
traitement de fond
Ø Pas d’arrêt des bétabloquants
Sfav 12/06/2015
Conduite pratique chez un patient
réputé « allergique »
Ø Si notion de réaction « allergique »
qVérifier l’authenticité de la réaction et rechercher le
produit utilisé
qÉvaluer la gravité de la réaction antérieure
qVérifier la pertinence de l’indication
qApprécier le rapport bénéfice-risque
Ø Si l’indication est maintenue
qUtiliser un autre PCI si l’allergène est connu
qSi possible différer l’examen et demander un bilan
allergologique
Sfav 12/06/2015
Conclusion (1)
Ø 2 types de réactions d’hypersensibilité aux PCI
qNon allergiques
üFréquentes, généralement peu graves
üNon spécifiques, tests cutanés négatifs, tryptase
non augmentée, histamine ±
üPrémédication anti-H1
qAllergiques IgE-dépendantes
üGravité I à IV
üRécurrentes avec le même PCI
üPrémédication inutile
üDosages biologiques et tests cutanés 6 s à 6 mois
Sfav 12/06/2015
Conclusion (2)
Ø Connaitre la classification clinique de Ring et
Messmer
Ø Formation régulière personnel médical et
paramédical/chariot réanimation
Ø Grade III et IV réanimation à débuter en urgence
avant l’arrivée de l’équipe spécialisée
Ø Adrénaline à utiliser avec précaution
Ø Kits de dosages
Ø traçabilité
Ø Consultation d’allergologie à distance
Sfav 12/06/2015