DOSSIER DE SAISINE DU COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL

P ôle : S an té au tra v ail
S er vi c e : Com ité m éd ica l
Suivi : Agnès DA SILVA
DOSSIER DE SAISINE DU
COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL
(à remplir par la collectivité et à retourner accompagné des pièces
jointes listées en annexe)
Nom et prénom de l’agent : ………………………………………………………….
I.
IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE
Collectivité : ............................................................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
Code postal : ...................................................... Ville : ......................................................................
Personne chargée du suivi du dossier :
Nom : .................................................................. Prénom : ...............................................................
Téléphone : ........................................................ Adresse mail : ........................................................
Nom du médecin de prévention chargé du suivi médical de l’agent concerné : .......................................
................................................................................................................................................................
Nom du médecin traitant (si indiqué) : ....................................................................................................
Fait le : ................................................................ A : ..........................................................................
Signature de l’autorité territoriale et cachet de la collectivité ou de l’établissement
II.
IDENTITE DE L’AGENT
Nom : ……...............................................................................................................................................
Nom patronymique : ........................................... Prénom ..................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Téléphone ...............................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : le ............................... A : .........................................................................
Grade : ...................................................................................................................................................
Service d’affectation : .............................................................................................................................
Fonctions actuelles exercées par l’agent : ..............................................................................................
Qualité :
 Stagiaire
 Titulaire CNRACL  Titulaire IRCANTEC
 Non titulaire
Date d’embauche : .................................................................................................................................
Date de titularisation : .............................................................................................................................
 Temps complet
 Temps non complet : ……………. heures  Temps partiel : ................ %
Autres employeurs : ................................................................................................................................
Fonctions occupées : ..............................................................................................................................
III.
MOTIF DE SAISINE
Attention : S’il s’agit d’une demande de renouvellement celle-ci doit être
faite au moins un mois avant l’expiration du congé déjà attribué.
FONCTIONNAIRES AFFILIES AU REGIME SPECIAL (CNRACL)
A COMPTER DU
 Prolongation des congés de maladie ordinaire au-delà de 6 mois consécutifs (CMO)
…. /…. /……
 Congé de longue maladie (CLM) :
 Octroi
 D’office
 Renouvellement
 Sur demande de l’agent
…. /…. /……
 Congé de longue durée (CLD) :
 Octroi
 D’office
 Renouvellement
 Sur demande de l’agent
…. /…. /……
 Temps partiel thérapeutique (TPT) :  Octroi
 Renouvellement
…. /…. /……
 Disponibilité d’office pour maladie :  Octroi
 Renouvellement
…. /…. /……
(à l’expiration des droits statutaires à congé de maladie)
 Aptitude à la reprise des fonctions :
 Après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire
 A l’issue d’un congé de :
 longue maladie  longue durée
 A l’issue d’une période de disponibilité d’office pour raison de santé
 A l’issue d’un temps partiel thérapeutique
….
 Reclassement pour inaptitude physique :
 Inaptitude aux fonctions de : .....................................................
 Aptitude à d’autres fonctions
…. /…. /……
 Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive :
 Aux fonctions de : ......................................................................
 A toutes fonctions
…. /…. /……
 Admission à la retraite pour invalidité
…. /…. /……
OBSERVATIONS :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
FONCTIONNAIRES AFFILIES AU REGIME GENERAL (IRCANTEC)
A COMPTER DU
 Prolongation des congés de maladie ordinaire au-delà de 6 mois consécutifs (CMO) …. /…. /……
 Congé de grave maladie (CLM) :
 Octroi
 D’office
 Renouvellement
 Sur demande de l’agent
…. /…. /……
…. /…. /……
 Disponibilité d’office pour maladie (à l’expiration des droits statutaires à congé de maladie) :
 Octroi
 Renouvellement
…. /…. /……
 Aptitude à la reprise des fonctions :
 Après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire
 A l’issue d’un congé de grave maladie
 A l’issue d’une période de disponibilité d’office pour raison de santé
 Reclassement pour inaptitude physique :
 Inaptitude aux fonctions de :
 Aptitude à d’autres fonctions
…. /…. /……
…. /…. /……
.....................................................
 Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive :
 Aux fonctions de : .....................................................................
 A toutes fonctions
…. /…. /……
OBSERVATIONS :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
AGENTS NON TITULAIRES
 Congé de grave maladie :
 Octroi
 D’office
 Renouvellement
 Sur demande de l’agent
…. /…. /……
 Aptitude à la reprise des fonctions (à l’issue d’un congé de grave maladie) :
…. /…. /……
 Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive
 Aux fonctions de : .....................................................................
 A toutes fonctions
…. /…. /……
OBSERVATIONS :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
IV.
RELEVE DES CONGES DEJA OBTENUS POUR RAISON DE SANTE
TYPE DE CONGES
CONGE DE
MALADIE ORDINAIRE
(Période de référence : sur
les douze derniers mois
pour leur durée effective)
CONGE DE
LONGUE MALADIE
CONGE DE
LONGUE DUREE
TEMPS PARTIEL
THERAPEUTIQUE
DISPONIBILITE D’OFFICE
POUR MALADIE
CONGE DE
GRAVE MALADIE
DERNIER AVIS DU
COMITE MEDICAL
DATES DES CONGES
DEJA OBTENUS
DROITS A CONGES
RESTANT OUVERTS
V.
DOCUMENTS A JOINDRE
1 - PIECES A ENVOYER PAR LA COLLECTIVITE :

La demande écrite de l’agent ;

La lettre de saisine de l’autorité territoriale précisant l’exposé des circonstances qui conduisent à cette
saisine et les questions précises sur lesquelles l’autorité territoriale souhaite obtenir un avis ;

Le dossier de saisine dûment rempli accompagné des copies des arrêts de travail, des copies de toute
notification de la CPAM pour les agents relevant du régime général (agents IRCANTEC) et de la fiche
de poste de l’agent avec le descriptif des tâches effectuées par l’agent.
2 - PIECES A ENVOYER PAR L’AGENT :
Le dossier médical composé :
 Du formulaire médical complété par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) résumant de manière
détaillée ses observations ;
 Du détail des soins : compte rendu d’examens, d’interventions chirurgicales, rapports ou avis écrits des
médecins spécialistes…
Par respect du secret médical, ce dossier médical ne doit être en aucun cas porté à la connaissance de
l’autorité territoriale et doit être envoyé au secrétariat du comité médical sous pli confidentiel et fermé.
L’agent adresse donc directement son dossier médical au secrétariat du comité médical .
3 - PIECES COMPLEMENTAIRES :
Les rapports écrits des médecins sont à adresser au secrétariat du comité médical sous pli confidentiel
et fermé.
1. En cas de demande de congé de longue maladie ou longue durée d’office par l’autorité
territoriale : joindre le rapport écrit de la hiérarchie justifiant que l’état de santé de l’agent présente un
danger pour le service, le rapport écrit du médecin de prévention et le rapport écrit du médecin expert
(médecin agréé) ;
2. A l’issue d’un congé de longue/grave maladie ou de longue durée (reprise de l’agent ou fin de
droits) : joindre le rapport écrit du médecin de prévention ;
3. A l’issue de 12 mois consécutifs de congé maladie ordinaire (fin de droits) : joindre le rapport écrit
du médecin de prévention ;
4. En cas de demande de reprise à temps partiel pour raison thérapeutique des agents
IRCANTEC : joindre l’avis du médecin conseil de la CPAM sur les modalités de reprise, l’accord de la
CPAM pour le maintien des indemnités journalières et le rapport écrit du médecin de prévention ;
5. En cas de reclassement : la fiche de poste proposée pour le nouvel emploi avec le descriptif des tâches
envisagées ;
6. En cas de demande de congé de maladie pour cure thermale : joindre la prescription médicale de
cure thermale par le médecin traitant à adresser sous pli confidentiel et fermé, l’avis écrit du médecin
expert (médecin agréé) et l’accord de la CPAM.
P ôl e : S an té a u t r a vai l
S er vi c e : Com ité m éd ica l
Suivi : Agnès DA SILVA
NOTICE EXPLICATIVE A L’ATTENTION DU MEDECIN TRAITANT
1. Les fonctionnaires ne relèvent pas du régime général. Ils bénéficient d’un régime
spécial, spécifique et donc différent en matière de droits à congés de maladie,
d’inaptitude physique et d’invalidité.
2. Le comité médical est une instance composée de médecins agréés qui se réunit en
séance une fois par mois. Il est assisté d’un secrétariat administratif, tenu au secret
professionnel et médical, qui assure la préparation et le suivi des dossiers examinés
en séance.
Le comité médical est obligatoirement consulté pour :
-
Toute prolongation de congé de maladie ordinaire au-delà de 6 mois consécutifs
L’octroi et toute prolongation de congé de longue maladie, grave maladie et de
longue durée
L’aptitude physique à l’issue de 12 mois consécutifs de congé de maladie
ordinaire (fin de droits maladie ordinaire)
L’aptitude physique à l’issue d’un congé de longue maladie, grave maladie ou de
longue durée (reprise ou fin de droits maladie)
L’octroi et les prolongations du temps partiel thérapeutique
Le reclassement dans un autre emploi en cas d’inaptitude physique.
3. Cet avis médical est obligatoire dans la procédure qui autorise éventuellement votre
patient à bénéficier des congés de maladie ou des conditions de reprise auxquels il a
droit.
4. Les médecins du comité ne se prononcent que sur dossier médical. Ils peuvent
demander une expertise auprès d’un médecin agréé mais votre patient ne peut être
entendu ou examiné par les médecins du comité. Pour rendre leurs avis, les
médecins ont nécessairement besoin d’éléments médicaux descriptifs initiaux et de
suivi, descriptifs et détaillés.
L’absence de ces éléments médicaux ne peut être que préjudiciable à votre patient.
Vous trouverez ci-après un document à compléter et à nous retourner dans les meilleurs
délais sous pli confidentiel et fermé.
Pour toute demande complémentaire, merci de contacter le :
Centre de gestion de la fonction publique territoriale –
comité médical- 6, rue de Flacé –
71018 Mâcon cedex.
Tél. 03.85.21.19.19
Le secrétariat du comité médical
CERTIFICAT MÉDICAL
Etabli par Mme/M. le Docteur : ................................................................................................
Concernant :
Mme Mlle M. (nom et prénom) : ...............................................................................................
Né(e) le : .................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
Code postal : ..................................................... Ville : .........................................................
Nom de l’autorité territoriale dont relève l’intéressé(e) : ...........................................................
.................................................................................................................................................
Pour une demande de (en précisant la durée si possible) : .....................................................
.................................................................................................................................................
1 - DIAGNOSTIC (antécédents, histoire de la maladie) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2 -TRAITEMENT ET SOINS EN COURS, INTERVENTIONS CHIRURGICALES, EXAMENS
PRATIQUES :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3 - NOM DES MEDECINS SPECIALISTES SOIGNANTS :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4 - PRONOSTIC ET ÉVOLUTION ATTENDUE :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
5 – ÉLÉMENTS MÉDICAUX JUSITIFANT LA DEMANDE PRÉSENTE :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
6 - ÉTAT ACTUEL DU MALADE : A-t-il été ou est-il hospitalisé ? Si oui, dans quel
établissement ?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
7 - LE MALADE EST-IL EN ETAT DE SE DEPLACER POUR SUBIR UNE CONTRE-VISITE
ÉVENTUELLE ? ......................................................................................................................
8 - VOTRE AVIS SUR LA REPRISE EVENTUELLE : date estimée - conditions de reprise
(temps partiel thérapeutique, reclassement…) - voire invalidité
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
9 - RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES POUVANT ECLAIRER LE COMITE
MEDICAL :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Date, signature et cachet
A mettre sous pli confidentiel et fermé et à adresser à l’adresse suivante :
Centre de gestion de la fonction publique territoriale –
comité médical- 6, rue de Flacé –
71018 Mâcon cedex.
LE COMITÉ MÉDICAL DÉPARTEMENTAL
1. QU’EST CE QUE LE COMITE MEDICAL ?
Le comité médical est une instance composée de médecins agréés chargée de donner un avis à
l’autorité territoriale sur l’octroi et le renouvellement des congés de maladie, la réintégration à
l’issue de ces congés et les contestations d’ordre médical qui peuvent s’élever à propos de
l’admission des candidats aux emplois publics.
Le comité médical concerne les agents titulaires et stagiaires et les agents contractuels de droit public.
Suite à la loi du 12 Mars 2012, ce sont les Centres de Gestion, qui doivent assurer le secrétariat du
comité médical départemental.
2. POURQUOI SAISIR LE COMITE MEDICAL ?
Il est obligatoirement saisi pour :










La prolongation des congés de maladie ordinaire des fonctionnaires au-delà de 6 mois
consécutifs ;
L’octroi des congés de longue maladie, grave maladie et de longue durée ;
Le renouvellement de ces congés ;
L’aptitude physique des fonctionnaires à l’issue de douze mois consécutifs de congé de
maladie ordinaire ;
L’aptitude physique des agents à l’issue d’un congé de longue maladie, grave maladie ou de
longue duré ;
L’aménagement des conditions de travail de l’agent après congé ou disponibilité d’office ;
L’octroi du temps partiel thérapeutique des fonctionnaires relevant du régime spécial ;
La mise en disponibilité d’office ou en congé sans traitement pour raison de santé et son
renouvellement ;
Le reclassement dans un autre emploi à la suite d’une modification de l’état physique de
l’agent ;
L’octroi d’un congé de maladie pour cure thermale.
Il peut être saisi pour :




L’examen de l’aptitude physique à l’admission dans la fonction publique territoriale ;
Le maintien en activité jusqu’à 65 ans ;
La contestation de l’avis du médecin agréé consulté lors de la réintégration d’un agent à
l’issue d’une disponibilité ;
La contestation à l’initiative de l’agent ou de l’autorité territoriale des conclusions du médecin
agréé à l’issue d’une contre-visite.
L’avis du comité médical est consultatif, SAUF pour les situations suivantes où il s’impose :
 Après 12 mois de congé de maladie ordinaire, un fonctionnaire ne peut reprendre ses fonctions sans
avis favorable du comité médical ;
,Un agent ne peut reprendre des fonctions au cours ou à l’expiration d’un congé de longue maladie,
de grave maladie ou de longue durée sans avis favorable du comité médical ;
 L’autorité territoriale ne peut refuser à un fonctionnaire l’octroi d’un temps partiel thérapeutique s’il a
été accordé par le comité médical.
3. COMMENT SAISIR LE COMITE MEDICAL ?
L'agent ou l'autorité territoriale saisit le comité médical. Si la saisine est à la demande de l'agent, ce
dernier doit passer par l’intermédiaire de l’autorité territoriale qui est chargée de constituer et de
transmettre en partie le dossier au comité médical. Pour procéder à la saisine, l’autorité territoriale
adresse un courrier au secrétariat du comité médical précisant les circonstances qui conduisent à
cette saisine, et les questions précises sur lesquelles elle souhaite obtenir un avis, ainsi que les
délais de réponse souhaités permettant notamment de gérer au mieux la situation administrative et
statutaire de l’agent. Ce courrier doit être impérativement accompagné du dossier ci-joint dument
complété et de toutes les pièces justificatives.
Toutes les pièces de nature médicale relèvent du secret médical. Ces pièces médicales ne
doivent donc, en aucun cas, être consultées par l'autorité territoriale. Elles doivent être
directement transmises, par l’agent, au secrétariat du comité médical sous pli confidentiel
et fermé.
4. QUAND SAISIR LE COMITE MEDICAL ?
Le comité médical siège une fois par mois. Afin que le dossier de l’agent puisse être traité dans de
bonnes conditions, il doit parvenir au secrétariat du comité médical au moins dix jours avant la date de
la séance. Le dossier ne peut être étudié s’il n’est pas complet ou s’il manque notamment des
informations médicales.
Le secrétariat du comité médical informe l’agent, l’autorité territoriale et le médecin de prévention
concerné de la date à laquelle il étudiera le dossier. Le médecin de prévention est informé du motif de
saisine et peut ainsi présenter des observations. L’agent est par ailleurs informé de ses droits .
5. QUE SE PASSE-T-IL LORS DE LA SEANCE DU COMITE MEDICAL ?
Les médecins agréés du comité médical peuvent demander des expertises ou examens
complémentaires, ceux-ci sont à la charge de la collectivité.
La collectivité est informée par écrit de l’avis rendu par les médecins du comité médical dans les cinq
jours qui suivent la séance. Aucun avis n’est rendu par téléphone. Il appartient à la collectivité de
transmettre l’avis à l’agent.
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