Quelle voie mène à la qualité? Principales perspectives sur l

Transcription

À propos du Conseil canadien de la santé
Créé dans la foulée de l’Accord de 2003 des premiers
ministres sur le renouvellement des soins de santé,
le Conseil canadien de la santé est un organisme national
indépendant qui prépare des rapports sur les progrès
dans le renouvellement des soins de santé au Canada.
Le Conseil offre une perspective globale du système
de santé face à la réforme des soins au Canada et diffuse
à travers le pays de l’information sur les pratiques
novatrices. Ses conseillers sont nommés par les
gouvernements provinciaux et territoriaux participants
et par le gouvernement du Canada.
Pour télécharger les rapports du Conseil canadien
de la santé et d’autres renseignements le concernant,
consultez le conseilcanadiendelasante.ca.
Conseillers
D r Jack Kitts (président)
D re Catherine Cook
Mme Cheryl Doiron*
D r Cy Frank
D r Dennis Kendel
D r Michael Moffatt
M. Murray Ramsden
D re Ingrid Sketris
D r Les Vertesi
M. Gerald White
D r Charles J. Wright
M. Bruce Cooper (membre de droit)
* jusqu’à janvier 2013
« L’amélioration de la qualité résultera d’une
série de batailles durement gagnées, à la fois
petites et grandes qui, une fois regroupées,
mèneront – il faut l’espérer – à un système de
haut calibre, avec de meilleurs résultats.
Il ne suffira pas de prendre des mesures ‘‘à la
mode du mois ou de l’année’’. »
Sous-ministre provincial, l’un des nombreux dirigeants du système de santé au Canada
qui ont été interviewés pour ce rapport.
2
Co n se i l can adien de la s an té
TABLE DES MATIÈRES
4 Introduction
7 Cheminement vers l’amélioration
de la qualité
9 Établir l’agenda de politiques
11 Alignement du système
14 Organismes voués à la qualité
19 Lois
23 Facteurs clés de l’amélioration systémique
de la qualité
23 Leadership
25 Mesures, cibles et responsabilisation
27 Renforcement des capacités (éducation, formation
et facilitation)
28 Soins fondés sur des données probantes
31 Participation des patients et des familles
33 Partager et diffuser les pratiques fructueuses
34 Commentaires de conclusion
36 Annexes
36 Annexe A : Initiatives novatrices d’amélioration de la
qualité identifiées par les hauts dirigeants
38 Annexe B : Sources d’information et de collaboration
des dirigeants
39 Références
42 Méthodologie et remerciements
Qu e lle voie mè n e à l a q u a l i t é ?
AVANT-PROPOS
D’habitude, je ne commence pas les rapports du Conseil
canadien de la santé par une histoire personnelle. Mais
ce sujet mérite une exception.
Il y a environ 10 ans, alors que je débutais comme PDG de
l’Hôpital d’Ottawa, le président du conseil de cet établissement
m’a demandé s’il dispensait des soins de haute qualité
aux patients. « Absolument », ai-je répondu, disant que
l’hôpital avait de bons médecins, de bonnes infirmières et un
personnel bien intentionné, que nous avions le bien-être
des patients à cœur, et ainsi de suite – bref, en énumérant les
caractéristiques typiques que nous croyons être les nôtres,
dans le système de santé. Sa réplique a été la suivante :
« Comment le savez-vous? »
Je suis resté bouche bée, et c’est ainsi qu’a commencé
mon engagement dans le domaine de l’amélioration de la
qualité. Je n’irai pas plus loin dans cette histoire de l’Hôpital
d’Ottawa – ce rapport a trait aux moyens de stimuler les
changements à l’échelle du système de santé, ce qui met en
jeu une perspective bien plus vaste et de nombreux autres
intervenants. Pour apprendre ce qui se passe au Canada, le
Conseil de la santé a interviewé de hauts dirigeants du
système de santé afin de découvrir quelles étaient leurs
expériences des approches d’amélioration systémique de la
qualité. L’une des observations les plus frappantes est
que les approches diffèrent grandement au Canada et que
bon nombre d’instances croient être sur la bonne voie
pour parvenir à un meilleur système de santé.
C’est peut-être parfaitement vrai. Mais la question du
président du conseil me revient à l’esprit : comment le
savons-nous?
Par exemple, que savez-vous de ce que les autres provinces
et territoires font ou planifient pour améliorer la qualité de
leurs systèmes de santé, et comment pouvez-vous tirer parti
de leurs expériences? Êtes-vous bien certain d’utiliser les
meilleurs outils et les meilleures approches pour effectuer
des changements? Avez-vous suffisamment de leaders pour
déployer vos efforts, et sinon, savez-vous comment en
former? Évaluez-vous et surveillez-vous votre performance
à tous les niveaux du système?
Il serait bon pour nous tous d’en savoir plus sur les efforts
faits par chacun pour améliorer systématiquement la qualité
des soins de santé, de partager les solutions fructueuses
et de discuter des moyens de surmonter les défis communs.
Le partage de l’information et de l’innovation entre les
provinces et les territoires est absolument la voie à suivre –
je l’ai constaté dans mes propres efforts d’amélioration de la
qualité, et nous assistons tous à une tendance vers
une collaboration grandissante, comme celle du Groupe de
travail sur l’innovation en matière de santé du Conseil
de la Fédération.
Bref, nous accomplissons davantage quand nous partageons
nos idées et travaillons ensemble. Beaucoup de bonnes
idées sont mises à l’essai dans notre pays. J’espère que ce
rapport contribuera au progrès de notre compréhension
et de nos connaissances collectives de l’amélioration
de la qualité des soins de santé et nous incitera à collaborer
à des objectifs communs pour nos systèmes de soins
de santé.
Cordialement,
D r Jack Kitts
Président, Conseil canadien de la santé
3
4
INTRODUCTION
S’il y avait un mythe national, ce serait celui-ci : le Canada
a l’un des meilleurs systèmes de santé parmi les pays
à revenu élevé. Cette conviction est si fortement ancrée dans
notre identité nationale que lors d’un sondage national
en 2010, plus de deux tiers des Canadiens ont déclaré être
« fiers » de leur système de soins de santé1. En 2013, un
autre sondage concluait que les Canadiens faisaient alors
davantage confiance à leur système de santé qu’à n’importe
quel moment au cours de la décennie précédente2.
Mais à vrai dire, en dépit d’investissements continus pour
améliorer le système de santé, le Canada n’est pas encore
parvenu au niveau où il pourrait être – ou devrait être – selon
les comparaisons avec d’autres pays. Des sondages
internationaux montrent que la qualité des systèmes de soins
de santé a progressé3-5 dans beaucoup de pays à revenu
élevé, notamment au Canada, mais que notre système de
santé se classe souvent vers le milieu6 ou à la fin du peloton7,
dans de nombreux secteurs.
Selon les recherches, dans les pays où la qualité des
systèmes de santé est meilleure, les gouvernements considèrent
clairement que l’amélioration de la qualité constitue une
stratégie fondamentale8. De plus, les gouvernements s’appuient
sur l’amélioration de la qualité pour contrer l’escalade des
coûts des soins de santé et pour trouver des changements qui
permettent aussi de réaliser des économies à réinvestir
dans le système.
Au Canada, les gouvernements provinciaux et territoriaux
ont reconnu la nécessité d’améliorer la qualité de leurs systèmes
de soins de santé9, et ils ont davantage mis l’accent sur
ce point à l’aide de stratégies très diverses. Par exemple,
sept gouvernements provinciaux ont créé des conseils de la
santé, des conseils de la qualité, ou des organismes de
sécurité des patients (appelés, dans ce rapport, organismes
voués à la qualité); l’Ontario a adopté une nouvelle loi,
la Loi sur l’excellence des soins pour tous, qui impose des
normes minimales de planification et de responsabilisation
de l’amélioration de la qualité; la Saskatchewan investit
considérablement dans une approche centrée sur l’amélioration
des services de santé, appelée Lean, et fait des gains
d’efficacité pour améliorer la qualité.
Dans ce rapport, nous dévoilons les points de vue des
hauts dirigeants des soins de santé sur l’amélioration de la
qualité à l’échelle du système, ainsi que les solutions
qu’ils considèrent comme fructueuses et les défis auxquels
ils se trouvent confrontés.
Nous avons interviewé de très nombreux dirigeants
des systèmes de santé, dont des sous-ministres et des
sous-ministres adjoints dans les ministères provinciaux
responsables de la santé, et des PDG ou des présidents
d’organismes provinciaux voués à la qualité. Beaucoup
ont parlé très franchement de leur expérience dans le cadre
des efforts d’amélioration de la qualité et nous présentons
leurs points de vue opportuns, à l’aide de citations anonymes,
tout au long de ce rapport.
De plus, nous avons envoyé des questionnaires au ministère
fédéral et à chaque ministère provincial et territorial de la
Santé pour mieux cerner les activités d’amélioration
de la qualité, partout au Canada (voir Méthodologie, page 42).
L’aperçu général qui en résulte et qui est présenté dans
ce rapport constitue un outil de référence utile pour les
gouvernements et les dirigeants des services de santé qui
guident les efforts d’amélioration dans leur instance.
Bon nombre de dirigeants à qui nous avons parlé ont souligné
l’immensité des efforts faits par leur instance pour stimuler
et appuyer le changement dans le système de santé. Pour
reprendre les mots d’un haut dirigeant, l’amélioration de la
qualité « est une valeur incontestable, et personne ne va
se dire en désaccord avec elle ». Mais l’amélioration de la
qualité peut s’avérer difficile à concrétiser. Fondamentalement,
il s’agit de changer la culture des services de santé et
de modifier la mentalité et le comportement des dirigeants,
des prestateurs et des décideurs de politiques du secteur
de la santé. L’amélioration de la qualité exige d’eux qu’ils ne
se concentrent plus uniquement sur la prestation des services,
mais qu’ils déterminent et reconnaissent les problèmes,
conçoivent des solutions, puis apprennent à les mettre en place.
Tout ce processus peut leur sembler menaçant s’il remet en
question la qualité de leurs efforts actuels, et même accablant
s’il semble leur demander d’en faire d’avantage.
DÉFINIR LA QUALITÉ ET
L’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
L’une des définitions communes de la qualité
des soins de santé est la suivante : degré auquel les
services de santé pour les particuliers et les
populations accroissent la probabilité de résultats
souhaités en matière de santé et sont conformes
aux connaissances professionnelles actuelles, comme
exprimé par un ensemble de dimensions de la qualité S1.
Un certain nombre d’organismes canadiens ont
défini les dimensions de la qualité, dont Agrément
CanadaS2, l’Institut canadien d’information sur la
santé S3, et la Fondation canadienne pour l’amélioration
des services de santé, qui identifie les dimensions
suivantes de la qualité : S4
•
•
•
•
•
•
efficacité (y compris pertinence) des soins de santé
pour l’amélioration des résultats de santé;
accès aux services de soins de santé;
capacité des systèmes à offrir les services appropriés;
sécurité des soins dispensés;
degré auquel les soins de santé sont centrés sur
le patient;
équité des résultats et de la prestation des soins
de santé.
De nombreuses provinces se sont dotées de leurs
propres matrices de la qualité et d’ensembles de
dimensions. Le rapport de 2012 du Conseil canadien
de la santé, intitulé Mesure de la performance
du système de santé et production de rapports au
CanadaS5, donne des renseignements sur les
dimensions de la qualité des services de santé
utilisées par les organismes provinciaux voués
à la qualité.
L’amélioration de la qualité peut se définir ainsi :
approche systémique à l’apport de changements
pour améliorer la pratique clinique et le rendement
du système de santé, favoriser le développement
professionnel ou organisationnel, et obtenir de
meilleurs résultats de santé pour les patients et la
populationS6 S8.
L’un des concepts fondamentaux qui sous-tendent
l’amélioration de la qualité est que l’amélioration des soins
ne dépend pas seulement des interactions entre les
prestateurs et les patients; le système doit changer pour
appuyer un nouveau niveau de rendement10. Beaucoup
de hauts responsables ont souligné qu’il faut former
et appuyer les gens pour qu’ils apprennent à penser et
à travailler différemment.
Pour passer d’une philosophie générale selon laquelle
« l’amélioration de la qualité est importante » jusqu’à des
changements mesurables, il faut faire preuve de leadership et
de persistance, tout en investissant à la fois du temps et
des ressources, à tous les niveaux du système de santé. Dans
le contexte actuel de lourdes contraintes budgétaires
et de lassitude par rapport au changement en raison de la
transformation continue du système de santé, l’amélioration
de la qualité peut constituer un enjeu particulièrement
difficile. Tous les responsables que nous avons interviewés ont
parlé de ces facteurs, d’une façon ou d’une autre, chaque
province choisissant ses propres secteurs de concentration
des efforts et recourant à une combinaison différente
d’approches et d’outils d’amélioration de la qualité.
Certains dirigeants du système de santé ont pensé que cette
divergence était salutaire et appropriée, tandis que d’autres
se sont inquiétés des pertes résultant d’une duplication inutile
et de l’obligation de réinventer la roue. De toute évidence,
une meilleure coordination entre les provinces et les territoires
et une plus grande sensibilisation à leurs approches
respectives permettraient d’appuyer les efforts de tous, dans
le domaine de l’amélioration de la qualité.
Pour citer un responsable, les provinces devraient « mendier,
emprunter et voler sans scrupule ». Nous espérons que ce
rapport contribuera à ces efforts.
Les hauts dirigeants ont parlé franchement de leurs expériences
dans le cadre des efforts d’amélioration de la qualité, et tout au
long de ce rapport nous présentons leurs points de vue utiles, sous
forme de citations anonymes.
5
CHEMINEMENT
VERS L’AMÉLIORATION
DE LA QUALITÉ
Depuis la création des accords sur la santé les gouvernements
appuient l’amélioration de la qualité de manière plus ciblée.
Lors de nos entrevues avec les dirigeants des systèmes de
santé, nous avons appris que les provinces canadiennes
en étaient à différentes étapes de développement de leurs
efforts pour l’amélioration de la qualité. Cependant, leurs
témoignages ont fait ressortir un certain nombre d’éléments
communs dans ce cheminement.
C’est au début des années 2000 que l’accent a commencé
à être mis sur l’amélioration de la qualité, quand plusieurs
rapports fondamentaux aux États-Unis ont attiré l’attention sur
les problèmes de sécurité des patients13 et de qualité des
soins de santé14. Un certain nombre de commissions et de
rapports nationaux et provinciaux sont venus renforcer cette
préoccupation15-18. Plusieurs campagnes importantes
sur la sécurité des patients, aux États-Unis et au Canada, ont
appuyé les dirigeants et les prestateurs du système de
santé pour qu’ils passent à l’action19,20.
Lors de nos entrevues, un certain nombre de dirigeants
du système de santé ont mentionné l’importance de l’étude
The Canadian Adverse Events Study, publiée en 200418,
et de la campagne Des soins de santé plus sécuritaires
maintenant20! Plusieurs ont aussi indiqué qu’une crise publique
comme celle causée par l’épidémie de clostridium difficile
ou les erreurs d’essais en laboratoire ont suscité un
engagement plus soutenu envers les efforts d’amélioration
de la qualité dans leurs provinces.
« En fait, nous devrions avoir zéro erreur… dans le secteur
de la santé, on en est arrivé à accepter plutôt que
“les emmer*** arrivent”. Comment [l’industrie des transports
aériens] peut-elle concevoir des systèmes tels que les
avions ne tombent pas du ciel? Elle a eu un ou deux
incidents sur quelque 10 millions de vols, alors que notre
taux d’incidents est actuellement de un sur sept dans
le domaine des soins de santé. Nous voulons arriver à zéro
et c’est ce qui nous motive dans nos changements. »
Au cours de la dernière décennie, les instances ont fait des
progrès variables, selon leurs priorités et l’orientation de
leur leadership. Durant cette période, sept provinces ont créé
ou agrandi des organismes voués à la qualité. Certains des
dirigeants de ces provinces ont dit qu’au départ il y avait eu un
manque de compréhension quant au besoin d’une approche
systémique à l’amélioration de la qualité, ou quant à la manière
de procéder, dans leur instance.
« Nous avons commencé par nous concentrer sur la sécurité
des patients, ce qui cadrait parfaitement – en termes
de calendrier 2003 – avec ce qui se passait alors à l’échelle
nationale et internationale. Après, il y a eu une évolution
et nous avons abordé plus largement la question de la
qualité – comment pouvions-nous réellement l’appuyer? »
Certains dirigeants ont décrit les effets cumulatifs des
premiers efforts dans leur province. L’une des étapes
essentielles du cheminement vers l’amélioration de la qualité
a consisté à reconnaître qu’il était important de mesurer le
rendement, de faire des rapports des résultats et de
déterminer les secteurs à améliorer. Une fois que les données
ont montré les failles de qualité du système, des organismes
voués à la qualité et d’autres partenaires du système de
santé ont commencé à établir des relations pour apporter
des changements concrets et ont entrepris certaines des
premières initiatives.
Comprenant que la sécurité des patients et d’autres aspects
de la qualité du système posaient des problèmes persistants,
les gouvernements ont commencé à se faire à l’idée qu’il
fallait une approche systémique à l’amélioration de la qualité,
avec des appuis pertinents, pour obtenir des résultats.
Parfois, cette étape du cheminement a été appelée « préparation
avancée » à l’étape suivante. Elle s’est généralement
traduite par un intérêt grandissant, et des discussions et des
activités plus intenses, sur l’amélioration de la qualité, par
une volonté de considérer d’autres aspects de la qualité, en
plus de la sécurité des patients et par une attention croissante
à la mise en place d’une approche plus vaste d’amélioration
de la qualité dans l’ensemble du système. Tous les
intervenants du système de santé ont été amenés à contribuer
à ces efforts, tandis que le gouvernement jouait un rôle
de leader pour permettre le changement.
Beaucoup de dirigeants ont dit qu’au début de leurs efforts,
l’amélioration de la qualité avait généralement pris la forme
d’interventions fragmentaires dans leur province, souvent
menées par des défenseurs bien intentionnés. Ces efforts ont
typiquement mené à des « îlots d’innovation » et à des
« poches de leadership », mais sans approche cohérente ou
coordonnée. Pour parvenir à un alignement et à un élan
à tous les niveaux du système de santé, beaucoup de
gouvernements ont élaboré des programmes de qualité ou
des documents d’orientation stratégique qui définissaient
leurs plans et leurs attentes pour l’amélioration de la qualité,
partout dans le système.
7
ÉTABLIR L’AGENDA DE
POLITIQUES
•
L’Alberta et l’Île-du-Prince-Édouard incluent leurs objectifs
de qualité et d’amélioration de la qualité au plan stratégique
et au plan d’activités de leur autorité sanitaire régionale
respective. Ainsi, Alberta Health Services (AHS) a adopté un
plan de santé pluriannuel, des initiatives d’amélioration
de la qualité et un budget de fonctionnement qui s’alignent sur
l’Alberta 5-Year Health Action Plan 2010-2015, conçu par
Alberta Health et AHS. De plus, les objectifs systémiques
de Heath PEI sont classés par priorité en fonction des critères
de la qualité et des objectifs/des cibles d’amélioration
de la qualité.
•
Au Manitoba, le gouvernement provincial a entrepris une
initiative intitulée Pursuing Excellence, ciblée sur des projets
d’amélioration dans trois secteurs : établissements de
soins primaires (accès amélioré), établissements pour patients
hospitalisés (Releasing Time to Care) et autorités sanitaires
régionales (Lean Six Sigma).
•
Le Nouveau-Brunswick a mis en place un programme
d’excellence du rendement qui s’inspire de Lean Six Sigma
pour renforcer la qualité et la responsabilisation partout
au sein de son gouvernement.
•
En Nouvelle-Écosse, l’approche du gouvernement s’appuie
à la fois sur l’adoption du Patient Safety Act et sur des
engagements envers l’amélioration de la qualité, comme le
cadre d’indicateurs de la qualité de l’air, inclus au plus
récent énoncé annuel du mandat du gouvernement.
•
À Terre-Neuve-et-Labrador, le plan stratégique du ministère
de la Santé et des Services communautaires fait de la qualité
des soins et de la sécurité des patients l’une des quatre
composantes clés du système qui sont ciblées.
•
À l’échelle fédérale, Santé Canada a récemment élaboré
un cadre stratégique pour l’amélioration de la qualité afin de
guider les activités de la Direction générale de la santé
des Premières Nations et des Inuits. Les services de santé
des Forces canadiennes élaborent eux aussi une stratégie
systémique d’amélioration de la qualité.
•
Entre autres initiatives, les Territoires du Nord-Ouest en sont
aux premières étapes de la conception de leur cadre territorial
de sécurité des patients.
Lors de nos entrevues avec les hauts dirigeants, nous leur
avons demandé de décrire les approches de leur instance
à l’amélioration de la qualité ainsi que leurs domaines
d’intervention prioritaires. Bien que tous les gouvernements
considèrent la sécurité des patients comme une priorité,
ils reconnaissent de plus en plus la nécessité de tenir compte
aussi d’autres aspects de la qualité.
Plusieurs dirigeants ont dit s’efforcer d’améliorer la pertinence
et l’efficacité, en s’appuyant sur les évaluations probantes
et les normes de pratiques cliniques, tandis que d’autres ont
souligné le besoin d’améliorer l’accès aux soins et les temps
d’attente. De nombreux dirigeants ont déclaré que la viabilité
du système de santé était une considération importante
dans leur planification de l’amélioration de la qualité et que
leurs initiatives comportaient donc une composante axée sur
les gains d’efficacité et les réductions de dépenses inutiles.
« Est-ce une question de coût? Est-ce une question de
pertinence? Est-ce une question d’autres aspects de la
qualité? Absolument. Tout cela doit être pris en compte. »
Quand nous les avons interrogés sur leurs priorités
d’amélioration de la qualité, certains dirigeants ont parlé d’une
vaste transformation systémique. Pour eux, l’amélioration
de la qualité n’est pas un champ de travail séparé, mais une
partie importante de ce qu’il faut faire pour que les systèmes
de santé puissent progresser.
Les approches de politiques suivantes ont été décrites au
cours des entrevues ou citées dans les réponses des
instances au sondage du Conseil de la santé :
•
La Colombie-Britannique, la Saskatchewan et l’Ontario
ont toutes trois adopté des approches d’amélioration
de la qualité en tant que composantes fondamentales du plan
d’activités de leur ministère de la Santé et des initiatives
connexes. La Colombie-Britannique aligne son approche sur
son Innovation and Change Agenda, d’une envergure plus
vaste. La Saskatchewan construit à partir d’une variation de
l’approche Triple Aim de l’Institute for Healthcare Improvement
aux États-Unis, et son plan stratégique de santé comprend
des priorités et des cibles clés d’amélioration de la qualité.
L’Ontario a adopté une Stratégie d’excellence des soins pour
tous, qui comprend divers leviers pour stimuler et appuyer
l’amélioration de la qualité, entre autres des réformes de loi
et de financement.
9
10
ENSEIGNEMENTS DES
AUTRES PAYS
Les recherches montrent qu’un ensemble constant
de facteurs mène au succès dans la création
de systèmes de santé hautement performants, en
apportant à grande échelle des améliorations
de la qualité. Ces facteurs comprennent notamment
(sans toutefois s’y limiter) un leadership engagé,
l’utilisation de renseignements pour guider
l’amélioration de la qualité (dont des mesures
du rendement)S9 et le développement de capacités
d’amélioration de la qualité dans tout le
systèmeS10 S12.
En 2011, une analyse des améliorations du système
de santé en Alaska, dans le Utah et en Suède, qui
avait été commanditée par la Fondation canadienne
pour l’amélioration des services de santé, a indiqué
que les facteurs communs suivants permettaient
d’améliorer avec succès les systèmes de soins
de santé :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
amélioration de la qualité et du système, en tant que
stratégie fondamentale;
activités de leadership qui appuient les objectifs
communs et alignent les efforts;
création d’un environnement propice et atténuation
des facteurs à court terme qui sapent la réussite;
information en tant que plateforme pour guider
l’amélioration, dont mesures du rendement;
développement des capacités et des aptitudes
organisationnelles pour appuyer l’amélioration;
stratégies et méthodes d’apprentissage efficaces
pour évaluer et renforcer les améliorations;
solides équipes de soins primaires au cœur du
système de prestation;
participation des patients à leurs soins et à la
conception des soins;
promotion de cultures professionnelles qui appuient
le travail en équipe, l’amélioration continue et la
participation des patients;
intégration plus efficace des soins pour faciliter des
transitions sans interruptionS13.
En plus de ces efforts de planification stratégique, les
hauts dirigeants à qui nous avons parlé ont évoqué des
composantes critiques de leurs approches de l’amélioration
de la qualité. Sept provinces ont formé des organismes
voués à la qualité, comme des conseils de la qualité, des
conseils de la santé ou des instituts de sécurité des
patients. Certaines provinces ont adopté des lois pour appuyer
leurs efforts d’amélioration de la qualité et pour stimuler
les changements, ou font appel à des méthodologies reconnues
d’amélioration de la qualité comme Lean, Lean Six Sigma
et le Model for Improvement, qui ont été rendues populaires
par l’Institute for Healthcare Improvement aux États-Unis.
Aux échelles provinciale et fédérale, plusieurs systèmes de santé
ont aussi souligné que la planification de l’agrément constituait
un élément prioritaire cohérent des approches systémiques
d’amélioration de la qualité.
Les dirigeants du système de santé ont parlé de la nécessité
d’établir des priorités claires de planification, précisant
qu’il y aurait toujours plus de demandes d’amélioration de la
qualité qu’il n’est possible d’en faire raisonnablement.
Ils ont ajouté qu’il était difficile de gérer des intérêts divergents
et de rester concentrés. Toutefois, quand les gouvernements
provinciaux et territoriaux établissent des priorités d’amélioration
de la qualité, ceci peut orienter le temps et l’énergie vers
des buts communs et créer une mentalité centrée sur les
efforts d’alignement dans tout le système de santé.
« [Notre stratégie de la qualité] a vraiment commencé à faire
bouger le système de santé, pour penser en tant que
système et non pas en tant qu’éléments ou parties séparés
au sein du système. »
Certains dirigeants ont ajouté qu’un élément clé de toute
stratégie d’amélioration systémique de la qualité est
l’engagement à suivre constamment la même stratégie à long
terme; souvent il a fallu attendre quelques années avant
de constater des résultats mesurables.
ALIGNEMENT DU SYSTÈME
L’alignement consiste à réussir à faire progresser tout le
monde dans la même direction. Ceci comprend les
gouvernements, les organismes voués à la qualité et les
intervenants provinciaux, au niveau systémique, ainsi que les
autorités sanitaires régionales et les organismes de soins
de santé, au niveau organisationnel, et les prestateurs
de soins de santé en première ligne ou aux points de service.
Selon l’un des responsables, une stratégie provinciale globale
est quelque chose où tout le monde peut « faire son nid ».
Pour d’autres, l’utilisation d’outils comme les lois et les
organismes voués à la qualité favorisent l’alignement dans les
systèmes de santé.
« Auparavant, on avait l’impression qu’il y avait une foule
[de réformes différentes du système]. Il y avait des accords
de responsabilisation. Il y avait des rapports publics.
Il y avait des initiatives et des concertations d’amélioration
de la qualité, ainsi que la campagne Des soins de santé
plus sécuritaires maintenant! Il y avait des rémunérations
au rendement. Toutes ces mesures étaient fantastiques,
mais les gens se sentaient tiraillés entre de nombreuses
directions, ce qui les frustrait. »
Plusieurs dirigeants ont fait savoir que la ColombieBritannique, la Saskatchewan et l’Ontario prenaient des
mesures particulièrement audacieuses pour renforcer
l’alignement de leurs systèmes de soins de santé et pour
accélérer les efforts d’amélioration de la qualité.
•
En Colombie-Britannique, le programme Innovation and
Change Agenda appuie l’amélioration de la qualité et
l’alignement, partout dans le système de santé (voir page 30).
•
La Saskatchewan a investi des efforts considérables pour
rassembler son Health Quality Council, les autorités sanitaires
régionales, le ministère de la Santé, la Saskatchewan
Cancer Agency et d’autres partenaires des soins de santé
pour qu’ils déterminent ensemble des objectifs et des priorités
d’amélioration – ce qui fait partie de leur but « de penser et
d’agir comme un seul système » (voir page 13).
•
L’Ontario a promulgué une nouvelle Loi sur l’excellence des
soins pour tous, dans le cadre d’une stratégie plus générale
du même nom (voir page 21).
« J’ai été impressionné par l’alignement très puissant
et généralisé dans tous les sous-secteurs du système de
santé quant à la nécessité de changement. C’est un
point sur lequel nous n’avons plus besoin de passer
beaucoup de temps. La discussion, le dialogue et parfois le
débat portent maintenant – ce qui est formidable – sur
le comment du changement, et sur le qui, c’est-à-dire sur
la gouvernance. »
Beaucoup de dirigeants ont décrit le rôle important de
l’alignement entre les gouvernements provinciaux et les
autorités sanitaires régionales (ASR) et, en Ontario, avec les
Réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS).
« Nous avons fourni les ressources et la priorité stratégique
pour pouvoir cultiver le changement que nous envisageons
sur le terrain. N’importe laquelle de nos autorités sanitaires
régionales parlera des stratégies [provinciales] qui les
ont motivées et dira quelles ressources ont rendu leurs
progrès possibles. »
Pour parvenir à un alignement stratégique, les ASR/RLISS de
certaines instances se sont donné des programmes et des
plans précis de la qualité, avec des cibles et des paramètres,
afin d’aligner les priorités provinciales d’amélioration de la
qualité tout en reflétant les besoins locaux : Vancouver Coastal
Health a notamment été donné en exemple21. Le Manitoba
a aussi souligné que ses autorités sanitaires régionales avaient
un réseau de qualité de la santé, de sécurité des patients
et de gestion des risques qui appuie les activités des ASR.
L’alignement direct avec les ASR/RLISS n’est qu’une pièce du
casse-tête. Beaucoup de dirigeants ont parlé de l’importance –
et du défi – de poursuivre des initiatives d’amélioration
de la qualité dans tous les secteurs de la santé, y compris
dans les hôpitaux (soins actifs), les soins primaires, les
soins de longue durée ou continus, et les soins à domicile.
Leur objectif n’est pas seulement de parvenir à une meilleure
qualité des soins dans chacun des secteurs du système de
santé, mais de suivre une stratégie intégrée qui couvre
tous les secteurs et toutes les transitions entre les secteurs.
Quand les gouvernements établissent des priorités
d’amélioration de la qualité, ceci peut mener à une mentalité centrée
sur l’alignement des efforts partout dans le système de santé.
11
12
« Ce que nous aimerions voir à l’avenir, ce sont des plans
qui ne sont pas conçus isolément, de vrais plans
communautaires d’amélioration de la qualité où les services
de soins primaires, les hôpitaux, les établissements
de soins à domicile et de soins communautaires, de soins
de longue durée, ont certains objectifs communs, vers
lesquels tous travaillent ensemble. Par exemple,
“ travaillons tous ensemble pour réduire les autres niveaux
de soins, ou pour réduire les taux de réadmission”. »
Parlant de leurs efforts d’alignement stratégique d’amélioration
de la qualité, beaucoup de dirigeants du système de santé
ont dit que leur province avait commencé par des initiatives
dans le secteur des soins actifs, surtout parce que les
hôpitaux sont un secteur « de grands nombres et de faibles
coûts », avec de bonnes données d’évaluation. C’est
pourquoi les dirigeants ont signalé qu’il y avait plus d’activités
dans le domaine des soins actifs que dans tout autre
secteur de la santé. Les programmes d’amélioration de la
qualité qui méritaient une mention spéciale étaient
notamment les suivants :
•
•
•
•
Les interventions de l’Institut canadien pour la sécurité des
patients, dans le cadre de sa campagne Des soins de
santé plus sécuritaires maintenant! pour les listes de contrôle
en chirurgie et les bilans comparatifs des médicaments.
Releasing Time to Care, en Saskatchewan et au Manitoba.
Les plans d’amélioration de la qualité exigés de la part
des hôpitaux de l’Ontario, en vertu de la Loi de 2010 sur
l’excellence des soins pour tous.
Le National Surgical Quality Improvement Program de
l’American College of Surgeons, qui est utilisé dans
des provinces comme la Colombie-Britannique, l’Alberta,
l’Ontario, le Québec et Terre-Neuve-et-Labrador.
Les dirigeants ont aussi parlé des efforts systémiques
d’amélioration de la qualité dans d’autres secteurs
de la santé :
•
Dans le secteur des soins primaires, un certain nombre
de provinces poursuivent des initiatives d’accès amélioré,
conçues pour renforcer l’efficacité des services médicaux et
pour donner aux patients la possibilité d’obtenir un rendezvous avec leur médecin de famille le jour même ou le
lendemain de leur appel en raison d’un problème de santé.
D’autres initiatives ont aussi été mentionnées, comme celles
du Physician Integrated Network au Manitoba, des Primary
Care Networks en Alberta et des Divisions of Family Practice
en Colombie-Britannique. En Ontario, le secteur des soins
primaires a été désigné comme le prochain secteur qui devra
soumettre des plans d’amélioration de la qualité, tels qu’ils
sont définis dans la Loi de 2010 sur l’excellence des soins
pour tous. Des plans d’amélioration de la qualité ont été
établis en 2013 pour les modèles de soins primaires dispensés
par les équipes inter-professionnelles, dont les équipes
de santé familiale, les centres de santé communautaires,
les cliniques dirigées par des infirmières praticiennes
et les centres autochtones d’accès aux soins de santé.
« Nous aimerions voir... [tous les secteurs] travailler ensemble
vers certains buts communs. Par exemple “travaillons tous ensemble
pour réduire les autres niveaux de soins ou les taux de réadmission”. »
14
•
•
Dans le secteur des soins de longue durée, l’Ontario a
instauré le programme Priorité aux résidents, dont l’objectif
est d’améliorer les résultats pour les résidents des
établissements de soins de longue durée dans la province.
En 2011, la Saskatchewan a mis au point un prototype
de Releasing Time to Care pour les soins de longue durée.
La Nouvelle-Écosse mène un projet de bilan comparatif
des médicaments et d’examen des moyens de contention des
patients atteints de démence. La Colombie-Britannique
se concentre sur les normes pour les établissements de soins
personnels, tout en apportant des améliorations continues
de la qualité. L’Alberta a élaboré des sondages ciblés
pour appuyer l’amélioration de la qualité des soins continus.
De l’avis de nombreux dirigeants, l’alignement de tous les
secteurs du système constitue le seul moyen de créer
un changement de culture dans le domaine des soins de santé
et de donner un élan durable à l’amélioration systémique
de la qualité. Certains nous ont dit que l’amélioration de la
qualité pouvait susciter un vif intérêt et que beaucoup de
gens pouvaient y participer, mais que les efforts ne seront pas
de longue portée s’il y a une dispersion des priorités, une
insuffisance des ressources et un manque d’orientation.
Pour que tout le monde aille de l’avant, il faut un alignement
du système.
Pour les soins à domicile et les soins communautaires,
un certain nombre de gouvernements – dont celui de la
Colombie-Britannique, du Manitoba, de Terre-Neuve-etLabrador et de la Nouvelle-Écosse – ont inclus la qualité, en
tant qu’élément fondamental, à leurs stratégies et à leurs
plans respectifs du secteur des soins continus (qui comprend
à la fois les soins à domicile et les soins de longue durée).
En Colombie-Britannique, le Seniors Action Plan comprend
des initiatives qui visent à accroître la qualité et les normes
des soins.
Sept provinces canadiennes ont créé un organisme voué à
l’amélioration de la qualité. Beaucoup de dirigeants nous ont
dit que l’existence de ce type d’organisme communiquait
un message clair au système de santé et au public, disant que
l’amélioration de la qualité constituait une priorité.
Nous avons aussi entendu parler des défis qui résultent
de la manière dont le système de santé est actuellement
structuré. L’un des dirigeants a dit que les soins primaires ne
cadraient pas exactement avec les modes de financement
et de planification des autorités sanitaires régionales, ou
n’étaient que modérément alignés, et que les provinces
essayaient de trouver comment créer cet alignement. Un autre
dirigeant a dit que les soins de longue durée relevaient
d’un ministère autre que celui de la santé dans son instance,
et que ce compartimentage allait clairement créer des
difficultés quand le temps viendrait de se concentrer sur
l’amélioration de la qualité de ces soins, l’an prochain.
Nous avons aussi entendu parler d’initiatives entreprises pour
réformer les méthodes de financement, pour favoriser
l’amélioration de la qualité à l’échelle du système.
ORGANISMES VOUÉS À LA QUALITÉ
Bien que les rôles d’amélioration de la qualité de ces
organismes varient entre les sept provinces (voir Figure 1,
pages 16 et 17), les hauts dirigeants nous ont dit qu’ils
faisaient ressortir les problèmes fondamentaux et
contribuaient à soulever des questions à propos du niveau
de la qualité dans le système.
« Notre but est d’aider le système à obtenir de meilleurs
résultats, plus rapidement qu’il ne le ferait si nous
n’existions pas. »
Plusieurs dirigeants ont dit qu’un organisme voué à la qualité
menait à une approche transparente, responsable et
systémique, en tant que moteur de changement. Par exemple,
le Health Quality Council de l’Alberta a créé un Heath Quality
Network, très largement représentatif, qui comprend le
gouvernement, l’autorité sanitaire régionale et les autres
partenaires de soins de santé. L’une de ses premières tâches
a été de donner une définition commune de la qualité, ce
qui a mené à l’Alberta Quality Matrix for Health22.
Les recherches et les évaluations montrent que les
organismes voués à la qualité peuvent jouer un rôle important
dans les efforts systémiques faits au Canada 8, 23, 24. Selon
la province, les organismes voués à la qualité peuvent :
•
Mesurer/surveiller le rendement et faire rapport des
résultats du système de santé aux gouvernements et au
public. Par exemple, en Saskatchewan, le Health Quality
Council fournit continuellement des mesures et des rapports
sur le rendement du système de santé, sur un site Web
accessible au public (qualityinsight.ca). La Qualité des services
de santé Ontario et le Commissaire à la santé et au
bien-être du Québec procèdent aussi à des mesures et à des
rapports exhaustifs. De plus, le Health Quality Council de
l’Alberta et le Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick font
des rapports sur la satisfaction des patients et sur
leur expérience des soins.
•
Appuyer l’amélioration continue de la qualité par un
renforcement des capacités. Ceci peut comprendre un
appui à un programme gouvernemental de la qualité, en
favorisant le leadership et en encourageant le développement
des capacités d’amélioration de la qualité par le biais de
programmes ciblés de formation et par la mise en place de
personnes qui jouent le rôle de facilitateurs. Parmi les
organismes voués à la qualité qui ont un rôle de renforcement
des capacités, mentionnons la Qualité des services de santé
Ontario, le Patient Safety & Quality Council de la ColombieBritannique et le Health Quality Council de la Saskatchewan.
Certains dirigeants ont parlé de l’évolution de leur organisme
voué à la qualité, qui avait au départ le rôle de créer des
liens avec les prestateurs de soins (dont certains n’étaient pas
intéressés ou prêts à travailler à l’amélioration de la qualité)
et qui est maintenant une composante appréciée du système
de santé.
« [Notre organisme voué à la qualité] nous a offert des
possibilités uniques d’étudier en profondeur certains
aspects spécifiques des soins et de faire ressortir les
carences et les faiblesses, puis d’essayer de déterminer
une autre piste d’action pour le gouvernement et pour
le système de santé. »
« En 10 ans, nous [organisme voué à la qualité] sommes
passés d’un contexte où nous tentions de convaincre
le système d’adopter un programme de la qualité en disant
“Vous devez penser à la qualité et à la forme que prend pour
vous l’amélioration” à un contexte où le système
nous dit maintenant “Voici à quoi doit ressembler la qualité
dans notre système de santé et nous avons besoin de
vous [organisme voué à la qualité] en tant que partenaire
essentiel pour nous aider à réaliser ces ambitions”. »
L’existence d’un organisme voué à la qualité envoie
un message clair au système de santé et au public, disant que
l’amélioration de la qualité est une priorité.
15
16
FIGURE 1A : TOUS COLLABORENT, PEU ENQUÊTENT
Aperçu collectif des rôles d’amélioration
de la qualité des organismes voués à la qualité
et des organismes pancanadiens de la santé.
Rôles d’amélioration de la qualité
Collaboration
Détermination des pratiques
exemplaires et partage des
innovations en matière de santé
Participation des patients, des
familles et du public
Rapports de responsabilisation
Mesure/Surveillance du
rendement
Renforcement des capacités
Évaluations probantes
Enquêtes
À propos des figures
Ces figures montrent les rôles
d’amélioration de la qualité des
organismes provinciaux voués à la qualité
et des organismes pancanadiens
de la santé. Ces renseignements sont
tirés d’entrevues avec de hauts
dirigeants des gouvernements et des
organismes voués à la qualité; de
sondages auprès des ministères de la
Santé; d’une étude de la documentation,
des plans stratégiques et d’autres
documents publics. Les constatations ont
été confirmées ou actualisées par ces
organismes. Ces figures ne comprennent
pas de renseignements sur les activités
d’amélioration de la qualité des
gouvernements (provinciaux, territoriaux
et fédéral) faites en dehors de ces
organismes.
La Figure 1A donne un aperçu
collectif des rôles d’amélioration de
la qualité des organismes provinciaux
voués à la qualité et des organismes
pancanadiens de la santé, en faisant
ressortir les fonctions les plus communes
et les moins communes.
La Figure 1B donne un instantané
de la variation des rôles d’amélioration
de la qualité parmi les organismes
provinciaux voués à la qualité et les
organismes pancanadiens de la
santé. Cette figure ne montre pas
l’envergure des activités de chacun des
organismes.
Collaboration
Participation ou appui à un dialogue éclairé
et à l’établissement de relations parmi
les partenaires du système de soins de
santé, pour améliorer la qualité et apporter
des changements transformateurs. Les
activités peuvent comprendre la tenue
de forums d’échange des connaissances
et l’organisation de réseaux de la
qualité/d’amélioration de la qualité, de
programmes de collaboration, ou de
partenariats avec les gouvernements, les
organismes ou les particuliers au sein
de l’instance, du pays ou dans le monde.
Détermination des pratiques
exemplaires et partage des
innovations en matière de santé
Promotion, diffusion ou échange
d’information relativement aux initiatives
ou aux programmes novateurs qui ont
permis d’améliorer la sécurité des patients
ou d’autres aspects de la qualité. Ceci
peut se faire grâce à divers moyens, dont
des conférences, des publications ou
des portails électroniques. Les pratiques
exemplaires peuvent aussi être partagées
entre les instances, au sein du Canada
ou à l’échelle internationale.
Participation des patients, des
familles et du public
Participation active des patients, des
familles et du grand public pour qu’ils
contribuent à la planification des services
de santé, aux rapports et à la prestation
des soins, ou pour encourager les
citoyens à devenir des participants mieux
informés et plus actifs en ce qui concerne
leurs soins de santé. Les activités
18
•
Mobiliser le public par des activités comme la tenue de
forums publics. À titre d’exemple, citons le processus de
consultation publique du Commissaire à la santé et au bienêtre du Québec, les forums sur la sécurité des patients
organisés par l’Institute for Patient Safety au Manitoba et la
série de dialogues publics du Conseil de la santé du NouveauBrunswick, en 2012, intitulée Rebâtir ensemble les soins
de santé.
•
Collaborer avec les partenaires de l’amélioration de la
qualité, et favoriser les rapports entre eux. Par exemple,
le Patient Safety & Quality Council de la Colombie-Britannique
et le Health Quality Council de la Saskatchewan utilisent les
médias sociaux pour mobiliser les intervenants.
•
Procéder à des évaluations probantes ou fournir des
conseils sur les normes de soins cliniques (Qualité des
services de santé Ontario) ou sur les pratiques d’ordonnance
des médicaments (Health Quality Council de la Saskatchewan)
pour déterminer ce qui est nécessaire ou inapproprié, à partir
de preuves.
•
Faire des recommandations au ministre de la Santé et
effectuer des études ou des enquêtes. Le Conseil de la
santé du Nouveau-Brunswick et le Health Quality Council
de l’Alberta sont des exemples d’organismes spécialisés qui
ont légalement le pouvoir d’assumer ce rôle.
•
Déterminer les pratiques exemplaires et partager les
innovations en matière de santé, par divers moyens,
notamment grâce à des conférences, des publications et des
portails électroniques. Tous les organismes voués à la
qualité travaillent en ce sens.
Trois provinces – la Nouvelle-Écosse, l’Île-du-Prince-Édouard
et Terre-Neuve-et-Labrador – n’ont pas d’organisme voué
à la qualité. Quand nous avons demandé pourquoi aucun
de ces organismes n’avait été créé dans leur instance, un haut
dirigeant a répondu que le processus était trop coûteux,
compte tenu des priorités concurrentes. Un autre dirigeant
a souligné que le gouvernement surveillait ce que font les
provinces qui ont des organismes voués à la qualité avant de
considérer cette option. Certains dirigeants ont répondu
qu’ils avaient créé des comités provinciaux de la qualité et de
la sécurité des patients (ou des équivalents) et qu’il n’y avait
nul besoin de former un organisme distinct pour collaborer
avec les groupes d’amélioration des soins de santé. Ils ont fait
plus précisément référence aux entités suivantes : Quality
& Patient Safety Advisory Committee de la Nouvelle-Écosse,
Vice-Presidents of Quality and Patient Safety Advisory
Committee de Terre-Neuve-et-Labrador, et Quality and Safety
Council de Health PEI. De plus, les provinces de l’Atlantique
participent à l’Atlantic Health Quality and Patient Safety
Collaborative pour appuyer leurs activités d’amélioration
de la qualité. Les dirigeants ont indiqué que les structures
appuyaient le changement partout dans leur province.
Divers organismes pancanadiens appuient aussi
l’amélioration de la qualité, dans le cadre de leur mandat
général. De hauts dirigeants ont fait référence au rôle joué par
Agrément Canada qui accrédite les organismes de soins
de santé et les autorités sanitaires régionales, et plusieurs ont
parlé de leur participation aux initiatives de l’Institut
canadien pour la sécurité des patients (ICSP), dont leur
engagement continu dans le programme Des soins
de santé plus sécuritaires maintenant!
L’ICSP est aussi un partenaire crucial de l’Atlantic Health
Quality and Patient Safety Collaborative, auquel participent les
quatre provinces de l’Atlantique25. En 2012, la Fondation
canadienne pour l’amélioration des services de santé
et les autorités sanitaires régionales des provinces de
l’Atlantique ont annoncé la création de l’Atlantic Healthcare
Collaboration for Innovation and Improvement in Chronic
Disease 26. L’ICSP gère aussi le programme Formation
en utilisation de la recherche pour cadres qui exercent dans
le secteur de la santé (FORCES), pour préparer ceux-ci
à faire un meilleur travail de gestion et à utiliser les données
probantes afin d’améliorer la qualité27.
L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), qui
joue un rôle important dans la collecte, la mesure et la
communication des données sur le rendement du système de
soins de santé au Canada28, a aussi été mentionné par les
hauts dirigeants. L’un d’eux a décrit les efforts déployés par
son instance pour réduire la duplication en coordonnant
les activités de mesures du rendement faites par sa province
avec celles de l’ICIS.
Les provinces se guident aussi sur les projets de l’Agence
canadienne des médicaments et des technologies de la
santé, par exemple sur le programme commun d’évaluation
des médicaments et sur les recommandations connexes
quant au formulaire des médicaments assurés par les régimes
publics d’assurance-médicaments au Canada29. Le
Partenariat canadien contre le cancer contribue aussi à
l’amélioration de la qualité grâce à un certain nombre
d’initiatives pancanadiennes, comme l’élaboration d’une série
d’indicateurs pour mesurer et rendre compte du rendement
du système de contrôle du cancer30.
Les dirigeants du système de santé ont aussi évoqué de
très nombreux organismes et collaborations – locaux,
régionaux, nationaux et internationaux – avec lesquels ils
partagent, apprennent et contribuent dans le cadre
de leurs activités d’amélioration de la qualité (voir l’Annexe B,
page 38).
LOIS
Plusieurs dirigeants du système de santé nous ont dit que les
lois sont d’importants outils d’amélioration de la qualité,
pour deux raisons principales : elles communiquent clairement
un message à propos des priorités et des attentes du
gouvernement en ce qui a trait à l’amélioration de la qualité,
et elles contribuent à procéder à l’alignement du système.
Les lois ne constituent pas le seul moyen de parvenir à ces
fins, mais elles indiquent que tous les intervenants du système
doivent travailler de concert.
« En tout qu’outil ultime de gouvernance, les lois signalent
très clairement que ceci est très important pour un
gouvernement et ses citoyens. Elles peuvent établir les
fondements de ce qui constitue un système de haute qualité
et elles déterminent, pour les citoyens, la vision et les
attentes qu’ils devraient avoir envers le système de soins de
santé, le gouvernement et les prestateurs de services. »
Les dirigeants du système de santé ont souligné que les lois
pouvaient être appliquées de différentes façons pour appuyer
l’amélioration de la qualité. Dans cinq des sept provinces
où il existe un organisme voué à la qualité, les hauts dirigeants
ont eu recours aux lois pour définir le mandat et l’autonomie
de cet organisme et pour faire passer le message que le
gouvernement considère avec grand sérieux l’amélioration
de la qualité :
•
•
•
•
•
Alberta : Health Quality Council of Alberta Act31
Saskatchewan : Health Quality Council Act32
Ontario : Loi sur l’engagement d’assurer l’avenir de
l’assurance-santé33, Loi sur l’excellence des soins pour tous34
Québec : Loi sur le Commissaire à la santé et au bien-être35
Nouveau-Brunswick : Loi créant le Conseil du NouveauBrunswick en matière de santé36
Les lois diffèrent selon la province, parfois considérablement.
Ainsi, seule l’Health Quality Council of Alberta Act confère
le pouvoir de procéder à une enquête publique. Le lieutenantgouverneur en conseil détermine la nature et l’envergure
d’une enquête, tandis que le conseil d’administration du
Health Quality Council de l’Alberta nomme une commission
d’enquête et apporte un soutien administratif. La Loi sur
l’excellence des soins pour tous, adoptée en Ontario, a aussi
été citée comme un exemple de texte de loi plus général,
plus englobant, qui élargit le rôle de la Qualité des services de
santé Ontario, tout en guidant et en appuyant les efforts
d’amélioration de la qualité faits par les organismes de soins
de santé.
Les lois communiquent très clairement un message à propos des
priorités et des attentes du gouvernement quant à l’amélioration
de la qualité et elles contribuent à procéder à l’alignement du système.
19
20
« La loi pose réellement les bases ou le fondement d’un
engagement plus uni de la part de tout le monde dans le
secteur – un engagement auquel tous peuvent se rallier,
car le gouvernement a mis la loi de l’avant, un peu comme
une balise, et parce qu’elle offre en quelque sorte une
vision partagée. »
En Colombie-Britannique et au Manitoba, les organismes
voués à la qualité n’ont pas été créés en vertu d’une loi.
Généralement, ceci n’a pas été perçu comme problématique.
L’un des dirigeants a déclaré que l’absence de lois était
raisonnable, « conforme au rôle de partenaire du système,
et non pas de vérificateur. »
Selon certains dirigeants, un autre type de lois visant à appuyer
l’amélioration de la qualité est axé sur le rôle des autorités
sanitaires régionales. La Colombie-Britannique et la
Saskatchewan ont été citées en exemple; dans ces provinces,
les autorités sanitaires régionales sont tenues d’aligner
leurs activités sur les stratégies provinciales globales. De l’avis
des dirigeants du système de santé, ceci contribue à
renforcer l’attention portée à l’amélioration de la qualité dans
tout le système et mène aux types de résultats attendus.
Au Manitoba, les textes de loi relatifs aux autorités sanitaires
régionales exigent que toutes soient agréées et fassent
publiquement rapport de leurs activités37.
« Si vous examinez [les lois relatives aux autorités sanitaires
régionales], vous constatez qu’elles permettent vraiment
au ministre d’enjoindre aux conseils d’administration de ces
autorités de définir leurs plans stratégiques ... et leurs
budgets ... pour s’orienter dans une direction donnée. »
Les entrevues et les enquêtes faites pour ce rapport ont
porté sur les lois visant la mise en place d’organismes voués
à la qualité, mais il existe aussi d’autres lois et politiques
importantes sur les rapports concernant les événements
indésirables subis par les patients, la protection de la
confidentialité des renseignements personnels38, la divulgation
aux patients et l’examen des incidents indésirables. Ces
éléments sont eux aussi importants dans l’approche
systémique de l’amélioration de la qualité39. Deux exemples
donnés dans ce rapport ont trait d’une part à la 2012
Patient Safety Act de la Nouvelle-Écosse, qui stipule que les
indicateurs de qualité de la sécurité des patients doivent
faire l’objet de rapports publics (p. ex., taux de lavage des
mains) et d’autre part aux lois du Manitoba qui permettent
de faire des rapports d’incidents critiques sans torts,
pour appuyer une culture d’ouverture lors du règlement des
problèmes de sécurité des patients40.
Les hauts dirigeants ont aussi mentionné les textes de loi qui
enjoignent aux organismes provinciaux de réglementation
des professions de la santé d’élaborer et de mettre en œuvre
des programmes obligatoires d’assurance de la qualité
(p. ex., à Terre-Neuve-et-Labrador 41, 42), ainsi que les textes
de loi qui instaurent des mécanismes définis de plaintes
permettant aux patients et aux familles de signaler les
problèmes de qualité (p. ex., Patient Care Quality Review
Board Act de la Colombie-Britannique43). Selon les dirigeants,
ces deux types de lois appuient les efforts d’amélioration
de la qualité.
Dans plusieurs provinces, les autorités sanitaires
régionales sont tenues d’aligner leurs activités
sur les stratégies provinciales globales.
FACTEURS CLÉS DE
L’AMÉLIORATION SYSTÉMIQUE
DE LA QUALITÉ
Les efforts actuels d’amélioration systémique de la qualité
au Canada s’appuient sur la recherche et l’analyse44 de
facteurs qui mènent au succès (voir Enseignements d’autres
pays, page 10). Quand les hauts dirigeants ont parlé
des facteurs clés de leurs efforts systémiques, ils ont surtout
évoqué l’importance des éléments suivants :
•
•
•
•
•
•
leadership puissant et engagé du gouvernement et
surveillance continue;
défenseurs cliniques, notamment parmi les médecins;
renforcement des capacités pour appuyer les efforts
d’amélioration de la qualité partout dans le système;
mesure et détermination des cibles de responsabilisation;
orientation sur les soins fondés sur des données probantes;
participation des patients et des familles aux efforts
Les hauts dirigeants ont discuté des raisons pour lesquelles
ces facteurs constants font une différence considérable
au niveau de l’amélioration de la qualité et ils ont partagé leurs
expériences des efforts déployés par leurs instances pour
mettre en place ces facteurs.
LEADERSHIP
À tous les niveaux du système, le leadership est d’une
importance critique pour la réussite de l’amélioration de la
qualité45, 46. Les dirigeants du système de santé ont discuté de
l’importance de l’engagement, de l’assentiment et de la
surveillance de la part des ministres de la Santé et des hauts
responsables gouvernementaux, ainsi que des cadres de
direction, des conseils d’administration et de ceux qui se font
les défenseurs des pratiques cliniques dans les autorités
sanitaires régionales, les hôpitaux et les autres organismes
de soins de santé. L’assentiment a été décrit comme le
fait de reconnaître l’importance de l’amélioration de la qualité
et de comprendre quoi faire pour y parvenir à long terme.
« [La plupart] des personnes de première ligne dans le
domaine de la santé n’ont jamais été formées à
l’amélioration de la qualité. Elles ne comprennent pas
vraiment ce que c’est, si bien que nous avons toute
une génération de gens qu’il faut former. Pour cela, il faut
affecter des ressources et il faut que le leadership
dise : “Nous savons parfaitement ce que nous devons
accomplir. Nous savons incontestablement quelles
étapes il faut franchir pour y parvenir. Nous savons ce qu’il
faut construire.” Si souvent, pour moi, ceci se résume
en ces termes : le leadership a-t-il une vision claire, un
cheminement clair à suivre? Est-ce sensé? Est-ce faisable? »
De nombreux dirigeants ont parlé de la nécessité de changer
la culture du secteur de la santé afin que les gens comprennent
que l’amélioration de la qualité est un processus constant,
qui fait partie de leur travail quotidien. Plusieurs ont souligné
qu’il était important pour les dirigeants d’établir des priorités
ainsi qu’une orientation claire des initiatives d’amélioration
de la qualité pour éviter la fatigue et l’épuisement par rapport
au changement – ce qu’un dirigeant a décrit comme « la
mort causée par mille approches différentes d’amélioration ».
« Tout le monde est si préoccupé par ce qu’il doit faire.
Personne ne semble comprendre qu’en tant que système,
nous n’abordons pas les questions que nous voulons
aborder. Nous ne faisons pas les progrès là où nous voulons
les faire. Il faut donc un changement de culture pour
intégrer cette discipline à notre gestion, cette capacité
de gérer le changement. »
23
24
Les hauts dirigeants nous ont fait savoir que parfois il y
avait un manque de compréhension à la haute direction quant
aux mesures à mettre en place pour stimuler le changement
de culture et pour appuyer le travail des prestateurs qui
s’efforcent de mettre en place des activités d’amélioration de
la qualité. Comme l’un d’eux l’a fait remarquer, former des
leaders capables de gérer le changement et de mener un
changement de culture constitue « un très, très gros
obstacle »; un autre dirigeant a dit que le personnel de
première ligne (de points de service) est parfois prêt à agir,
avant la haute direction, pour améliorer la qualité.
« Nous avons vu de nombreux exemples où des équipes
étaient pas mal frustrées, car elles n’étaient pas appuyées
comme elles auraient dû l’être, mais je crois que c’est
une question de connaissance, de compréhension et
d’expérience à propos de ce qu’il faut vraiment faire pour
appuyer ce type de travail. »
Plusieurs dirigeants ont souligné qu’il était important
d’encourager une approche « qui part de la base, mais qui est
menée par le haut ». Cette approche permet une consolidation
du savoir-faire de première ligne, tandis que la participation
des leaders contribue à un changement de culture plus vaste.
Cette forme de leadership rend possible le changement,
au lieu de le diriger, et c’est une forme de leadership que de
nombreux dirigeants doivent apprendre. La ColombieBritannique et la Saskatchewan ont souligné leurs réussites
avec la formation au leadership et l’engagement des
ressources, par exemple avec la Quality Academy (ColombieBritannique) et le Quality as a Business Strategy Leadership
Learning Collaborative (Saskatchewan).
De nombreux dirigeants du système de santé ont souligné
l’importance du leadership des médecins. Les leaders
cliniques ou les défenseurs peuvent concrétiser une initiative,
car ils ont à la fois de l’enthousiasme et une crédibilité
professionnelle, ainsi que le respect de leurs collègues.
Beaucoup de dirigeants ont déclaré que la mobilisation des
médecins envers l’amélioration de la qualité constituait
un défi majeur dans leurs instances.
« Je ne veux pas dire que les médecins ne sont pas
intéressés, ou qu’ils ne veulent pas s’engager. Tout système
qui fonctionne bien se caractérise par un leadership
et une présence à la fois visible et étendue des médecins,
dans le cadre de leur transformation, et je pense que
ceci n’a pas été facile jusqu’à présent. Structurellement,
nous ne facilitons pas les choses et il va falloir une
façon de travailler très différente. »
« Je pense que les grandes barrières [se trouvent] autour des
équipes cliniques pleinement engagées, qui assument la
responsabilité de leur propre rendement. Si nous parvenons
à hisser le système à ce niveau, ce sera formidable. »
Quand les provinces réussissent à intégrer les cliniciens,
et surtout les médecins, aux efforts d’amélioration de la qualité,
d’autres succès suivent. Le travail fait par la Saskatchewan
en matière de formation à l’amélioration de la qualité pour le
leadership parmi les médecins et les infirmières de soins
primaires a été proposé en exemple, de même que les activités
du programme Clinical Care Management en ColombieBritannique : dans ce programme, les médecins et les autres
professionnels de la santé jouent un rôle de leadership
dans chacun des secteurs où la province appuie le
changement probant.
Les hauts dirigeants que nous avons interviewés nous ont
aussi parlé de l’importance d’établir des rapports avec
les autres leaders des soins de santé, à tous les niveaux du
système : gouvernement, organismes de soins de santé
et personnel de première ligne ou de points de service.
Certains ont dit qu’ils avaient réussi à mobiliser les hauts
dirigeants du système envers l’amélioration de la qualité grâce
à des activités comme des réunions mensuelles entre le
sous-ministre et les PDG des principaux organismes de la
santé, des comités consultatifs sur la qualité ou des équipes
d’amélioration de la qualité, et grâce à la participation de
chercheurs renommés et de leaders du système de santé pour
appuyer les gouvernements et les intervenants dans leurs
approches d’amélioration et de changement.
MESURES, CIBLES ET RESPONSABILISATION
Les gouvernements et les organismes ont besoin de données
fiables, d’indicateurs de santé valides, de cibles définies
et de mesures régulières et pertinentes pour appuyer
l’amélioration de la qualité. Les rapports publics sur le succès
avec lequel le système de santé parvient à atteindre ces
objectifs – ou non – contraignent les gouvernements et les
organismes à agir dans la transparence et à assumer la
responsabilité des résultats 3,47,48.
« Il y a des mesures pour la recherche. Il y a des mesures
pour la responsabilisation et il y a des mesures pour
l’apprentissage et l’amélioration, et il ne fait aucun doute
que la contribution [de notre organisme voué à la qualité]
contribue à renforcer les paramètres et les renseignements,
ainsi que les compétences d’apprentissage et d’amélioration.
L’un n’exclut pas l’autre, en aucun cas. Vous avez besoin
de tous ces domaines pour comprendre et améliorer votre
système de santé. »
ENJEUX COMMUNS
À LA RÉUSSITE
Les hauts dirigeants ont identifié les enjeux que
pose la poursuite de l’amélioration de la qualité
en tant qu’élément fondamental de leurs efforts
de transformation. Ces enjeux, similaires dans
beaucoup d’instances, sont les suivants :
•
•
•
•
•
Dans toutes les provinces, les hauts dirigeants ont dit que
l’élaboration d’un processus et la collecte des données
avaient été un important levier et facilitateur de l’amélioration
de la qualité – qui s’est avéré exigeant pour beaucoup
d’entre eux. Pour eux, le manque de données de bonne
qualité et de données cliniques en temps réel était tout
particulièrement source d’enjeux continus, surtout dans
le domaine des soins primaires.
•
•
insuffisance du renforcement des capacités et des
initiatives de changement de culture;
difficulté d’élargir les pratiques exemplaires et les
activités d’amélioration de la qualité à tout le
système de soins de santé;
leadership ou soutien restreint de la part des
médecins en ce qui concerne l’amélioration de la
qualité;
manque de financement pour les efforts
d’amélioration de la qualité;
manque de priorités ciblées;
manque de données pour mesurer les efforts
d’amélioration de la qualité;
lassitude et épuisement par rapport au changement
parmi les prestateurs de soins de santé.
« L’un des facteurs clés a été l’établissement d’un processus
de mesure. Il n’avait rien d’élégant alors, et rien aujourd’hui
encore, mais c’était élémentaire et rapide, et nous sommes
parvenus à le mettre en œuvre et nous le perfectionnons
alors que nous allons de l’avant. »
L’un des dirigeants a expliqué qu’il était important de continuer
de recueillir des données pour appuyer les améliorations
qui ont été identifiées et entreprises, faute de quoi celles-ci
risquent d’être abandonnées quand l’attention se trouve
détournée. Un autre dirigeant a évoqué les écueils créés par le
manque de dossiers de santé électroniques pour partager
les renseignements essentiels à l’amélioration de la qualité.
De nombreux dirigeants ont déclaré que la mobilisation
des médecins envers l’amélioration de la qualité constituait
un défi considérable dans leurs instances.
25
26
« La capacité d’avoir des données sur les indicateurs clés
des processus, ainsi que de bonnes données sur les
résultats, est très problématique pour nous, tout comme
[le manque] de liens entre les dossiers de santé
électroniques, entre les cabinets médicaux des généralistes
et entre les autorités sanitaires, entre autres. L’obtention
de renseignements en temps opportun sur les indicateurs
de qualité, pour motiver l’amélioration en temps réel,
constitue un véritable défi. »
Les hauts dirigeants ont aussi parlé de l’importance critique
du processus de mesures et de rapports pour définir les
améliorations à apporter et pour suivre les progrès des efforts
d’amélioration de la qualité. Certains hauts dirigeants ont
décrit la nécessité d’approches en cascades pour refléter les
efforts qu’ils déploient afin d’aligner les mesures et les
rapports en amont et en aval du système. L’importance de
déterminer des objectifs, dont des objectifs globaux de qualité
à l’échelle de tout le système, a été soulignée.
Plusieurs dirigeants nous ont dit qu’ils prenaient des mesures
pour déterminer des objectifs globaux d’amélioration pour
certains paramètres fondamentaux. Nous avons été informés
de nombreux projets visant à élaborer des ensembles
d’indicateurs de la santé, dont des plans pour concevoir un
tableau d’évaluation équilibrée qui sera utilisé par les membres
de l’Atlantic Health Quality and Patient Safety Collaborative.
Les dirigeants du système de santé ont aussi parlé de la
nature politique de certains objectifs d’amélioration de la
qualité et des répercussions sur les efforts d’ensemble.
L’un des dirigeants a expliqué comment les initiatives de
premier plan, et l’obligation d’atteindre les objectifs qui y sont
associés, peuvent détourner les gens d’autres activités
d’amélioration de la qualité, surtout en l’absence d’une culture
au sein du système de santé qui peut comprendre et appuyer
les efforts continus d’amélioration de la qualité. Un autre
dirigeant s’est dit inquiet de la politisation de l’administration
gouvernementale dans le secteur de la santé et de ses
répercussions sur la définition et la poursuite des objectifs.
« Je ne suis pas vraiment partisan des repères et des
cibles, parce qu’à mon avis, bien qu’il soit nécessaire
de mesurer, quand on mesure en fonction de repères
ou de paramètres de responsabilisation à l’échelle
gouvernementale, on pousse souvent les gens à atteindre
les cibles données et ils pourraient trouver des
moyens de faire paraître les résultats meilleurs qu’ils ne
le sont en réalité. »
« Quand vous avez une culture très mobilisée envers un
agenda politique, elle tend à réagir continuellement. Il est
alors très difficile de maintenir l’attention voulue pour
déterminer les objectifs, ou pour indiquer pourquoi nous
devons atteindre ces objectifs, [et pour appuyer] ce
qui va motiver les gens à poursuivre ces objectifs.
Fondamentalement, tout cela rend difficile une bonne
gestion du changement. »
Certains dirigeants ont dit que la manière dont ils utilisaient
les données et les mesures avait évolué. Au départ, l’accent
était placé sur l’utilisation des données, des indicateurs
de la santé et des rapports pour déterminer les problèmes de
qualité et les priorités d’amélioration. Ceci permettait à
une instance d’établir ponctuellement une base de données
quantitatives sur la qualité des soins de santé.
Plusieurs dirigeants ont dit que, après la mise en œuvre des
initiatives de données de base, ils se sont concentrés
sur le processus de mesures, de rapports et de collecte de
l’information pour permettre aux prestateurs de soins
de déterminer si un changement avait constitué ou non
une amélioration et pour faire un suivi en cas de mauvais
rendement. Le site Web de la Saskatchewan, Quality
Insight (qualityinsight.ca), a été donné comme l’un des
meilleurs modèles de mesures et de rapports d’amélioration
de la qualité.
« Au cours des premières années, nous avons consacré
nos efforts et notre énergie à faire des mesures et des
rapports pour aider le système à comprendre ce qu’est la
qualité des soins de santé, grâce aux ensembles de
données administratives que nous avions. [Nous avons
utilisé ces données] pour brosser un tableau de la situation
en termes de possibilités d’amélioration. Pendant ce
temps nous avons fait paraître de nombreux rapports
montrant ce qu’était la qualité des soins, pour de nombreux
aspects de notre système de santé. Nous avons montré
au public et au système de santé que des améliorations
étaient possibles dans de nombreux secteurs. »
Les hauts dirigeants ont aussi souligné l’importance des
rapports publics sur le plan de la responsabilisation et
de la transparence, à toute étape du cheminement d’une
instance vers l’amélioration de la qualité.
« Si vous recentrez l’attention sur l’amélioration de la qualité,
ce qui est bien évidemment le point de départ, et si
[vous fournissez] un soutien à cette amélioration de la
qualité, mais qu’il n’y a pas de rapports, à mon avis, vous
risquez de perdre l’obligation redditionnelle. »
« En ce qui concerne l’aspect de la transparence, pour
nous, il s’agit vraiment de faire des rapports publics ... et
de continuer les travaux relatifs à la divulgation des
événements indésirables aux patients et aux familles.
Nous avons considéré la formation et des stratégies pour
améliorer le processus de divulgation, et puis, de
temps à autre, le ministre nous a demandé d’examiner
de vastes [problèmes] critiques et de faire des rapports
publics à leur sujet. »
RENFORCEMENT DES CAPACITÉS (ÉDUCATION,
FORMATION ET FACILITATION)
Les hauts dirigeants ont décrit le renforcement des capacités,
disant qu’il consistait à fournir des programmes d’éducation
et de formation sur les méthodes d’amélioration de la qualité,
et à donner des renseignements sur la gestion du changement
et son importance.
L’amélioration de la qualité exige une connaissance des
sciences dans ce domaine, par exemple le cycle planificationexécution-étude-action ou des méthodologies comme
Lean Six Sigma, adaptées du secteur manufacturier. Le
renforcement des capacités d’amélioration de la qualité peut
aussi mener à la création de possibilités d’encadrement
et de mentorat, à une utilisation des programmes
d’apprentissage en coopération49, 50 et à un recours aux
réseaux pour appuyer les efforts51.
« Nous n’avons pas les compétences au sein du système
pour procéder aux améliorations. Nous n’avons pas
les compétences de gestion du changement, pas les
compétences d’amélioration de la qualité, alors les gens
peuvent vouloir agir, mais ils ne savent pas comment
remédier aux problèmes. »
« Comment faites-vous vraiment [comprendre] à votre
personnel de première ligne que l’amélioration de la qualité
dans le domaine de la sécurité des patients fait partie de
son travail? Ce n’est pas une activité ajoutée. Ce n’est pas
une activité ultérieure. C’est pour le patient ou le groupe
de patients ou de résidents qui est en face de vous, et c’est
difficile d’y arriver. »
L’apport de la formation et du soutien requis pour renforcer
les capacités et les aptitudes aide les travailleurs de la santé
à passer de la théorie à l’action, sur le plan de l’amélioration
de la qualité, et permet de développer le leadership 52.
Certains dirigeants ont souligné qu’il était important de mettre
en place des initiatives spécifiques de renforcement des
capacités pour les médecins.
« Il ne suffit plus d’être un excellent clinicien. Vous devez
être un excellent clinicien, et vous devez avoir les
compétences et les aptitudes voulues pour faire un travail
de facilitation et pour apporter des améliorations
continues, tout en comprenant la science qui consiste
à améliorer, chaque jour, votre travail. »
L’apport de la formation et du soutien requis pour renforcer les
capacités et les aptitudes aide les travailleurs de la santé à passer
de la théorie à l’action, sur le plan de l’amélioration de la qualité.
27
28
Le renforcement des capacités prend diverses formes dans
les provinces. Dans certains cas, un organisme voué à la
qualité offre les programmes. Dans d’autres, le gouvernement
parraine la formation. Parfois, le renforcement des capacités
relève de la responsabilité de l’autorité sanitaire régionale
ou d’un organisme de santé.
Au Canada, différentes priorités ont été attribuées au
renforcement des capacités. Lors de nos conversations avec
de hauts dirigeants, certains nous ont dit qu’une stratégie
de renforcement des capacités était intégrée à leurs
approches systémiques d’amélioration de la qualité, tandis
que d’autres n’ont pas du tout mentionné le sujet.
« Vous pouvez créer des modèles pour contribuer à guider
la planification. Vous pouvez appuyer la planification
par des renseignements sur les pratiques exemplaires, entre
autres. Tout ceci est important. Mais vous devez pouvoir
fournir un appui qui permet vraiment d’agir sur le terrain.
Nous devons pouvoir former suffisamment de gens aux
niveaux organisationnels pour pouvoir appuyer la mise en
œuvre réelle des objectifs de qualité, parce que ce n’est
pas quelque chose de ponctuel. C’est continu. »
Certaines initiatives provinciales mentionnées par les hauts
dirigeants comprenaient la BC Patient Safety & Quality
Council’s Quality Academy de la Colombie-Britannique,
programme de perfectionnement professionnel d’une durée
de six mois qui forme les participants à diriger des projets
de qualité et de sécurité; le Programme idées pour
l’excellence à travers tous les secteurs (IDEAS) de l’Ontario,
dont le lancement est prévu pour l’automne 2013 et qui
s’inspire du modèle de l’Intermountain Healthcare Advanced
Training Program; l’approche Lean Management System
de la Saskatchewan, qui se propose de former et d’accréditer
des dirigeants du système de santé dans les principes
et la méthodologie Lean.
Le Manitoba et l’Île-du-Prince-Édouard ont eux aussi recours
à des stratégies Lean Six Sigma pour appuyer le renforcement
des capacités. Les dirigeants du Manitoba ont signalé que
leur objectif de départ était un rendement de 4,1 millions $ sur
un investissement de formation de 1,15 million $53 et que
leur province avait déjà surpassé cet objectif d’économies54.
« Vous devez renforcer les capacités d’amélioration
de la qualité. Vous avez besoin d’armées en place, qui
comprennent Lean Six Sigma ou les processus
d’amélioration, ou les cycles du modèle plan-exécutionétude-action, ou les cycles d’amélioration rapide,
ou qui comprennent vraiment un système et savent le
décortiquer. Ceci a été une grande faiblesse pour
nous et nous avons consacré une grande partie de nos
activités au fil des années à encourager ce développement. »
SOINS FONDÉS SUR DES DONNÉES PROBANTES
Beaucoup d’instances s’efforcent actuellement de veiller à ce
que les soins soient efficaces et pertinents. L’Institute of
Medicine définit en ces termes les problèmes de qualité et de
pertinence : surutilisation (faire un traitement sans valeur,
d’après les données probantes, ou fournir des soins dans des
circonstances où ils ont le potentiel de faire plus de tort
que de bien); sous-utilisation (ne pas faire un traitement
nécessaire, d’après les données probantes); ou mauvaise
utilisation (erreurs et défauts de traitement) 55.
Certains hauts dirigeants nous ont dit que, pour remédier
à ces problèmes, la priorité est de plus en plus donnée
aux soins fondés sur des données probantes dans leurs
approches d’amélioration systémique de la qualité.
« Nous nous efforçons de consolider la base de données
probantes sur ce qui réussit ou ne réussit pas à améliorer
la qualité, et c’est en quelque sorte le deuxième pilier
de notre travail. »
« Le Ministère nous a demandé de [travailler pour] déterminer
ce qu’il y a d’inapproprié dans le système, et pour la
première fois actuellement nous examinons une liste de
différents services, procédures ou examens de laboratoire
afin de déterminer s’ils sont sans valeur, dans certaines
circonstances, selon les preuves. Nous pouvons faire des
recommandations sur les moyens de les éliminer. »
Comme l’ont souligné les hauts dirigeants, l’objectif
final de ce travail est de garantir que les preuves et les
connaissances sont évaluées correctement avant qu’un
gouvernement n’accepte d’adopter ou de financer
de nouvelles pratiques ou technologies cliniques, ou
continuent de financer celles qui existent.
Les activités d’évaluations probantes de la Qualité des
services de santé Ontario (appelées analyses fondées sur des
preuves), de même qu’un projet conçu pour actualiser le
processus décisionnel en matière de technologie de la santé
en Alberta, ont été donnés à titre d’exemples de travaux
qui permettent d’appuyer les efforts en vue de soins plus
pertinents. Un certain nombre de dirigeants ont mentionné les
travaux de leur instance dans le domaine de l’évaluation
des technologies de la santé (ETS), qui contribuent à la qualité
et à la pertinence des soins, ainsi que les efforts de gains
d’efficacité dans le système. Les activités d’ETS sont
nombreuses partout dans le pays. Les hauts dirigeants ont
mentionné l’Agence canadienne des médicaments et des
technologies de la santé (ACMTS) comme exemple
d’organisme avec lequel il partage de l’information sur l’ETS.
Au Québec, l’Institut national d’excellence en santé et en
services sociaux fait un travail similaire. De plus, nous avons
appris qu’un certain nombre d’instances collaboraient
pour partager certains de ces travaux dans le cadre des
activités plus générales du Groupe de travail sur l’innovation
en matière de soins de santé du Conseil de la Fédération.
« Toute décision concernant les patients devrait être motivée
par les meilleures preuves et normes. C’est un aspect
vraiment essentiel pour nous. Le système est actuellement
axé sur la qualité des soins et sur le meilleur usage des
ressources, car il existe des preuves pour motiver le
changement, en cessant de faire ce qui n’a pas besoin
d’être fait, selon des preuves concrètes, et en faisant ce qui
a besoin d’être fait, toujours en fonction de preuves
concrètes. »
Colombie-Britannique (voir page 30) et les Strategic Clinical
Networks en Alberta. Ces réseaux constituent un mécanisme
de collaboration grâce auquel Alberta Health Services
conçoit et applique des stratégies d’amélioration des soins
de santé fondés sur des données probantes, qui sont menées
par des cliniciens et déployées par des équipes.
« Le concept [des Strategic Clinical Networks] est le bon,
à mon avis, dans un contexte aussi vaste qu’une province
entière. C’est presque comme un modèle de prestation
des soins fondés sur les programmes, qui rassemble
un groupe de professionnels de la santé, surtout des
médecins – mais pas exclusivement – afin qu’ils discutent
des moyens d’uniformiser systématiquement les soins
pour d’importantes populations de patients, ou de les
mesurer, puis de commencer à améliorer les soins en les
normalisant. »
Nous avons aussi entendu dire qu’il ne suffisait pas de
tout simplement choisir la meilleure pratique et de l’appliquer.
Les gouvernements et les intervenants doivent aussi
concevoir des stratégies fondées sur des données probantes,
promouvoir l’adoption des pratiques, évaluer leurs
répercussions et garantir leur durabilité à long terme.
« Une fois que vous avez établi un cheminement clinique
indiquant ce qui est approprié, comment communiquezvous ces renseignements à tous les cliniciens pour
qu’ils comprennent si leur pratique suit ce cheminement
ou pas? Si la réponse est négative, de quelles preuves
disposent-ils pour justifier une action qui est peut-être
hors limites? »
Certains dirigeants ont aussi décrit les plans et les efforts
actuels de leurs instances pour accentuer la normalisation
des soins cliniques aux patients, ce qui peut renforcer
la fiabilité56 et l’efficacité50 de ces soins dans tout le système.
Ils ont mentionné des approches récemment adoptées
comme le programme Clinical Care Management en
« Toute décision concernant les patients devrait
être motivée par les meilleures preuves et normes.
C’est un aspect vraiment essentiel pour nous. »
29
PARTICIPATION DES PATIENTS ET DES FAMILLES
De nombreux dirigeants ont dit que la participation des
patients et des familles était un élément important de leur
approche d’amélioration systémique de la qualité, tandis
que d’autres ont fait savoir qu’ils n’avaient pas progressé
aussi loin dans ce domaine qu’ils l’auraient aimé.
Un des hauts dirigeants a déclaré que les responsables
du secteur de la santé dans sa province n’avaient pas encore
« évolué au point de voir la vraie valeur de la participation
des patients ». En revanche, un dirigeant de la Saskatchewan
a évoqué une consultation faite en 2009, Patient First
Review57, qui a lancé un signal d’alarme absolument nécessaire
aux dirigeants du secteur de la santé à propos du point
de vue des patients et des familles sur les soins de santé, tout
en leur administrant une « dose d’humilité ».
« Le Patient First Review a vraiment été un brusque rappel
à la réalité pour les dirigeants cliniques et administratifs,
leur montrant que ce que nous croyons être la qualité des
soins est [seulement] ce que nous croyons. Si vous
n’interrogez pas ceux qui reçoivent les services et si vous
n’obtenez pas leur point de vue sur la question, vous restez
limité dans votre expression de ce que sont vraiment les
soins centrés sur le patient. Le Patient First Review a été ce
catalyseur qui a fait comprendre ceci : “Eh bien, nous
pensions faire un bon travail, mais”… Quand vous écoutez
vraiment, et attentivement, ce que disent les gens à qui
vous dispensez des services, vous comprenez que vous
avez encore énormément de travail à faire. »
« Quand vous avez eu la participation d’un patient – d’un
vrai patient, quelqu’un qui est passé par le service – il guide
votre travail d’amélioration. C’est précieux. En termes
de facteurs de réussite, c’est probablement la plus grande
différence que nous ayons vue. »
Certains dirigeants ont précisé par quels moyens ils
mobilisaient les patients à cette échelle plus vaste, souvent
en travaillant avec eux pour déterminer les priorités et
en étant à l’écoute de leurs besoins, par exemple grâce à des
sondages sur l’expérience des patients, à une consultation
des représentants des patients sur des questions précises,
à des conseils consultatifs des patients de plus grande
envergure et à des forums publics qui intègrent les points de
vue et les priorités des patients à la planification de
l’amélioration de la qualité.
Les dirigeants de la Saskatchewan ont décrit les efforts faits
par leur province pour intégrer la participation des patients
et de leur famille aux activités d’amélioration de la qualité
du système de santé. En voici deux autres exemples : Patient/
Family Safety Advisory Panel en Alberta et Patient Voices
Network en Colombie-Britannique. Certaines de ces
approches sont discutées dans le rapport de 2011 du Conseil
canadien de la santé sur la participation des patients58.
Un certain nombre de dirigeants ont aussi souligné que
commencer les réunions par des histoires de patients était une
stratégie fructueuse pour aider les prestateurs de services
de santé à comprendre l’importance de leurs activités
« Il y a quelques années encore, il était plutôt angoissant
de penser qu’on se mettrait à l’écoute de gens qui avaient
des histoires à raconter. Il y a des histoires regrettables,
mais c’est un moyen de reconnaître que les choses ne se
passent pas toujours bien, même si certaines se déroulent
très bien. Nous devons en parler, tout comme le public
doit pouvoir en parler. »
Il est important de préciser qu’il existe deux types de
participation des patients : la participation qui se produit en
première ligne ou au point de service, entre un patient
et un prestateur, et la participation d’un patient et de sa famille
à l’échelle de l’organisation ou du système.
En Saskatchewan, Patient First Review a lancé un signal
d’alarme à propos du point de vue des patients et des familles,
tout en administrant une « dose d’humilité ».
31
34
COMMENTAIRES DE CONCLUSION
Les opinions divergeaient sur la pertinence de suivre des
approches individuelles d’amélioration de la qualité,
dans chaque province ou territoire. Certains hauts dirigeants
considéraient qu’il était bon d’élaborer leurs approches en
fonction de leurs besoins régionaux, tandis que d’autres
pensaient que les provinces et les territoires devraient mieux
tirer profit des succès de chacun, et les adapter, au lieu
de réinventer la route. De toute évidence, il n’y a pas de
consensus sur les meilleures options d’approches systémiques
d’amélioration de la qualité, et les efforts faits au Canada
n’ont guère été évalués jusqu’à présent, alors qu’une
évaluation permettrait de mieux comprendre la situation.
« Je me suis toujours demandé pourquoi les provinces
ne parvenaient pas à mieux s’aligner sur une vision de ce
qu’il faut améliorer, et comment. Notre pays n’est pas
si vaste que ça, pour avoir 13 stratégies différentes sur les
moyens d’améliorer les soins de santé. »
La plupart des provinces cherchent à apprendre auprès des
autres pour mieux surmonter leurs défis, renforcer leurs
réussites et adapter les pratiques novatrices à leurs contextes
locaux. Ce faisant, les dirigeants du système de santé de
nombreuses instances ont laissé entendre que leur méthode
particulière d’amélioration de la qualité était la bonne.
Étant donné que les contextes et les enjeux sont différents
au Canada, il est clair que différentes approches peuvent
coexister, à condition que les gouvernements se posent les
questions fondamentales suivantes :
Dans ce rapport, nous avons présenté ce que nous
avions appris des dirigeants du système de santé à propos
des approches, des facteurs de réussite et des enjeux
de l’amélioration de la qualité au sein des systèmes de santé
au Canada.
Certains dirigeants du système de santé ont parlé d’une
approche très centrée sur des questions ou des initiatives
précises d’amélioration de la qualité, tandis que d’autres
ont clairement montré un leadership provincial puissant qui
pilotait la transformation générale du système de santé,
notamment par l’intégration, l’alignement du système et le
changement de culture. Pour eux, l’amélioration de la qualité
n’est pas une filière séparée d’activités – c’est une partie
intégrante de ce qu’il faut faire pour propulser vers l’avant
leurs systèmes de santé.
Nous avons aussi appris que certains gouvernements se
concentraient fortement sur les gains d’efficacité et les
économies réalisables grâce à leurs approches d’amélioration
de la qualité, dans le but de réinvestir ces dernières dans
le système.
•
Avons-nous déterminé une orientation de politique et élaboré
une stratégie systémique d’amélioration de la qualité?
•
Sommes-nous vraiment convaincus que nous suivons les
meilleures approches possible? En savons-nous assez sur les
autres approches d’amélioration de la qualité au Canada et
dans le monde pour arriver à cette conviction? Faisons-nous
une évaluation de ces approches?
•
Notre approche d’amélioration de la qualité couvre-t-elle
tous les secteurs du système de soins de santé?
•
Qui sont les dirigeants de l’amélioration de la qualité et
avons-nous un plan pour développer le leadership à tous les
paliers du système – gouvernemental, organisationnel
et clinique?
•
Le renforcement des capacités est-il un élément fondamental
de notre approche d’amélioration de la qualité, à la fois
pour former des dirigeants et pour préparer les prestateurs
à la méthodologie d’amélioration de la qualité?
•
Avons-nous déterminé des objectifs? Comment mesuronsnous le succès? Obtenons-nous de bons résultats?
•
Qui est responsable de l’amélioration de la qualité aux paliers
provincial et régional? Qui est responsable de chacune des
composantes du plan d’amélioration?
Le Conseil de la santé croit que le temps est venu pour
les hauts dirigeants du Canada de se rassembler et d’établir
des objectifs communs et mesurables d’amélioration
de la qualité. Ceci contribuera à centrer les efforts de tous
sur l’amélioration du rendement de notre système de
santé partout au Canada. En faisant une meilleure utilisation
de nos connaissances, de notre énergie et de nos activités
collectives, nous pouvons apporter de vastes améliorations
aux soins de santé dispensés aux Canadiens. C’est ce
que les Canadiens attendent – et c’est ce que le système
de santé a pour responsabilité d’accomplir.
Chacune des instances devrait se poser ces questions, mais
nous devrions aussi nous les poser collectivement, en tant
que pays.
À notre avis, nous laissons passer beaucoup d’occasions
de réaliser des progrès, en raison du manque d’alignement
et de collaboration parmi les provinces dans leurs efforts
d’amélioration de la qualité des soins de santé, bien que la
situation commence à changer. Plusieurs nouvelles initiatives
au Canada ont été entreprises pour faciliter ce type de
collaboration dans le domaine de la santé, notamment grâce
au Groupe de travail sur l’innovation en matière de santé
du Conseil de la fédération.
Au canada, le temps est venu pour les hauts dirigeants
de se rassembler pour établir des objectifs communs et mesurables
35
36
ANNEXE A
SASKATCHEWAN
•
hoshin kanri
QUALITÉ IDENTIFIÉES PAR LES HAUTS DIRIGEANTS
•
Lean Management System
La liste suivante présente les réponses données par
les hauts dirigeants à la question : « Quelles pratiques/
initiatives novatrices actuelles d’amélioration de la
qualité illustrent le succès de l’approche/de la stratégie
systémique dans votre province ou territoire? » Les
pratiques sélectionnées sont présentées plus en détail sur
le Portail de l’innovation en santé du Conseil canadien
de la santé (conseilcanadiendelasante.ca/innovation.).
•
Saskatchewan Surgical Initiative et Variation et
Appropriateness Working Group
•
Health Quality Council (HQC): Quality Insight Online
(qualityinsight.ca)
•
HQC: projet Clinical Practice Redesign et application Web
INITIATIVES NOVATRICES D’AMÉLIORATION DE LA
Transform My Practice
•
HQC: Releasing Time to Care
•
HQC: Quality as a Business Strategy (QBS) et Leadership
Learning Collaborative
•
HQC/Université de la Saskatchewan : chaire de recherche,
COLOMBIE-BRITANNIQUE
•
Clinical Care Management Program
•
National Surgical Quality Improvement Program
•
Divisions of Family Practice
•
Practice Support Program
•
Physician Quality Assurance Action Plan
•
British Columbia Patient Safety & Learning System
(outil de rapports sur les événements indésirables)
•
Patient Care Quality Review Boards
•
Patient Voices Network
•
Evidence2Excellence
•
BC Patient Safety and Quality Council: Quality Academy
•
BC Patient Safety and Quality Council: BC Health
Quality Network
Health Quality Improvement Sciences
MANITOBA
•
º Stratégie
Strategic Clinical Networks
•
Actualisation du processus décisionnel sur la technologie de la
santé en Alberta
•
Estimations des temps d’attente aux urgences, sur Internet
•
Primary Care Networks
•
Alberta AIM (Mesures d’amélioration de l’accès)
•
Alberta Health Services Improvement Way
•
Health Quality Council de l’Alberta (HQCA): examens de
l’assurance de la qualité, méthodologie d’analyse
systématique des systèmes
•
HQCA: Patient Safety Framework for Albertans
•
HQCA : sondages auprès de la population sur la satisfaction et
l’expérience des soins de santé
Lean Six Sigma
º Releasing
Time to Care
º Advanced
Access
•
Physician Integrated Network
•
Cancer Patient Journey Strategy
•
Manitoba Institute for Patient Safety: Self-Advocacy
for Everyone (SAFE) tool kit
•
Forums sur la sécurité des patients
•
Participation aux interventions Des soins de santé plus
sécuritaires maintenant!
•
Loi sur l’excellence des soins pour tous
•
Plans d’amélioration de la qualité : secteur hospitalier, soins
primaires
•
Indicateurs de sécurité des patients et rapports publics
•
Programme IDÉES pour l’excellence à travers tous les secteurs
•
Réforme de financement du système de santé : financement
fondé sur les patients
•
Qualité des services de santé Ontario (QSSO) : Priorité aux
résidents
•
QSSO : évaluation fondée sur des preuves
•
QSSO : initiatives d’amélioration relativement à l’accès ouvert,
l’efficacité et la gestion des maladies chroniques du
Programme de soins primaires
ALBERTA
•
Pursuing Excellence Initiative:
ONTARIO
NOUVELLE-ÉCOSSE
ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD
•
Patient Safety Act
•
Collaboritive Model of Care
•
Health Quality Indicator Framework (ébauche)
•
Mise en œuvre de Lean Six Sigma dans tout Health PEI
•
Standardisation et intégration du Department of Health and
Wellness
•
18 équipes d’amélioration de la qualité au sein de Health PEI
•
Advanced Clinical Access, projets pilotes
•
Wait Times Strategy
•
Utilization Management Strategy: profils des médecins,
planification renforcée des sorties pour des transitions plus
sécuritaires
•
•
Participation à l’Atlantic Health Patient Safety and Quality
Collaborative et à l’Atlantic Healthcare Collaboration for
Innovation and Improvement in Chronic Disease
•
55 applications de Lean dans les salles d’urgence
•
Infection Prevention and Control Nova Scotia – Service
Provider Networks
•
NOUVEAU-BRUNSWICK
•
Programme gouvernemental d’Excellence du rendement, qui
s’inspire de Lean Six Sigma
•
Mise en œuvre de la réforme des soins de santé primaires
•
•
TERRITOIRES DU NORD-OUEST
Stratégie globale sur le diabète
•
Sondages sur l’expérience des soins, Conseil de la santé du
Nouveau-Brunswick
Plan stratégique et rapport annuel sur 36 indicateurs et cibles
de qualité systémique
•
NWT Patient Safety Framework
•
Sondages auprès de la clientèle de TNO
•
Forums sur la santé dans les TNO
•
Activités Lean Six Sigma
•
Série de dialogues publics du Conseil de la santé du
Nouveau-Brunswick
•
Participation à l’Atlantic Health Patient Safety & Quality
SANTÉ CANADA – SANTÉ DES PREMIÈRES NATIONS
ET DES INUITS
TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR
•
Stratégie provinciale sur les temps d’attente : services
d’endoscopie
•
Stratégie pour réduire les TA pour les arthroplasties de la
hanche et du genou
•
Système provincial de rapports électroniques d’événements
•
Indicateurs de qualité/de sécurité des patients et modèles
de rapports des autorités sanitaires régionales
•
Patient Safety Education Program
•
Adverse Event Management Framework: déploiement
provincial
•
•
•
Cadre stratégique d’amélioration de la qualité
•
Trousse de ressources pour l’amélioration de la qualité,
Programme de soins à domicile et en milieu communautaire
des Premières Nations et des Inuits
MINISTÈRE DE LA DÉFENSE NATIONALE – SERVICES
DE SANTÉ DES FORCES CANADIENNES
•
Programme de sécurité des patients (en développement)
•
Méthodologies et philosophies Lean (étape exploratoire)
37
38
ANNEXE B
SOURCES D’INFORMATION ET DE COLLABORATION
DES DIRIGEANTS
Nous avons demandé aux dirigeants du système de santé
partout au Canada de nommer des organismes, des
partenariats de collaboration et des instances avec lesquels
ils partagent, apprennent et coopèrent dans le domaine
de l’amélioration de la qualité.
•
Associations professionnelles nationales et provinciales
(infirmières, travailleurs sociaux, médecins)
•
Conseils/instituts provinciaux de la santé/de la qualité/de la
sécurité des patients
•
Comité consultatif provincial de l’Ontario sur les maladies
infectieuses
•
Organismes de la qualité de la santé, Ouest du Canada
(réunions de groupe)
INTERNATIONAL
CANADA
•
Agrément Canada
•
Affinity Health System (Wisconsin)
•
Atlantic Health Quality and Patient Safety Collaborative
•
Australian Commission on Safety and Quality in Health Care
•
Inforoute Santé du Canada
•
CareOregon
•
Agence canadienne des médicaments et des technologies
de la santé
•
Clinical Excellence Commission (Australie)
•
Dana-Farber Cancer Institute (Massachusetts)
Fondation canadienne pour l’amélioration des services
de santé (anciennement Fondation canadienne de la
recherche sur les services de santé)
•
Global Sepsis Alliance
•
Group Health Cooperative (Washington)
•
Institute for Healthcare Improvement (Massachusetts)
•
Institute for Patient- and Family-Centered Care (Maryland)
•
Intermountain Healthcare (Utah)
•
International Association of Healthcare Central Service
Materiel Management
•
Jonkoping County Council (Suède)
•
Kaiser Permanente (Californie)
•
National Health Service, entre autres Institute for Innovation
and Improvement (Royaume-Uni)
•
Seattle Children’s Hospital (Washington)
•
Southcentral Foundation/Alaska Native Medical Center model
•
ThedaCare (Wisconsin)
•
Veterans Health Administration (États-Unis)
•
Virginia Mason Hospital and Medical Center (Washington)
•
•
Association canadienne des soins de santé
•
Institut canadien d’information sur la santé
•
Institut canadien des actuaires
•
Institut canadien pour la sécurité des patients, Des soins
de santé plus sécuritaires maintenant!
•
Canadian Standards Association
•
Association pour la prévention des infections à l’hôpital
et dans la communauté – Canada
•
Conference Board du Canada
•
Groupe de travail sur l’innovation en matière de santé
du Conseil de la Fédération
•
Gouvernement du Canada – Service correctionnel du Canada
•
Gouvernement du Canada – Santé Canada
•
Gouvernement du Canada – Comité permanent de la santé
de la Chambre des communes
•
Gouvernement du Canada – Agence de la santé publique
du Canada
•
Conseil canadien de la santé
•
Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du
Canada
•
Partenariats de collaboration entre les conseils de la santé
et Agrément Canada
•
National Collaborative for Excellence in Healthcare Quality
RÉFÉRENCES
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Excellent Care for All Act, 2010. Toronto, Ontario : Ontario Hospital
Association.
41
42
MÉTHODOLOGIE
REMERCIEMENTS
Les données qualitatives ont été recueillies lors d’entrevues
avec des dirigeants du système de santé, dont des
sous-ministres ou sous-ministres adjoints de gouvernements
provinciaux et les PDG, ou les responsables désignés par
eux, d’organismes voués à la qualité.
Le Conseil canadien de la santé tient à remercier les
dirigeants du système de santé des gouvernements fédéral,
provinciaux et territoriaux ainsi que les organismes voués
à la qualité qui ont participé aux entrevues ou nous ont envoyé
des réponses au sondage écrit pour ce rapport, et qui
ont revu et commenté nos conclusions. Le Conseil de la santé
veut aussi dire sa gratitude au groupe consultatif, pour sa
contribution.
Les entrevues ont été enregistrées, transcrites et codées
pour les thèmes de réponses.
Pour compléter ces données, nous avons envoyé un
sondage écrit aux ministères de la Santé des gouvernements
fédéral/provinciaux/territoriaux.
Un groupe consultatif a commenté l’interprétation des
constatations préliminaires. Nous avons obtenu une
rétroaction supplémentaire à ce rapport auprès de hauts
dirigeants des gouvernements provinciaux/territoriaux,
d’organismes voués à la qualité et d’organismes nationaux
sélectionnés dotés d’un rôle d’amélioration de la qualité.
Les analyses et conclusions finales présentées dans ce
rapport sont celles du Conseil canadien de la santé et ne
reflètent pas forcément les opinions des membres du groupe
consultatif, des contributeurs et des examinateurs externes,
ou des organismes auxquels ils sont affiliés.
GROUPE CONSULTATIF
D r Dennis Kendel (président du groupe)
Conseiller, Conseil canadien de la santé
Bonnie Brossart, Directrice générale
Health Quality Council (Saskatchewan)
Liz Crocker, Vice-présidente, Institute for
Patient-and Family-Centered Care
D r Jean-Louis Denis, Titulaire de la Chaire
de recherche du Canada sur la gouvernance
et la transformation des organisations et
systèmes de santé, Professeur d’administration
publique et de gestion de la santé,
École nationale d’administration publique
Hugh MacLeod, Directeur général
Institut canadien pour la sécurité des patients
Wendy Nicklin, Présidente-directrice générale
Agrément Canada
Le Conseil canadien de la santé voudrait remercier Santé
Canada de sa participation financière. Cette publication ne
reflète pas nécessairement les opinions de Santé Canada.
Format de citation recommandée :
Conseil canadien de la santé. (2013). Quelle voie mène
à la qualité? Principales perspectives sur l’amélioration
de la qualité des systèmes de soins de santé au Canada.
Toronto : Conseil canadien de la santé.
conseilcanadiendelasante.ca
ISBN 978-1-926961-76-7 PDF
ISBN 978-1-926961-75-0 Imprimé
Le contenu de cette publication peut être reproduit en tout
ou en partie, à des fins non commerciales uniquement
et avec le plein consentement du Conseil canadien de la
santé. Pour obtenir la permission, veuillez communiquer
avec [email protected].
© (2013) Conseil canadien de la santé
This publication is also available in English.

Quelle voie mène à la qualité? Principales perspectives sur l

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