PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE DANS LE SERVICE DE

Transcription

Thèse médecine
La Pathologie Hypophysaire
MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE
-----------------------------DIRECTION DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
----------------------------------------UNIVERSITE DU MALI
--------------ANNEE 2003-2004
REPUBLIQUE DU MALI
---------un peuple - un but – une foi
n°……………..
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
TITRE :
PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE
DANS LE SERVICE DE MEDECINE INTERNE DE
L’HôPITAL DU POINT «G» DE BAMAKO
Thèse
Par
Mlle Monique NGUENAN
JURY :
Président :
Pr. Abdoulaye AG RHALY
Membre :
Dr Mahamadou TOURE
Directeur de thèse :
Pr. Hamar Alassane TRAORE
Co-directeur de thèse :
Dr SIDIBE Assa TRAORE
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Thèse médecine
SOMMAIRE
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Thèse médecine
SOMMAIRE
I-
INTRODUCTION
II-
OBJECTIFS
III-
GENERALITES
IV-
METHODOLOGIE
V-
RESULTATS
1- EMBRYOLOGIE
2- ANATOMIE
3- HISTOLOGIE
4- PHYSIOLOGIE
5- PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE
5.1 GENERALITES
5.2 SYNDROMES HYPERFONCTIONNELS
HYPOPHYSAIRES
5.3 SYNDROMES HYPOFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES
1. CADRE D’ETUDE
2. CRITERES D’INCLUSION ET DE NON INCLUSION
3. METHODES
1. ETUDE GENERALE
2. ETUDE DETAILLEE EN FONCTION DES PATHOLOGIES
VI-
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
1. CONCLUSION
2. RECOMMANDATIONS
VIII- BIBLIOGRAPHIE
IX-
ANNEXES
10
Thèse médecine
ABREVIATIONS
ACTH, hormone corticotrope hypophysaire (adrenocorticotropic
hormone)
ADH, hormone antidiurétique (antidiuretic hormone)
AVP, arginine vasopressive
CRF ou CRH, corticotrophin releasing factor (corticotrophin
releasing hormone)
DA, dalton
FSH, hormone folliculostimulante (follicle stimulating hormone)
GH, growth hormone
GHRH, growth hormone releasing hormone
GnRH, gonadolibérine (gonadotrophin releasing hormone)
hCG, human chorionic gonadotrophin
HGPO, hyperglycémie provoquée par voie orale
hMG, human menopausal gonadotrophin
HTA, hypertension artérielle
IGF-1, insulin like growth factor 1 (somatomédine C)
IGF-2, insulin like growth factor 2 (somatomédine A)
IRM, imagerie par résonance magnétique
kDA, kilodalton
LH, luteinizing hormone (hormone lutéinisante)
LHRH, luteinising hormone releasing hormone
NEM, néoplasie endocrinienne multiple
SIADH, sécrétion inapropriée d’hormone antidiuretique
STH, somatotrophin hormone
STV, selle turcique vide
T3, triiodothyronine
T4, tétraiodothyronine
TRH, thyrotropin releasing hormone
TSH, thyroid stimulating hormone(hormone thyréostimulante)
11
Thèse médecine
INTRODUCTION
12
Thèse médecine
I- INTRODUCTION
L’hypophyse, nommée autrefois pituite ou glande pituitaire, est une glande
dont les faibles dimensions sont sans rapport
avec son importance
physiologique. Située à la base du cerveau, une véritable tige la rattache à
l’hypothalamus, établissant
les rapports vasculaires et neurosécrétoires
indispensables à leur coopération étroite.
L’hypophyse est divisée en deux parties : l'
hypophyse antérieure qui contrôle
la croissance, la reproduction, le métabolisme, la lactation et l’hypophyse
postérieure qui contrôle la diurèse et la contraction du muscle utérin. Cette
diversité de fonctions suppose une pathologie diversifiée.
La pathologie hypophysaire est responsable de manifestations endocriniennes,
dues soit à une hypersécrétion hormonale (adénomes sécrétants), soit à une
hyposécrétion plus ou moins complète (atteinte directe, rupture de la tige
pituitaire ou lésion hypothalamique). Elle peut également être responsable de
manifestations tumorales par compression des organes de voisinage.
L’imagerie médicale (radiographie standard, tomodensitométrie et IRM) est
d’un grand apport dans le diagnostic de la majorité des affections
hypophysaires ; elle est associée à des dosages hormonaux. Elle permet
également la classification des tumeurs selon leur diamètre en macroadénome de
diamètre>10 mm et en microadénome de diamètre <10 mm.
La prévalence de la pathologie hypophysaire est mal connue. La fréquence
varie selon la cause. Celle des adénomes hypophysaires est difficile à préciser.
L’adénome somatotrope a une prévalence de 40 à 70/million d’individus. Une
incidence annuelle de 3/million d’habitants dans les pays occidentaux, frappe les
deux sexes de façon égale [1]. L’adénome gonadotrope est plus observé chez
l’homme mûr que chez la femme ménopausée avec un sex-ratio 2 [2].
L’adénome corticotrope est observé chez l’adulte des deux sexes avec une nette
13
Thèse médecine
prédominance chez la femme. L’adénome à prolactine est observé 2 à 4 fois plus
chez la femme que chez l’homme [3].
Les principales étiologies de ces affections sont tumorales, en majorité des
tumeurs bénignes. Les plus fréquentes sont les prolactinomes 41% des
adénomes
hypophysaires ;
les
adénomes
somatotropes,
responsables
d’acromégalie 19% ; les adénomes corticotropes, responsables de la maladie de
Cushing 16,7% ; les adénomes thyréotropes, responsables d’hyperthyroïdie
centrale 0,2% et les adénomes gonadotropes de faible pourcentage [4]. Notons
que 77% des adénomes hypophysaires sont fonctionnels [4]. Les autres tumeurs
rencontrées
au niveau de l'
hypophyse sont : les craniopharyngiomes, les
méningiomes, les astrocytomes, les gliomes optochiasmatiques et les métastases.
Les autres étiologies des pathologies hypophysaires sont : les affections
vasculaires (anévrysme de la carotide, ischémie hypophysaire…), les maladies
infectieuses
(tuberculose),
les
affections
inflammatoires
(sarcoïdose,
hémochromatose…), les affections auto-immunes (hypophysite lymphocytaire),
les affections iatrogènes (les médicaments frénateurs responsables d’inertie de
l’antéhypophyse : corticothérapie, hormones thyroïdiennes, radiothérapie), les
affections congénitales, traumatiques et idiopathiques.
Au Mali, plusieurs travaux ont été faits sur certaines endocrinopathies [5], [6],
[7]. Cependant aucune étude n’a porté sur la pathologie hypophysaire au Mali.
Devant la gravité des signes cliniques et leurs difficultés de prise en charge
locale, il nous a semblé utile d’initier ce travail.
14
Thèse médecine
OBJECTITS
15
Thèse médecine
II- OBJECTIFS
Objectif général
Etudier la pathologie hypophysaire dans le service de médecine interne de
l'
hôpital du POINT G.
Objectifs spécifiques
- Evaluer la prévalence de la pathologie hypophysaire en médecine interne.
- Déterminer les différentes étiologies des affections hypophysaires
rencontrées.
- Décrire les aspects cliniques, biologiques et radiologiques de la pathologie
hypophysaire.
- Evaluer l’évolution et le traitement de nos malades.
16
Thèse médecine
GENERALITES
17
Thèse médecine
III- GENERALITES
L’hypophyse est composée par la juxtaposition de deux parties : l’adénohypophyse (hypophyse antérieure)
et la neuro-hypophyse (hypophyse
postérieure). Les deux parties de l’hypophyse sont reliées à l’hypothalamus
voisin par la tige hypophysaire. Elles sont différentes dans leur développement
embryologique, leur anatomie et leur fonction.
1. Embryologie
1.1.
Organogenèse
L’ébauche épiblastique ou ectodermique ou pharyngienne est destinée à former
l’adéno-hypophyse. Elle apparaît à la 4ième semaine de la vie embryonnaire et
naît de la voûte du stomodéum, en avant de la membrane pharyngienne. Il se
forme un diverticule, la poche de Rathke, qui se dirige vers le haut et dont le
pédicule (canal cranio-pharyngien) va disparaître plus ou moins complètement
(tractus pharyngohypophysaire). La paroi postérieure de la poche de Rathke se
trouve au voisinage immédiat de l’ébauche neuroblastique et forme la pars
intermedia dont il ne demeure que quelques vestiges chez l’adulte (lobe
intermédiaire). La paroi antérieure subit un développement important et
constitue le lobe antérieure (pars distalis) et le lobe infundibulotubéral (pars
tuberalis) qui tapisse en avant, latéralement et même en arrière, la tige
hypophysaire. La partie centrale, la fente hypophysaire ou fente de Rathke,
s’estompe, mais il peut rester des formations kystiques.
L’ébauche neuro-ectoblastique apparaît chez l’embryon humain sous forme
d’un diverticule, le processus infundibulaire, qui naît du plancher de la vésicule
diencéphalique ; cette ébauche s’étend en direction et en arrière de la poche de
Rathke. La lumière de ce diverticule s’efface progressivement tandis que se
18
Thèse médecine
Figure 1 : l’hypophyse humaine, schéma théorique montrant
l’hypophyse intrasellaire et suprasellaire. EMC [9]
19
Thèse médecine
Figure 2 : Les rapports de l’hypophyse, R H WILLIAM [10]
20
Thèse médecine
développe la neuro-hypophyse qui est constituée de l’éminence médiane et du
lobe postérieur.
1.2.
Histogenèse
Elle est très précoce puisque différentes variétés cellulaires avec des
granulations différenciées sont reconnues à partir de la douzième semaine de la
vie embryonnaire. [8]
2. Anatomie
2.1.
L’hypophyse
Située à la base du crâne, dans une loge ostéofibreuse, l’hypophyse est appendue
au plancher du 3e ventricule. Elle a la forme d’un pois chiche. Ses dimensions
sont environ de 6 mm dans le sens vertical, 8 mm dans le sens antéropostérieur
et 15 mm dans le sens transversal. La glande pèse 0,50 à 0,60 g ; son volume
peut doubler pendant la grossesse.
2.2.
La loge hypophysaire
La loge hypophysaire est ostéofibreuse ; elle est constituée par une fossette de la
face supérieure du corps du sphénoïde et par la dure-mère.
2.3.
Les rapports de la loge hypophysaire
En haut : le lobe frontal et le 3e ventricule sont situés immédiatement au-dessus
de l’hypophyse. Le chiasma des nerfs optiques représente le rapport essentiel : la
tige hypophysaire est oblique, elle se dirige en bas et en avant ; elle est située
entre le chiasma et la lame quadrilatère. Au dessus de la tente hypophysaire se
trouve la citerne chiasmatique qui contient du liquide céphalo-rachidien.
En avant : partie supérieure du sinus sphénoïdal et arrière-fond des fosses
nasales.
En bas : le plancher de la loge correspond au sinus sphénoïdal
21
Thèse médecine
En arrière de la lame quadrilatère se trouvent le tronc basilaire et ses terminales,
les deux artères cérébrales postérieures et la face antérieure de la protubérance.
Latéralement se situent les sinus caverneux.
2.4
La vascularisation artérielle de l’hypophyse
L’hypophyse est vascularisée par les artères hypophysaires inférieures
et
supérieures provenant de la carotide interne. [8]
2.5
Le système porte
Il existe un dispositif qualifié de « système porte » représentant une part de la
base morphologique des relations neurovasculaires entre l’hypothalamus et
l’hypophyse (on désigne sous le terme de système porte, un ensemble vasculaire
comprenant deux territoires capillaires de même nature réunis par des vaisseaux
de plus gros calibre) [9]. A partir du système artériel hypophysaire se
développent deux plexus portes primaires, l’un supérieur, l’autre inférieur.
2.6
Le drainage veineux de l’hypophyse
Il est assuré par les veines capsulaires péri hypophysaires, tributaires du sinus
veineux coronaire puis caverneux. [8]
3. Histologie
L’hypophyse apparaît du point de vue histologique comme une juxtaposition de
régions de structure différente. La présentation la plus simple consiste à
envisager successivement six régions de l’hypophyse.
3-1
Le lobe antérieur
Il comprend une capsule conjonctive, des capillaires sanguins, des capillaires
lymphatiques, des kystes microscopiques, un parenchyme glandulaire.
~Cellules glandulaires
22
Thèse médecine
Les cellules somatotropes, sont les plus nombreuses du lobe antérieur (de
l’ordre de 50% de l’ensemble des cellules glandulaires) et les plus
volumineuses avec des aspects sphérique, ovoïde ou polygonal.
Les cellules à prolactine, plus ou moins nombreuses, 20 à 30 % de l’ensemble
des cellules glandulaires, de forme et de taille variables (allongées, polygonales
avec allongements globuleux), leur nombre augmente chez la femme enceinte.
Les cellules dites « corticostérones », 15 à 20 % des cellules glandulaires,
globuleuses parfois ovalaires.
Les cellules gonadotropes, peu nombreuses 10 à 20 % de l’ensemble des
cellules, d’aspect plus ou moins globuleux.
Les cellules thyréotropes, 2 à 5 % de l’ensemble des cellules glandulaires, de
forme étirée ou anguleuse présentant de fins prolongements.
3-2
Le lobe intermédiaire ou cystiforme
Constitué de cellules d’aspect glandulaire disposées autour ou entre des
formations kystiques.
3-3
Le lobe infundibulotubéral
On y trouve des cellules glandulaires agencées en cordons ou disséminées
isolement et des cellules épidermoïdes.
3-4
L’éminence médiane
C’est la portion la plus supérieure de la neurohypophyse. Elle est composée de
fibres amyéliniques nerveuses et de cellules épendymaires.
3-5
La tige infundibulaire
C’est, par définition, la tige qui relie l’éminence médiane au lobe postérieur de
l’hypophyse. Beaucoup de ses constituants ne font que parcourir cette tige
puisqu’ils sont destinés au lobe postérieur. Ce sont : des cellules névrogliques,
des fibres nerveuses ou neurosécrétoires, des pelotons vasculaires.
23
Thèse médecine
3-6
Le lobe postérieur
Il est constitué par l’association complexe de fibres nerveuses amyéliniques, de
cellules névrogliques dont une variété est appelée pituicytes et d’un riche réseau
de capillaires sanguins. Le lobe postérieur apparaît donc comme un « organe de
concentration » des peptides provenant des noyaux magnocellulaires de
l’hypothalamus et comme d’un « déversoir »de ces produits dans la circulation
systémique [9].
4. Physiologie
Le contrôle de la sécrétion hormonale à partir de l’hypophyse antérieure est
soumis à des signaux très complexes d’origine centrale et périphérique.
L’hypothalamus synthétise et sécrète des hormones (neurohormones) stimulant
ou inhibant la sécrétion des hormones hypophysaires. Les hormones
hypothalamiques sont libérées dans le système porte, atteignent les cellules
antéhypophysaires, spécialisées et se lient à un récepteur membranaire. [11]
4.1.
L’hormone thyréotrope ou TSH (thyroid stimulating hormone)
La TSH est une glycoprotéine de 28 000 daltons, synthétisée par les cellules
thyréotropes (basophiles) de l’hypophyse antérieure. Sa sécrétion se fait par
exocytose de façon pulsatile. Sa régulation dépend principalement du
rétrocontrôle négatif ou positif exercé par les hormones thyroïdiennes et de
l’effet stimulateur d’une hormone hypothalamique, la TRH (thyrotropin
releasing hormone). La TSH agit presque exclusivement sur les thyrocytes, à ce
niveau, la TSH contrôle l’activité spécifique des cellules (synthèse et sécrétion
des hormones thyroïdiennes), ainsi que le métabolisme général (métabolisme
glucidique, lipidique, protidique, activité mitotique) [12].
24
Thèse médecine
4.2.
L’hormone somatotrope ( ou GH : Growth Hormone)
La GH est un polypeptide constitué de 191 aminoacides, de poids moléculaire
22 000 daltons (22 kD). Elle est synthétisée par les cellules somatotropes de
l’hypophyse. Sa sécrétion est pulsatile. Il existe un rétrocontrôle de la sécrétion
des peptides hypothalamiques exercé par la GH et l’IGF-I. Les actions de
l’hormone de croissance sont multiples, elle agit principalement sur la
croissance du squelette et des tissus. L’élévation permanente de la GH entraîne
un syndrome de résistance à l’insuline, il en résulte une augmentation de la
glycémie à jeun. Sur les lipides, la GH a un effet lipolytique. La GH stimule la
synthèse protéique. Tous les effets reliés à la croissance sont indirects, médiés
par la somatomédine IGF-I. Les effets exercés par la GH sur le métabolisme des
lipides et des glucides sont directs, médiés par des récepteurs au sein des
organes cibles [13].
4-3
La prolactine
La prolactine est un peptide de 199 acides aminés structurellement apparentés à
l’hormone de croissance [11]. Les cellules lactotropes synthétisent, concentrent
et sécrètent la prolactine. Il existe différents niveaux de régulation, centraux et
périphériques, au premier rang desquels se situe le contrôle hypothalamique
stimulant et inhibiteur. La dopamine est le principal facteur inhibiteur de la
prolactine, les autres facteurs inhibiteurs sont : l’acide gamma aminobutyrique
(GABA), la somatostatine, la gonadolibérine associated peptide. La tétée, le
stress et de nombreux peptides tels que la TRH, l’ocytocine, des
neuromédiateurs comme la sérotonine peuvent stimuler la sécrétion de la
prolactine et intervenir dans la régulation. Au niveau hypophysaire existe une
régulation autocrine ou paracrine de la prolactine et enfin une des particularités
de cette hormone est d’exercer un rétrocontrôle sur sa propre sécrétion. La
sécrétion dans les deux sexes, se fait par décharges pulsatiles aussi bien le jour
que la nuit ; indépendamment de cette sécrétion pulsatile, il existe un rythme
25
Thèse médecine
nycthéméral de fond. La sécrétion de prolactine s’élève progressivement
pendant la nuit. Les principaux facteurs physiologiques induisant une
hyperprolactinémie sont : la grossesse, l’allaitement, la stimulation du mamelon,
l’exercice, le stress, l’âge néonatal ou le sommeil [14]. La prolactine agit sur la
glande mammaire en stimulant la prolifération des cellules épithéliales ainsi que
la synthèse des protéines du lait et du lactose [11]. Son rôle dans la fonction
gonadotrope de l’homme n’apparaît que dans les états d’hyperprolactinémie où
elle entraîne des troubles de la fertilité et de la sexualité (perte de la libido et
impuissance) [14].
4-4 L’hormone corticolipotrope et endorphines
La corticotrophine ou l’ACTH est synthétisée à partir d’un précurseur
polypeptidique de haut poids moléculaire, la pro-opiomélanocortine (POMC)
[15]. Elle comprend 39 acides aminés [11]. L’ACTH contrôle la stéroïdogenèse
des zones fasciculée et réticulée de la surrénale et participe à la régulation de la
zone glomérulée. Elle induit de façon aiguë la sécrétion de cortisol,
d’androgènes et d’aldostérone. A long terme, parallèlement au maintien de la
cortisolémie, elle est nécessaire à celui des enzymes de la stéroïdogenèse et à la
bonne trophicité des zones fasciculée et réticulée de la surrénale. L’ACTH est
sécrétée de façon pulsatile et selon le rythme circadien. [15]
Le contrôle de la sécrétion est essentiellement exécuté par un neuropeptide
stimulateur, la CRH d’origine hypothalamique. Les glucocorticoïdes exercent
un rétrocontrôle négatif [11].
4.5
Les gonadotrophines
L’hormone
lutéinisante,
LH
(luteinizing
hormone),
et
l’hormone
folliculostimulante, FSH (follicule stimulating hormone), sont des hormones
glycoprotéiques, formées de deux sous unités : la sous unité alpha, formée de
92 acides aminés, est commune à la LH et la FSH (mais aussi à la TSH et
l’hCG) ; la sous unité béta confère la spécificité biologique et immunologique,
26
Thèse médecine
elle compte 121 acides aminés pour la LH, et 118 acides aminés pour la FSH.
La masse moléculaire de la LH est de 27 kDa ; celle de la FSH est de 32kDa.
Bien qu’elles agissent en synergie sur les deux fonctions gonadiques, la LH est
la plus particulièrement responsable du contrôle et de la synthèse des hormones
stéroïdes sexuelles et de l’ovulation, tandis que la FSH assure la maturation
folliculaire et en partie la spermatogenèse. La sécrétion des gonadotrophines est
pulsatile et dépend de la libération pulsatile de la GnRH (gonadolibérine), de la
fréquence des épisodes sécrétoires, de leur amplitude, et de la réceptivité
hypophysaire. Chez la femme la pulsatilité de la LH et la FSH varient au cours
du cycle menstruel ; chez l’homme elle est stable. Un rétrocontrôle négatif est
exercé par : la testostérone, l’inhibine. Un rétrocontrôle positif par l’activine.
L’estradiol, la progestérone exercent deux effets différents selon la période du
cycle [15].
4-6 L’hormone antidiurétique (HAD ou ADH) ou vasopressine et
l’ocytocine (OT)
L’ADH de même que l’OT, sont des hormones peptidiques. L’ADH
uniquement retrouvé chez l’homme est l’arginine vasopressine (AVP) [17]. La
mise en liberté neurohypophysaire de l’AVP dépend de l’activité électrique des
corps cellulaires des neurones magnocellulaires des noyaux hypothalamiques
qui la sécrètent. Outre son rôle fondamental dans le contrôle rénal du
métabolisme de l’eau, de l’urée et de certains électrolytes, l’AVP a aussi de
nombreuses actions extrarénales. Au niveau rénal, elle contrôle la perméabilité
à l’eau au niveau de l’ensemble des segments du tube contourné rénal. L’AVP
provoque au niveau hépatique, une augmentation de la glycogénolyse, de la
néoglucogenèse et de l’uréogenèse. Sur le système cardiovasculaire, elle a un
effet vasoconstricteur [17]. Elle a une action utéro-tonique. L’ocytocine a les
mêmes types d’effet que la vasopressine sur le rein, dépendant de l’état
d’hydratation et surtout des doses utilisées. Elle possède une activité
27
Thèse médecine
vasodilatatrice périphérique [9]. La régulation de la sécrétion de l’AVP dépend
essentiellement de trois facteurs : l’osmorégulaion, la volorégulation ou la
barorégulation et un certain nombre de facteurs tels que, le réflexe nauséeux, le
stress, les influences nociceptives, l’hypoglycémie. De nombreux médicaments
peuvent influencer la sécrétion d’AVP, les diurétiques, la nicotine, les
antimitotiques [17]. L’ocytocine obéit, comme la vasopressine, aux stimuli
osmotiques. Deux types de stimuli particuliers interviennent, la succion et les
stimulations mécaniques du tractus génital [18].
5. Pathologie hypophysaire
5-1 Généralités
La pathologie hypophysaire est diversifiée. Les étiologies de ces affections
sont :
-Les tumeurs dominées par les adénomes : les adénomes à prolactine ou
prolactinomes, les adénomes somatotropes responsables d’acromégalie, les
adénomes corticotropes responsables de la maladie de Cushing, les adénomes
thyréotropes
qui
donnent
une
hyperthyroïdie
centrale,
les
adénomes
gonadotropes dont l’hypersécrétion est en général non active biologiquement
(adénomes non fonctionnels).
Les
autres
tumeurs
de
la
région
sont
les
tumeurs
embryonnaires
(craniopharyngiomes, dysgerminomes…) les méningiomes, les astrocytomes,
les gliomes optochiasmatiques, les métastases… [19]
-Les affections vasculaires : anévrysme de la carotide interne, ischémie
hypophysaire, nécrose hypophysaire du post partum (syndrome de Sheehan).
-Les maladies infectieuses ; notamment la tuberculose.
-Les affections inflammatoires : sarcoïdose, histiocytose x…
28
Thèse médecine
-Les maladies de surcharge : hémochromatose, amylose.
-Les affections auto-immunes telles que l’hypophysite lymphocytaire.
-Les causes iatrogènes secondaires à la prise de médicaments frénateurs
responsables d’inertie de l’antéhypophyse tels que les corticoïdes, les hormones
thyroïdiennes, la radiothérapie.
-Les traumatismes
-Les anomalies congénitales : la selle turcique vide, le syndrome de
Morsier-Kallman (insuffisance gonadotrope isolée).
-« Idiopathiques » [18].
5-2 Manifestations cliniques
Atteinte endocrinienne
La pathologie hypophysaire est souvent responsable de manifestations
endocriniennes : hypersécrétion d’une hormone (adénomes sécrétants), ou
insuffisance antéhypophysaire plus ou mois complète, pouvant résulter soit de
l’atteinte directe de hypophyse, soit d’une rupture de la tige pituitaire ou de
lésions
hypothalamiques.
Une
insuffisance
posthypophysaire
traduit
habituellement une lésion hypothalamique.
Syndrome tumoral
Il résulte de la compression des structures de voisinage par un processus
expansif. Peuvent être ainsi lésés l’hypophyse saine et la tige pituitaire, les voies
optiques, les nerfs crâniens traversant le sinus caverneux, l’hypothalamus, le
troisième ventricule, etc.
1) La compression de l’hypophyse et/ou de la tige pituitaire est responsable
d’une insuffisance antéhypophysaire. Rappelons qu’en cas de section de la
29
Thèse médecine
tige, l’insuffisance s’associe à une hyperprolactinémie de déconnexion, par
perte du tonus inhibiteur dopaminergique.
2) Une
atteinte
hypothalamique
peut
induire
outre
une
insuffisance
antéhypophysaire avec hyperprolactinémie et un diabète insipide, des signes
extra-endocriniens. Il s’agit de troubles de la satiété avec obésité, de troubles
de la thermorégulation (hyper- ou hypothermies), de perturbations du cycle
veille-sommeil, de troubles de la soif (le plus souvent adipsie, mais une
polydipsie sans diabète insipide est possible), de pertes de mémoire et
d’altérations de la personnalité qui peuvent aller jusqu’à la démence, de
dérèglements du système nerveux autonome (tachycardie, etc.).
3) Les tumeurs atteignant les voies optiques ou le chiasma optique sont
responsables d’altérations du champ visuel ou d’une baisse de l’acuité
visuelle. Une quadranopsie ou une hémianopsie bitemporale sont fréquentes,
mais la symptomatologie peut être unilatérale, asymétrique ou évoluer vers la
cécité complète. La compression des nerfs crâniens III, IV, VI lors de
l’envahissement de sinus caverneux entraîne des paralysies oculomotrices
pouvant débuter par une simple diplopie dans le regard latéral, mieux
objectivée par le test de Lancaster.
4) Des céphalées, typiquement médiofrontales, accompagnent souvent les
tumeurs hypophysaires, même de volume modéré. Plus intenses, elles
peuvent être associées à des vomissements, un oedème papillaire, des
troubles visuels, des crises comitiales [18].
30
Thèse médecine
SYNDROMES HYPERFONCTIONNELS
HYPOPHYSAIRES
1. HYPERPITUITARISME SOMATOTROPE
L’excès d’hormone somatotrope provoque des retentissements cliniques et
biologiques en rapport avec son activité tissulaire et métabolique ; il détermine
chez l’adulte une acromégalie et chez les sujets qui n’ont pas terminé leur
croissance un gigantisme [9].
ACROMEGALIE
L’acromégalie « hypertrophie singulière et non congénitale des extrémités
supérieures, inférieures et céphaliques », décrite par Pierre et Marie en 1885,
réalise un « syndrome dysmorphique acrofacial » c'
est-à-dire une modification
pathologique progressive de la face, des mains et des pieds, avec une
augmentation de la taille des viscères (macrosplanchnie) accompagnée de
désordres endocriniens et métaboliques.
Elle est liée à une hypersécrétion permanente, non freinable, d’hormone
somatotrope (STH) encore appelée GH (Growth Hormone). L’hyperplasie des
cellules hypophysaires réalise un adénome éosinophile. Cette tumeur
hypophysaire peut entraîner des signes dus à la sécrétion hormonale et des
signes neurologiques.
1. Syndrome clinique
1.1 Syndrome dysmorphique
Le syndrome dysmorphique et la viscéromégalie sont dus à la prolifération
cellulaire touchant les os courts et les parties molles liés à l’hypersécrétion de
GH. Dans les rares cas où la maladie survient chez l’enfant, elle est associée à
une poussée de croissance staturale voire à un gigantisme.
31
Thèse médecine
La dysmorphie acrofaciale
La tête : la face est allongée dans le sens vertical. Les saillies osseuses (bosses
frontales, arcades sourcilières, pommettes) sont exagérées. Les paupières, les
oreilles, les lèvres sont épaissies. Le maxillaire inférieur est saillant, prognathe,
ce qui, joint à l’allongement vertical, provoque une disjonction de l’articulé
dentaire. La peau est terne, grisâtre, épaisse, sillonnée de rides. La langue est
grosse (macroglossie).
Les extrémités : les mains sont élargies, épaisses, les doigts boudinés où les
ongles paraissent courts. Il n’y a pas d’hippocratisme digital. En raison de
l’hypertrophie des parties molles, un syndrome du canal carpien peut apparaître,
témoin de la compression des structures nerveuses. Les pieds sont également
élargis, allongés, épaissis. Au niveau des talons l’hypertrophie est nette. Ceci
peut conduire à l’ablation ou à l’élargissement des bagues et aux changements
de taille de chaussures. Les remaniements osseux des grosses articulations sont
souvent responsables d’arthralgies des genoux, des hanches, des coudes ou des
épaules.
Le tronc : il est déformé avec gibbosité dorsale et projection du sternum en
avant, réalisant au maximum la double bosse de polichinelle. Des rachialgies
peuvent survenir en raison de l’hypertrophie des corps vertébraux et des disques.
La mégasplanchnie
La viscéromégalie est le signe habituel. Elle touche le foie, les reins, la thyroïde
(goitre), les glandes salivaires, la rate, le côlon (polypose, constipation), les
organes génitaux externes, la langue (macroglossie), le cœur.
Autres signes
On peut retrouver à l’interrogatoire d’autres signes moins spécifiques :
fatigabilité musculaire, paresthésies des extrémités, hypersudation.
1.2 Le syndrome tumoral hypophysaire
La recherche du syndrome tumoral doit être systématique lorsque les
modifications morphologiques sont apparues les premières, ce qui est
32
Thèse médecine
l’éventualité la plus fréquente. En effet, l’acromégalie est le plus souvent en
rapport avec un adénome hypophysaire. Il se manifeste cliniquement par :
- des céphalées
- des signes oculaires
2. Syndrome radiologique général
Les modifications des os sont dues à l’action de la GH via l’IGF1 qui provoque
une croissance en épaisseur. Les radiographies standards permettent d’apprécier
le retentissement de l’acromégalie, alors que la TDM et surtout l’IRM
hypophysaire visualisent directement la tumeur.
Crâne : la selle turcique est modifiée, la voûte crânienne est épaissie, le
maxillaire inférieur est également hypertrophié avec ouverture de l’angle du
maxillaire inférieur et prognathisme. Il peut y avoir perte de l’articulé dentaire
avec déchaussement des dents.
Mains et pieds : les phalanges et les parties molles sont épaissies ; les extrémités
des phalanges se résorbent en houppe. L’épaisseur du coussinet talonnier (plus
courte distance entre le bord inférieur du calcanéum et la surface plantaire),
mesurable sur un cliché de profil du pied, est augmentée : de 12 à 20 mm chez
un sujet normal, il passe à 30 mm.
Rachis : on ne devrait plus observer les signes tardifs : cyphose dorsale, lordose
lombaire, encore plus nettement visibles qu’à l’inspection. La transparence
osseuse est accrue, parfois associée à une réaction ostéophytique et à une
hypertrophie des dernières vertèbres.
Imagerie hypophysaire
Les radios simples du crâne de profil
La selle turcique est large, ballonnée, à parois épaissies. Les clinoïdes
antérieures sont hypertrophiées. Les signes classiques : tubercule de la selle
turcique volumineux, dessinant le « bec acromégalique ».
33
Thèse médecine
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Elle permet de visualiser directement la tumeur et de mieux préciser son volume
ainsi que sa situation à l’intérieur de l’hypophyse. De plus, on peut évaluer
l’extension de la tumeur et son caractère invasif ; en bas vers le sinus
sphénoïdal, en haut vers la région infundibulaire (expansion supra sellaire) ou
latéralement vers les sinus caverneux.
Scanner hypophysaire
Moins performant que l’IRM pour visualiser l’hypophyse, il sert surtout à
analyser les structures osseuses avoisinantes.
3. Syndrome biologique
Le syndrome biologique est constitué par la mise en évidence de
l’hypersécrétion de GH et des anomalies métaboliques induites par cette
hypersécrétion.
Diagnostic de l’acromégalie
Hypersécrétion de l’hormone de croissance (growth hormone : GH)
-Dosage de base, dans la majorité des cas, le taux de GH est supérieur à 5 ng/mL
à jeun.
-test de freinage : l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), chez les
sujets normaux, le taux de GH baisse en dessous de 1 ng/mL, 60 minutes après
charge de glucose. En cas d’acromégalie l’épreuve est négative dans plus de
95% des cas. Les taux restent supérieurs à 3 ng/mL.
Augmentation du taux d’IGF1 (somatomédine C)
Le dosage plasmatique d’IGF1 seul est utile car l’IGF2 est normal. Son dosage
est plus spécifique que celui de la GH.
Test à la TRH
Chez le sujet normal, l’administration IV de TRH ne stimule pas la sécrétion de
GH, alors qu’il donne des résultats paradoxaux en cas d’acromégalie : les taux
de GH s’élèvent au bout de 30 minutes chez plus de 80 % des malades.
34
Thèse médecine
Le retentissement métabolique
Il porte principalement sur le métabolisme phosphocalcique et glucidique. Le
phosphore sérique est élevé dans la plupart des cas, alors que la calcémie est
normale. La présence d’une hypercalcémie doit faire suspecter l’association à
une NEM de type I. la phosphaturie est le plus souvent normale, par contre la
calciurie est élevée. Cette hypercalciurie peut être suffisamment importante et
responsable de lithiase rénale. On constate des anomalies de la tolérance
glucidique dans 20 à 40 % des cas, voire un diabète franc. Le taux des lipides
plasmatiques, notamment des acides gras libres, est élevé ; le bilan azoté est
positif. La numération globulaire montre une anémie modérée ; due à
l’hémodilution par augmentation du volume des liquides extracellulaires.
Le retentissement sur les autres fonctions antéhypophysaires
L’étude
dynamique
des
autres
axes
antéhypophysaires
(thyréotrope,
corticotrope, gonadotrope) est nécessaire à la recherche d’un déficit ou bien
d’une hypersécrétion associée, le plus souvent à prolactine.
4. Etiologie
Adénome hypophysaire
Il s’agit de l’étiologie la plus fréquente de l’acromégalie : elle représente 95 %
des cas. Les arguments en sa faveur sont : les céphalées, les troubles du champ
visuel en cas de compression chiasmatique et IRM hypophysaire qui visualise
l’adénome et apprécie son extension.
Sécrétion ectopique de GHRH
Il s’agit d’un syndrome paranéoplasique ; il est rare. Les tumeurs les plus
souvent en cause sont des tumeurs pancréatiques, digestives ou pulmonaires
(carcinoïdes), le plus souvent de petite taille. Les arguments en sa faveur sont
l’absence d’adénome hypophysaire à l’IRM et le taux de la GHRH plasmatique
qui devient indétectable
Associations pathologiques
35
Thèse médecine
-les adénomes mixtes ne sont pas rares. Le plus souvent il s’agit d’adénome
mixte à GH et à prolactine. Plus rarement l’hypersécrétion de GH s’associe à
une hypersécrétion de TSH ou de sous unité alpha.
-la néoplasie endocrinienne de type I associe un adénome hypophysaire, une
hyperparathyroïdie primaire et une tumeur endocrine pancréatique. Il faut dans
ce cas, rechercher des antécédents familiaux.
-le syndrome de Mac-Cune-Albright, lié à une mutation de la protéine Gs alpha,
peut associer des tâches cutanées café au lait, une dysplasie fibreuse des os, une
puberté précoce d’origine périphérique, une acromégalie.
5. Evolution
Critères d’évolutivité
Il convient d’apprécier l’évolution par des examens comparatifs à intervalles
réguliers sur l’apparition de sueurs abondantes, d’hypertension artérielle récente,
de douleurs articulaires, l’augmentation des déformations et leur mauvaise
tolérance psychologique, l’évaluation de la phosphorémie, de la calciurie des 24
heures, du taux de GH et de IGF1, des perturbations de l’HGPO. L’apparition de
céphalées, d’anomalies du champ visuel, de modifications de la selle turcique,
une augmentation du volume hypophysaire signent l’évolutivité tumorale.
Complications
L’évolution spontanée se fait vers l’apparition de complications :
-le rhumatisme acromégalique, prédomine sur le rachis, provoquant une cyphose
qui peut gêner la respiration et aggraver la condition cardiovasculaire. Aux
extrémités des membres, il se traduit par des remaniements de type arthrosique,
avec
ostéophytose
exubérante.
Sans
signes
locaux
ni
biologiques
d’inflammation, le rhumatisme acromégalique peut provoquer des poussées très
douloureuses.
-les complications cardiovasculaires sont les plus graves. On sait que la GH
exerce un effet direct sur la croissance et la fonction myocardique. Au début de
la maladie, on observe un syndrome hyperkinétique suivi d’altération de la
36
Thèse médecine
fonction cardiaque quand l’hypertrophie myocardique se développe. Celle-ci
atteint les deux ventricules et entraîne une fibrose interstitielle responsable à
long terme d’un trouble de la relaxation
ventriculaire avec dysfonction
diastolique puis systolique. Si la maladie n’est pas traitée, l’évolution se fait vers
l’insuffisance cardiaque globale.
-le diabète, il menace 20 à 40 % des acromégalies. Ce diabète patent sans
acidose répond parfois mal au traitement. Il ajoute à la maladie déjà grave ses
propres risques. L’installation récente d’un diabète chez un acromégale est un
signe d’évolutivité et incite à un traitement actif.
-la lithiase rénale
-le risque de néoplasies, les acromégalies sont exposées à un risque élevé de
développer des néoplasies, en particulier colique. En effet on retrouve des
polypes hyperplasiques ou adénomateux chez plus de 25% des patients. La
coloscopie doit faire partie du suivi des acromégalies.
6. Traitement
La chirurgie
Il s’agit du traitement de première intention, que ce soit l’exérèse d’un adénome
hypophysaire par voie transphénoïdale ou l’ablation d’une tumeur responsable
de sécrétion ectopique de GHRH. L’objectif est double : levée d’une éventuelle
compression chiasmatique et contrôle de l’hypersécrétion de GH.
La radiothérapie
Proposée comme traitement complémentaire à la chirurgie si la guérison n’est
pas obtenue après celle-ci, elle est destinée à détruire les cellules tumorales
résiduelles : la radiothérapie conventionnelle, la « gamma knife ».
Le traitement médical
Environ 40 % des patients ne sont pas guéris de leur acromégalie après chirurgie
et radiothérapie. Les critères de guérison sont en effet précis : le taux de GH doit
être inférieur à 2 ng/mL. Entre 2 et 5 ng/mL, une surveillance biologique étroite
37
Thèse médecine
est indispensable. Lorsque le taux de GH est au dessus de 3 ng/mL, le traitement
médical est alors indiqué.
Agonistes dopaminergiques
La bromocriptine ou Le Parlodel® a été utilisé dans le traitement médical de
l’acromégalie avant l’arrivée sur le marché des analogues de la somatostatine.
Son effet, tant sur le volume tumoral que sur l’hypersécrétion de GH, a été
médiocre avec une amélioration chez 10 % des patients. En fait, ce traitement a
un intérêt en cas d’adénome mixte à GH et prolactine.
Inhibiteurs de l’hormone de croissance : analogues de la somatostatine
Les analogues de la somatostatine entraînent une amélioration de la
symptomatologie fonctionnelle dans chez 80% des patients avec une diminution
de l’infiltration des parties molles dans 60 % des cas ; il améliorent également la
fonction cardiaque et diminue l’hypertrophie ventriculaire. Du point de vue
hormonal, on obtient dans 90 % des cas une amélioration significative ou une
normalisation de la GH et de l’IGF1 (40 % des cas). Une diminution du volume
tumoral n’est noté que dans un tiers des cas environ et est le plus souvent
partielle. Fait essentiel, ce traitement n’est que suspensif et on observe une
rechute à l’arrêt du traitement. Il n’y a pas de retentissement sur les autres
fonctions antéhypophysaires [20].
2. HYPERPROLACTINEMIE
L’hyperprolactinémie est l’anomalie hypothalamo-hypophysaire la plus
fréquente. Elle est retrouvée le plus souvent chez la femme, et est à l’origine
d’un syndrome aménorrhée-galactorrhée et d’infertilité. En dehors des
adénomes
hypophysaires,
il
existe
de
nombreuses
autres
causes
d’hyperprolactinémie. Vingt cinq pour cent des cas d’aménorrhée secondaire
sont liés à une hypersécrétion de prolactine, la moitié étant en rapport avec une
anomalie hypothalamo-hypophysaire.
38
Thèse médecine
1. Syndrome clinique
L’hyperprolactinémie est un syndrome clinique et biologique dont la
symptomatologie est dominée par le syndrome aménorrhée galactorrhée.
Chez la femme
--La galactorrhée est en général le premier symptôme.
Son ancienneté est
variable car elle n’inquiète la patiente qu’au bout de quelques mois.
L’écoulement peut être uni- ou bilatéral, le plus souvent intermittent et retrouvé
à la pression de la glande mammaire. Il est multipore et lactescent.
--On retrouve une oligo spanioménorrhée associée à la galactorrhée dans 30 %
des cas environ, et à une aménorrhée dans plus de 50 % des cas. Une stérilité est
fréquente par anovulation ou dysovulation.
Chez l’homme
--Les troubles de la libido, l’impuissance sont très fréquents. Leur survenue chez
un homme jeune doit systématiquement faire évoquer le diagnostic. L’adénome
à prolactine, cause la plus fréquente, est en général volumineux et très souvent
responsable d’un syndrome tumoral avec céphalées et troubles du champ visuel.
--La gynécomastie avec ou sans galactorrhée est beaucoup plus rare.
Période pubertaire dans les deux sexes
L’adénome peut être responsable d’un retard pubertaire associé ou non à un
retard de croissance. Chez la fille, elle peut être responsable d’aménorrhée
primaire, chez le garçon d’une gynécomastie.
Syndrome tumoral
Dans toute hyperprolactinémie, il convient de rechercher un syndrome tumoral
hypophysaire en rapport avec un adénome : céphalées, troubles visuels à type
d’hémianopsie bitemporale en pratiquant, si nécessaire un champ visuel.
Causes d’hyperprolactinémie
D’un point de vue physiopathologique, 3 mécanismes peuvent être retenus :
--un relâchement de l’inhibition dopaminergique peut être dû soit à des
médicaments, soit à une lésion hypothalamo-hypophysaire,
39
Thèse médecine
--une sécrétion ou une libération excessive s’observe dans les adénomes à
prolactines, les adénomes mixtes, le myxoedème (due à la stimulation par le
TRH),
--une épuration insuffisante dans les cirrhoses, l’insuffisance rénale.
Médicaments
Inhibiteurs du système dopaminergique
Les uns agissent en diminuant le stock ou en inhibant la synthèse de la
dopamine ; citons des antihypertenseurs : la réserpine, l’alpha-méthyl dopa, les
antidépresseurs tricycliques : imipramine, amitryptiline, clomipramine.
Les autres agissent en bloquant les récepteurs dopaminergiques ; ce sont les
phénothiazines : la chlorpromazine, lévomépromazine, les butyrophénomes :
halopéridol, les benzamides : sulpiride, métoclopramide.
Inhibiteurs des cellules à prolactine
Des médicaments tels que les oestrogènes (isolés ou associés à des progestatifs).
Autres médicaments
Les autres médicaments, dont la cimétidine, les opiacés. L’arrêt de ces
médicaments doit entraîner la normalisation de la situation s’ils sont réellement
seuls en cause.
Causes hypothalamo-hypophysaires
Les lésions suprahypophysaires
Parmi les lésions hypothalamiques, citons les tumeurs (craniopharyngiomes,
pinéalomes), les infiltrations histiocytaires, sarcoïdosiques, les hémorragies, les
séquelles d’intervention chirurgicale.
Les adénomes hypophysaires
Les adénomes à prolactine sont les plus fréquents parmi les causes organiques.
Des adénomes mixtes à GH et à prolactine sont possibles.
Pour mettre en
évidence cet adénome, des explorations endocriniennes, neuroradiologiques,
ophtalmologiques sont nécessaires.
40
Thèse médecine
Causes d’hyperprolactinémie [20]
Causes d’hyperprolactinémie primitives
1. Physiologiques
Nouveau-né, grossesse, lactation, stress, sommeil, prise de repas, activité
physique intensive.
2. Neurogènes
Succion du mamelon, stimulation des nerfs thoraciques, brûlures
thoraciques, chirurgie thoracique ou mammaire, traumatisme thoracique.
3. Hypothalamo-hypophysaire
Prolactinomes, adénomes hypophysaires mixtes (plus souvent somatotrope),
cancers, métastases, hyperplasies des cellules à prolactine, lésions tumorales
supra hypophysaires : craniopharyngiome, pinéalome, méningiome. Les
lésions infiltrantes : tuberculose, sarcoïdose, histiocytose, lymphome.
Hypophysite lymphocytaire, arachnoïdocèle, section de la tige pituitaire post
traumatique, séquelle de radiothérapie encéphalique, encéphalite, porphyrie,
selle turcique vide.
4. Médicamenteuses
Oestrogènes, psychotropes, antihypertenseurs, antiémétiques, bloqueurs des
récepteurs H2, opiacés, amphétamines, antituberculeux, traitement non
hormonale de la ménopause.
5. Autres causes
Macroprolactinémie, hypothyroïdie, insuffisance rénale, insuffisance
hépatique, syndrome des ovaires polykystiques.
Causes des hyperprolactinémies secondaires
1. Myxoedème
L’hyperprolactinémie du myxoedème est secondaire à une hypersécrétion
de TRH, excellent stimulant de la prolactine (utilisé lors d’un test diagnostic).
Elle disparaît avec le traitement du myxoedème.
2. Cirrhose, insuffisance rénale
L’hyperprolactinémie est ici due à l’insuffisance d’épuration de l’hormone.
3. Le diagnostic hyperprolactinémie iatrogène et fonctionnelle
Il ne peut être porté qu’après avoir éliminé de façon certaine un
microadénome. Il n’existe pas de test spécifique permettant d’établir une
discrimination certaine entre adénome à prolactine et l’hyperprolactinémie
liée à une autre cause.
Macroprolactinémie
La macroprolactinémie se définit par la présence dans le sang circulant d’une
majorité de formes lourdes de prolactine : elle concerne 8 % des patients
hyperprolactinémiques.
41
Thèse médecine
Sur le plan clinique, cette situation est caractérisée par une galactorrhée
contrastant avec la persistance des cycles menstruels. Ceci s’explique par une
diminution d’effets biologiques liée à la difficulté des complexes à traverser la
paroi capillaire.
Du fait de la liaison de la prolactine à des auto-anticorps dans le sang circulant,
les résultats des tests dynamiques peuvent être anormaux. Ainsi, dans 25 % des
cas, le test à la TRH et le test au métoclopramide sont tous deux négatifs,
suggérant une cause tumorale à l’hyperprolactinémie.
L’exploration neuroradiologique hypophysaire est normale. Elle ne nécessite
pas de traitement.
2. Examens paracliniques
Explorations endocriniennes
--Les dosages de base de la prolactine sont dans la plupart des cas suffisants
pour affirmer le diagnostic, montrant des taux dépassant 30 ng/mL à plusieurs
prélèvements, avec suppression du rythme nycthéméral.
--Les tests de stimulation les plus courants sont le test à la TRH et le test à la
métoclopramide. Un test est considéré comme positif lorsque le pic de prolactine
est supérieur à 100 % de sa valeur basale. En cas de prolactinome, il n’a pas de
réponse de la prolactine aux tests dynamiques. Cependant, 15 % des
prolactinomes répondent au test à la TRH. Une réponse positive est en faveur
d’une hyperprolactinémie fonctionnelle.
Exploration neuroradiologique
L’examen à pratiquer en première intention est l’IRM hypothalamohypophysaire, qui permet de mettre directement en évidence l’adénome
hypophysaire avec son extension vers le chiasma optique, vers les sinus
caverneux ou le sinus sphénoïdal.
La radio de la selle turcique face et profil, lorsqu’elle est réalisée permet parfois
de constater une augmentation du volume de la selle turcique, une déformation
42
Thèse médecine
de ses parois due au développement d’un volumineux adénome. Dans la plupart
des cas, celui-ci est de petite taille n’entraînant que des modifications limitées :
dépression localisée du plancher sellaire sur le cliché de face, aspect de double
fond localisé sur le cliché de profil.
Exploration ophtalmologique
La recherche d’anomalie oculaire doit être systématique. Seuls les volumineux
adénomes à extension suprasellaire peuvent comprimer le chiasma optique
entraînant une amputation du champ visuel au campimètre de Goldman.
3. Traitement
Les microadénomes à prolactine
La chirurgie et le traitement médical ont des résultats comparables. La chirurgie
n’empêche pas la survenue des récidives. L’inconvénient du traitement médical
tient à la nécessité de le poursuivre de façon prolongée. Ainsi l’attitude à adopter
demeure controversée. Dans tous les cas un suivi prolongé sera nécessaire.
• La chirurgie
L’exérèse par voie transphénoïdale entraîne une normalisation des taux post
opératoires de prolactine dans 70 à 85 % des cas. Cependant, le taux de
récidive à 10 ans est de l’ordre de 17 %.
La voie transphénoïdale n’est utilisée que pour les microadénomes
• Traitement médical
Il repose sur la stimulation dopaminergique qui inhibe la sécrétion de
prolactine. La bromocriptine, dérivé de l’ergot est le premier agoniste
dopaminergique introduit sur le marché en 1975.
43
Thèse médecine
Antiprolactiniques
Bromocriptine
Parlodel®
Indications :
Hypersécrétions de prolactine,
Primitives (tumeurs,
Hyperplasies) ou secondaires
Traitement
d’attaque :
doses
progressives. Commencer à 1,25 mg le
1er jour et atteindre la dose d’entretien
en 4 à 6 jours.
Traitement d’entretien : 5 à 15 mg/j.
Répartir les doses en plusieurs prises
par jour.
Quinagolide
Norprolac®
Traitement
d’attaque :
doses
Même indications que le Parlodel® ; progressives ; 0,25 µg pendant 3 jours
en principe mieux toléré
la 1re semaine puis 0,75 µg/j jusqu’à la
fin du 1er mois
Traitement d’entretien : 0,75µg/j.
Adaptation : 100 jusqu’à 300 µg/j en
cas de macroadénome.
Cabergoline
Dostinex®
Commencer par 0,5 mg 1 fois par
Même
indications
que
la semaine.
La
dose
peut
être
bromocriptine. Semble active dans progressive : 0,5 mg 2 fois par
certains cas résistants aux dérivés de la semaine jusqu’à la dose de 6
mg/semaine
bromocriptine
Les critères d’efficacité du traitement médical
• La disparition des signes cliniques
Les signes cliniques (impuissance chez l’homme, troubles du cycle
menstruel chez la femme) disparaissent et les taux de prolactine reviennent à
la normale. Le traitement médical normalise la sécrétion prolactinique chez
80 à 90 % des patients. Dans certain cas de prolactinomes, on observe une
résistance au traitement par la bromocriptine. Cette résistance est définie par
une non normalisation des taux de prolactine chez des patients traités au
moins depuis 3 mois par 15 mg de bromocriptine par jour. Ceci est observé
dans environ 15 % des cas. Dans ces cas-là, un traitement par quinagolide à
fortes doses peut permettre une normalisation de la prolactine dans environ
la moitié des cas. A long terme, après 5 ans de traitement médical,
44
Thèse médecine
l’interruption des agonistes dopaminergiques est suivie d’une reprise de
l’hyperprolactinémie chez environ 90 % des patients. Ainsi, souvent le
traitement médical des prolactinomes par les agonistes dopaminergiques
doit être continu.
• L’effet antitumoral
L’effet de réduction tumoral (60 à 80 % des cas), d’intensité variable, est
surtout observé dans les 3 premiers mois de traitement et peut se poursuivre
jusqu’à un an. A l’arrêt du traitement, une reprise de la croissance tumorale
est le plus souvent observée.
Macroprolactinomes
Jusqu’en 1996, on préconisait un traitement chirurgical de première
intention devant l’importance de la masse tumorale et les conséquences de
l’envahissement de voisinage, notamment sur le champ visuel, à visée
purement décompressive. L’exérèse le plus souvent partielle conduisait à
faire
un
traitement
médical
post-opératoire
avec
des
agonistes
dopaminergiques. L’effet antitumoral des agonistes dopaminergiques incite
à proposer un traitement médical de première intention. En effet, on observe
une diminution du volume tumoral dans environ 70 % des cas et un effet
antisécrétoire dans 90 % des cas. Ce n’est que chez les patients n’ayant pas
de réduction de la masse tumorale
que l’on est amené à discuter une
décompression chirurgicale après 6 à 12 mois de traitement. La
radiothérapie, longue à agir et souvent inefficace, responsable d’une
insuffisance antéhypophysaire, doit être réservée aux tumeurs résistantes aux
agonistes dopaminergiques et inopérables [20].
45
Thèse médecine
3. HYPERPITUITARISMES CORTICOTROPES
L’hyperpituitarisme corticotrope détermine naturellement une hyperplasie et un
hyperfonctionnement des cortico-surrénales [9]. L’hypercorticisme lié à un
adénome corticotrope (dénommé « maladie » de Cushing) représente environ
2/3 des causes de syndromes de Cushing endogènes [21].
L’adénome corticotrope est plus souvent un microadénome. L’affection survient
fréquemment à l’âge adulte, touche plus volontiers la femme, et peut, selon son
caractère évolutif, entraîner le décès assez rapidement si elle n’est pas traitée
correctement.
Etiologie de la maladie de Cushing :
ACTH élevée :
• Adénome hypophysaire.
• Sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur bénigne ou maligne.
• Sécrétion ectopique de CRH.
Les signes cliniques
Il n’y a pas de signe pathognomonique, il faut reconnaître une association de
signes entre eux : obésité facio-tronculaire, des signes cutanés (peau fine,
vergetures, ecchymoses), des signes musculaires (amyotrophie, faiblesse
musculaire, dans les formes graves un état grabataire), hirsutisme, hypertension
artérielle, troubles gonadiques (troubles des règles), troubles psychologiques,
ostéoporose.
Les examens paracliniques
NFS : augmentation de l’hémoglobine, hyperleucocytose à polynucléaires,
éosinopénie.
Troubles ioniques : Alcalose hypokaliémique dans les formes graves.
46
Thèse médecine
Troubles métaboliques très fréquents: intolérance aux hydrates de carbone,
diabète, dyslipémie, hypercalciurie pouvant être responsable de coliques
néphrétiques.
Les complications
C’est une affection à traiter rapidement en raison des complications : infections
opportunistes favorisées par l’immunodépression des patients, complications
cardio-vasculaires d’hypertension artérielle, complications thrombo-emboliques,
complications psychiatriques, complications osseuses l’ostéoporose avec risque
de fracture pathologique, complication d’un macroadénome hypophysaire rare
dans cette maladie plutôt secondaire à un microadénome, la taille ne préjugeant
pas du niveau de sécrétion [19].
Le diagnostic positif
Le diagnostic de l’hypercorticisme repose sur l’augmentation de la cortisolémie
basale, de préférence mesurée le soir, ou à plusieurs reprises au cours des 24
heures, montrant une perte du rythme nycthéméral ; une élévation du cortisol
libre urinaire des 24 heures et sur l’absence de freinage de hypercorticisme au
cours d’un test à la dexaméthasone « minute » (1 mg au coucher, et mesure du
cortisol le lendemain à 8 heures), ou « faible », (« test de Liddle »faible
comportant la prise de 2 mg/jour de dexaméthasone à raison de 0,5 mg toutes les
6 heures pendant 48 heures) [21].
Le diagnostic étiologique
Les arguments en faveur d’un adénome corticotrope (maladie de Cushing) sont :
Les explorations morphologiques hypophysaires (scanner, IRM) qui montreront
un adénome et son retentissement. Elles trouvent parfois leur limite car les
adénomes corticotropes sont le plus souvent de petite taille et parfois non
visibles.
47
Thèse médecine
Les explorations hormonales montreront que l’hypercorticisme est
-ACTH dépendant : l’ACTH est élevé ou normal en tout cas inadapté par
rapport à la situation d’hypercortisolisme (il devrait être bloqué).
-demeure accessible à une régulation à un niveau supra-physiologique : le
freinage fort est possible ; les test au CRF et le test au Minirin® (AVP) sont
positifs.
Ces résultats sont différents dans les syndromes de Cushing dus à des tumeurs
surrénaliennes ou à une sécrétion ectopique d’ACTH.
Le traitement
Il est urgent.
Symptomatique, traitements de l’HTA, du diabète, des infections…
Etiologique, la neurochirurgie qui permet d’obtenir une rémission voire une
guérison dans plus de 70 % des cas. L’intervention doit être encadrée par
l’hydrocortisone, le patient en rémission étant en insuffisance corticotrope le
lendemain de son intervention. En cas d’échec discussion de radiothérapie voire
de surrénolectomie bilatérale [19].
4. HYPERPITUITARISME THYREOTOPE
Adénomes thyréotropes
L’adénome à TSH est le plus rare des adénomes hypophysaires (1 % des cas
dans les séries chirurgicales). La méconnaissance générale de ce syndrome,
confondu avec une hyperthyroïdie banale, conduisait fréquemment à un
diagnostic tardif, au stade de macroadénome après les échecs des divers
traitements inappropriés (chirurgie thyroïdienne, traitements médicaux. . .). Sur
le plan biologique, on observe une hyperthyroïdie mais associée à une
concentration élevée de TSH [11].
48
Thèse médecine
Signes cliniques
Il s’agit d’une thyrotoxicose banale mais avec deux particularités : l’absence des
signes oculaires et la présence d’un goitre diffus. Un syndrome tumoral peut être
présent avec céphalées et troubles du champ visuel. Enfin, des signes cliniques
d’acromégalie ou une galactorrhée peuvent être présents en cas d’adénomes
mixtes.
Signes biologiques
L’association d’une augmentation de T4 libre et T3 libre à des taux de TSH us
élevé, voire le plus souvent normal mais inapproprié, fait évoquer le diagnostic.
Le dosage de la sous-unité
est élevé avec un rapport molaire suivant : sous
unité /TSH supérieur à 1. Ce résultat, même en présence de taux subnormaux
de TSH, est très caractéristique des tumeurs thyréotropes primitives.
La stimulation par la TRH n’augmente pas ou peu la sécrétion de TSH et le test
de freinage par T3 est négatif. Par ailleurs le bilan antéhypophysaire complet est
nécessaire afin de dépister une hypersécrétion associée (surtout GH et
prolactine), ou un déficit antéhypophysaire en cas de tumeur volumineuse.
Signes radiologiques
L’IRM hypophysaire permet de visualiser directement l’adénome, qui a une
expansion suprasellaire dans 25 % des cas.
Diagnostic différentiel
• Hyperthyroïdie primaire ; l’augmentation des hormones thyroïdiennes est
associée à une TSH us effondrée ou indétectable.
• Hyperplasie pituitaire secondaire à une hypothyroïdie primaire ; on
observe dans ce cas une TSH très augmentée associée à des taux bas
d’hormones thyroïdiennes. Celle-ci est réversible après mise en route d’un
traitement substitutif.
49
Thèse médecine
Figure 3 : classification des adénomes hypophysaires (d’après Hardy)
[20]
50
Thèse médecine
• Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes ; il s’agit d’une
sécrétion inappropriée de TSH non en rapport avec un adénome
hypophysaire, mais due à une résistance aux hormones thyroïdiennes,
c’est-à-dire une insensibilité des récepteurs, pituitaire ou généralisée
(pituitaire ou périphérique). Il existe fréquemment des antécédents
familiaux, la maladie étant à transmission autosomique dominante à
expression variable.
–syndrome de résistance pituitaire : il n’y a pas de rétrocontrôle négatif
au niveau pituitaire ; les hormones thyroïdiennes sont élevées, la TSH us est
normale ou élevée. Cliniquement, il existe des signes d’hyperthyroïdie et un
goitre.
–syndrome de résistance généralisée : c’est la forme la plus fréquente.
On observe également une augmentation de la TSH us et des hormones
thyroïdiennes, mais cliniquement on note une euthyroïdie, voire une
hypothyroïdie due à la résistance périphérique.
En fait ces syndromes sont probablement deux formes de la même maladie, liée
à une mutation du gène
du récepteur des hormones thyroïdiennes.
Biologiquement, on observe une augmentation de la TSH us sous TRH, une
suppression de la TSH us par la T3, et surtout une sécrétion équimolaire de la
TSH us et de la sous-unité
avec un rapport sous unité /TSH inférieur à 1.
Traitement
Le traitement de choix est chirurgical : l’ablation de l’adénome guérit les
malades dans un quart à la moitié des cas définitivement. Le problème de la
récidive est difficile : on a recours soit à une réintervention, soit à une
radiothérapie complémentaire, mais le succès de la radiothérapie est limité.
Le traitement médical par les analogues de la somatostatine (sandostatine®,
lantéotide®) est efficace avec une diminution de la TSH us, une normalisation
des hormones thyroïdiennes chez ¾ des patients, et une diminution du volume
tumoral chez 1/3 des patients.
51
Thèse médecine
Les antithyroïdiens ne peuvent être utilisés que temporairement pour bloquer
une hyperthyroïdie sévère ; ils peuvent en effet aggraver l’adénome [20].
5. HYPERPITUITARISME GONADOTROPE
Gonadotrophinome ou adénome gonadotrope
Epidémiologie
Il s’agit d’adénomes développés spécifiquement aux dépens des cellules
hypophysaires sécrétant la FSH et la LH. Ils représentent 15 % des adénomes
hypophysaires et 40 à 50 % de tous les macroadénomes. Longtemps considérés
comme « non fonctionnel » leur dénomination commune est adénome
chromophobe. Ils sont surtout reconnus à l’immunochimie. En effet, leur
sécrétion est le plus souvent peu importante, non mise en évidence lors des
dosages biologiques et n’entraîne pas de syndrome clinique reconnaissable. Pour
cette raison, ils sont le plus souvent découverts au stade de macroadénome avec
retentissement visuel. L’adénome gonadotrope est plus fréquent chez l’homme
et est découvert entre 50 et 60 ans.
Anatomopathologie
L’examen histologique et immunohistochimique des adénomes gonadotropes
montre qu’il s’agit de tumeurs dont les cellules peuvent sécréter la FSH et la LH
ou une seule des deux hormones de manière élective. Plus précisément encore,
la tumeur peut ne sécréter qu’une sous-unité hormonale, en général la sous unité
ou bien la sous unité
de la LH ou de la FSH.
L’hypersécrétion d'
une sous unité peut s’associer à celle d’une autre sous unité
ou à de l’hormone intacte (LH ou FSH). Ce fait explique que les dosages à la
recherche d’une hypersécrétion de gonadotrophines peuvent être négatifs chez
52
Thèse médecine
les malades, alors qu’un examen histopathologique soigneux montre qu’il s’agit
en réalité d’une tumeur sécrétant des fragments hormonaux.
Signes cliniques
L’adénome gonadotrope est le plus souvent découvert lors de l’apparition de
signes neurologiques dus à la taille de la tumeur : céphalées, troubles visuels
avec altération campimétrique, diplopie en cas d’extension latérale, rhinorrhée
en cas d’extension inférieure. Parfois, la découverte est fortuite lors d’un
examen pratiqué pour une autre cause.
Rarement,
l’adénome
gonadotrope
est
découvert
à
l’occasion
d’une
symptomatologie en rapport avec une hypersécrétion. Ce sont plutôt des signes
d’insuffisance hypophysaire, en général dissociés, qui peuvent attirer l’attention.
Paradoxalement, le déficit gonadotrope est le plus fréquent. Celui-ci est dû à la
compression et à la destruction des cellules normales alors que la sécrétion
adénomateuse est insuffisante.
Chez l’homme, les manifestations d’hypogonadisme sont présentes dans plus de
50 % des cas. L’oligospermie ou azoospermie sont fréquentes, de même que les
troubles de la libido ou de la puissance sexuelle.
Chez la femme, les troubles des règles s’observent avant la ménopause. Après la
ménopause il n’y a pas de symptômes spécifiques.
Signes biologiques
• Dosages de base
Les adénomes gonadotropes sont faiblement sécrétants ; une hypersécrétion
n’est mise en évidence que dans 3 à 5 % des cas.
– Le plus souvent, on observe une augmentation des taux de la FSH souvent
associée à la sous unité . L’élévation de la LH est beaucoup plus rare, de
même que celle de la sous unité
de la LH. Parfois les gonadotrophines de
base sont normales, voire basses, en cas de déficit gonadotrope. Chez la
53
Thèse médecine
femme, les taux de gonadotrophines sont
beaucoup plus difficiles à
interpréter après 50 ans. Une élévation nette et isolée de la FSH associée à un
adénome hypophysaire et à un hypopituitarisme est très évocatrice.
– Dans certains cas moins fréquents, on met en évidence une élévation de la
sous unité
seule, mais ce dosage est d’excellente valeur. Le diagnostic
différentiel est alors celui de l’adénome thyréotrope. En effet, la sous unité
est commune à la TSH et aux gonadotrophines.
– Une hyperprolactinémie est retrouvée dans 55 % des cas chez l’homme et
65% des cas chez la femme, en rapport avec la compression de la tige pituitaire
par la tumeur.
• Test dynamique
– Test à la TRH, le diagnostic est confirmé lorsqu’une injection de TRH
déclenche une hypersécrétion brutale et importante de la FSH et/ou de la sous
unité
de la LH. Chez le sujet normal, il n’a pas d’augmentation des
gonadotrophines sous TRH.
• Recherche d’un déficit antéhypophysaire
En effet, l’adénome gonadotrope étant le plus souvent découvert au stade de
macroadénome, la recherche d’un déficit associé des axes thyréotrope et
corticotrope doit être systématique.
Diagnostic radiologique
L’IRM et la TDM mettent en évidence la tumeur et ses fréquentes expansions
suprasellaires, l’adénome gonadotrope étant le plus souvent découvert au stade
de macroadénome.
Traitement
Le pronostic est essentiellement lié au syndrome tumoral et aux troubles visuels
qui en sont la conséquence.
54
Thèse médecine
Le seul traitement valable est la chirurgie trans-sphénoïdale. Elle permet
d’améliorer les troubles visuels dans 70 à 80 % des cas.
La radiothérapie peut être utilisée lorsque la chirurgie est incomplète ou en cas
de récidive. L’effet secondaire majeur est l’hypopituitarisme qui se développe
dans les années suivant la radiothérapie.
Le traitement médical par les agonistes dopaminergiques, agonistes de la LHRH
ou antagonistes de la LHRH n’a pas d’efficacité tumorale reconnue [20].
6. HYPERVASOPRESSINISME
Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH)
(syndrome de Schwartz-Batter)
Ce syndrome décrit par Schwartz et Batter en 1957, est caractérisé par une
sécrétion trop importante et inadaptée d’ADH par rapport à l’osmolalité
sanguine, ce qui entraîne l’impossibilité pour le rein de diluer les urines. Il
s’ensuit une hyperhydratation de l’organisme avec hyponatrémie.
Manifestations cliniques et biologiques
Les signes cliniques
Ils sont inconstants mais d’autant plus importants que l’hypotonie plasmatique
est sévère. Ils réalisent les signes d’une « intoxication par l’eau ».
- Signes généraux : il existe une asthénie souvent marquée, à la fois
d’effort et de repos et une anorexie profonde, persistante, globale pour
les aliments et les boissons.
- Signes digestifs : ce sont essentiellement des nausées et parfois des
vomissements non expliqués par la pathologie déterminée, il sont
apparemment isolés.
55
Thèse médecine
- Signes nerveux : ce sont avant tout des modifications de l’humeur et du
psychisme. Ces malades sont irritables, hostiles, peu coopérants et
surtout volontiers confus, désorientés, obnubilés. La somnolence est très
importante.
Lorsque les troubles biologiques sont insuffisamment profonds on peut retrouver
une diminution ou abolition des réflexes ostéotendineux, des parésies ou même
des paralysies, un signe de Babinski, des syndromes bulbaires ou pseudobulbaires. Au maximum, peuvent subvenir des crises convulsives, puis un coma
de plus en plus profond.
Les signes biologiques
Ils reflètent deux éléments fondamentaux : l’inflation hydrique des différents
compartiments de l’organisme et la perte urinaire de sel.
L’ionogramme sanguin
-L’hyponatrémie est le symptôme fondamental. Elle est constante, plus ou moins
profonde, habituellement aux environs de 120 mmol/L. toutefois, les chiffres
bien inférieurs ne sont pas rares vers 100 à 110 mmol/L.
-La baisse des protides sanguins et la chute de l’hématocrite reflètent à
l’évidence l’hémodilution en rapport avec la rétention hydrique. Les taux de
l’urée, de la créatinine et de l’acide urique sont bas.
-L’osmolalité plasmatique est basse. Elle dépasse rarement 270 mOsm/kg.
L’ionogramme urinaire
Trois éléments sont caractéristiques :
-d’une part, la perte sodée. L’hypernatriurie est habituelle, la natriurèse étant
habituellement supérieure à 20 mmol/L.
-d’autre part, l’élimination des 24 heures des autres électrolytes est normale,
-enfin, le plus souvent l’osmolalité urinaire est élevée, hypertonique, contrastant
avec l’hypoosmolalité plasmatique.
56
Thèse médecine
La clairance de l’eau libre est constamment négative
--L'
épreuve de restriction en eau consiste à administrer 500 à 800 mL d’eau au
maximum par 24 heures. C’est une épreuve à la fois diagnostic et thérapeutique.
Elle améliore l’état clinique. Dans un premier temps, l’ionogramme sanguin se
normalise avec ascension de la natrémie, puis la natriurèse baisse. Le poids
diminue de 2 à 4 kg, traduisant l’élimination du surplus hydrique stocké dans
l’organisme.
--Les dosages de l’hormone antidiurétique : la mise en évidence d’un excès
d’ADH plasmatique constitue en fait la seule preuve formelle du SIADH.
Formes étiologiques
– Le cancer bronchique à petites cellules est la cause la plus fréquente. Le
SIADH est en général dû à la sécrétion par la tumeur d’un matériel
antidiurétique identique à l’ADH ou très proche.
– D’autres tumeurs peuvent être en cause : cancer de l’estomac, du pancréas,
lymphosarcome, réticulosarcome, etc…
– Les affections du système nerveux : tumorales (bénignes et surtout
malignes) ; infectieuses (méningites purulentes tuberculeuses, encéphalites
herpétiques, polyradiculonévrite de Guillain-Barré) ; vasculaires (hémorragie
sous arachnoïdienne) ; traumatiques, « essentielles » (l’épilepsie).
–
Parmi les affections métaboliques, la porphyrie aiguë intermittente.
– Parmi les causes iatrogènes, les anesthésiques généraux, les barbituriques,
surtout les opiacés ont été rendus responsables de SIADH, le traitement trop
énergique du diabète insipide par les analogues de l’hormone post
hypophysaire. Par ailleurs les thiazidiques, la vincristine, les phénothiazines,
le cyclophosphamide ont également été incriminés.
– Enfin certaines antidiurèses bien connues ont pu être rapportées comme étant
dues à un SIADH tel l’oligurie avec hyponatrémie des pneumopathies aiguës
bactériennes et de tuberculoses pulmonaires étendues, cirrhoses alcooliques
ascitiques.
57
Thèse médecine
Traitement
Il est double, symptomatique et étiologique.
Traitement symptomatique
La restriction hydrique est le point essentiel. L’administration 500 à 700 mL
d’eau par 24 heures permet en général d’obtenir un bilan hydrique négatif et de
corriger l’hyperhydratation. Mais à long terme ce traitement est difficilement
acceptable en raison de la soif excessive. Si l’osmolalité plasmatique est très
basse, nécessitant une correction rapide, le furosémide peut être employé car il
diminue le gradient de la médullaire rénale et donc l’efficacité de l’ADH.
L’administration de soluté salé hypertonique n’a d’intérêt qu’associé à la
restriction hydrique et lors de grandes hyponatrémies avec troubles nerveux
majeurs. Cependant, la natrémie ne doit pas être corrigée trop rapidement en
raison du risque de myélinolyse. Dans certains cas, la déméclocycline peut être
utilisée car elle entraîne un diabète insipide néphrogénique mais nécessite une
surveillance de la créatininémie en raison de sa toxicité rénale. Des antagonistes
de l’ADH sont actuellement à l’étude.
Traitement étiologique
Dans les maladies infectieuses, le traitement antibiotique fait disparaître le
SIADH dès que l’amélioration clinique se produit (sauf peut être dans la
pneumonie).
Dans les maladies endocriniennes, le traitement substitutif est efficace de façon
constante.
Dans les cancers, l’éradication de la tumeur par la chirurgie et/ou radiations ou
même chimiothérapie réduit ou fait disparaître la SIADH dans la plupart des cas.
Sa persistance doit faire soupçonner l’existence d’une métastase. De même, la
récidive du SIADH correspond en général à une reprise évolutive du cancer
[20].
58
Thèse médecine
SYNDROMES HYPOFONCTIONNELS
HYPOPHYSAIRES
1. INSUFFISANCE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE
L’insuffisance antéhypophysaire de l’adulte survient plus souvent chez la
femme que chez l’homme. Les lésions de la glande peuvent être organiques ou
fonctionnelles.
C’est un syndrome grave dont l’évolution spontanée est compliquée d’accidents
hypoglycémiques ou de collapsus et se terminerait en l’absence de traitement
par un coma hypopituitaire. C’est la raison pour laquelle un diagnostic et un
traitement précoces sont indispensables.
1. Physiopathologie
La présentation clinique est fonction des hormones déficientes. Dans les
insuffisances antéhypophysaires primitives, il n’y pas de diabète insipide, alors
qu’il est fréquent dans les hypopituitarismes d’origine hypothalamique.
Insuffisance gonadotrope
--Chez la femme : en période d’activité génitale, le diagnostic est facilement
évoqué devant une spanioménorrhée avec infertilité ou aménorrhée sans
bouffées de chaleur. Le trouble des règles est souvent révélateur. Il s’y
associe des troubles de la libido, et si la carence oestrogénique se prolonge,
une atrophie vaginale.
--Chez l’homme : on retrouve une impuissance associée à des troubles de la
libido. Si le spermogramme est encore possible, il montre une oligospermie
ou une azoospermie ; en cas de déficit prolongé, on a une régression des
caractères sexuels secondaires avec diminution du volume testiculaire et de
la verge, dépilation axillo-pubienne et diminution de la fréquence des
rasages.
59
Thèse médecine
Insuffisance somatotrope
C’est l’atteinte la plus fréquente. Chez l’adulte, l’insuffisance somatotrope se
traduit par une asthénie, une tendance dépressive, un surpoids, une mauvaise
trophicité musculaire et cutanée, une tendance aux malaises hypoglycémiques
favorisés par le jeûne.
Insuffisance corticotrope
L’insuffisance corticotrope se manifeste par une asthénie croissante au cours de
la journée aggravée par les efforts, une anorexie, des nausées, un
amaigrissement, une dépigmentation (visage, aréoles mammaires, scrotum) à
l’inverse de la maladie d’Addison, une hypotension orthostatique, des malaises
hypoglycémiques. Elle est responsable d’une opsiurie, c'
est-à-dire un retard à
l’élimination de l’eau. Cette opsiurie peut masquer un diabète insipide associé,
celui-ci se révélant lors de la substitution en hydrocortisone. Chez la femme,
l’absence d’androgènes surrénaliens favorise la dépilation axillo-pubienne.
Insuffisance thyréotrope
Elle est rarement isolée. Elle a une traduction clinique plus modérée que dans
l’insuffisance thyroïdienne périphérique. L’infiltration de type myxoedémateux
est rare dans ce type d’hypothyroïdie. Cependant, on retrouve une asthénie, une
frilosité, une constipation, une bradycardie, un ralentissement psychomoteur,
une pâleur liée à l’anémie, une dépilation, une tendance à l’hypothermie.
Insuffisance prolactinique
Elle se manifeste dans le post-partum (syndrome de Sheehan) par une absence
de montée laiteuse.
2. Clinique : panhypopituitarisme complet
En cas de déficit complet, le patient a une présentation typique avec : asthénie,
pâleur cutanéo-muqueuse, atrophie cutanéo-phanérienne (peau fine, luisante,
plissée, finement craquelée avec cheveux fins et soyeux), la régression des
60
Thèse médecine
caractères sexuels secondaires s’exprime par : des troubles des règles chez la
femme, une impuissance chez l’homme, des troubles de la libido.
Il existe une tendance à l’hypoglycémie et à l’hypotension artérielle.
L’amaigrissement n’est par constant (16 % des cas).
Chez le sujet âgé, l’hypoglycémie, l’anémie, le ralentissement psychomoteur
peuvent être longtemps les seuls signes de l’insuffisance antéhypophysaire
globale qui risque de se révéler par une complication. En effet, des accidents
évolutifs peuvent subvenir en particulier lors des infections, des traumatismes ou
des agressions.
Les plus fréquents sont : les accidents hypoglycémiques, l’hyponatrémie sévère,
l’insuffisance surrénale aiguë. Au maximum est réalisé le coma hypopituitaire. Il
s’agit d’un coma calme plus ou moins profond, associé à
l’hypothermie
avoisinant 35 °C, des signes de collapsus, des signes neurologiques non
focalisés (rigidité, signe de Babinski), des troubles hydro-électrolytiques avec
hyponatrémie. Il s’agit d’un coma par insuffisance thyroïdienne et insuffisance
surrénale de haute gravité.
3. Signes biologiques
La biologie standard
• L’ionogramme sanguin
L’élément le plus évocateur est l’hyponatrémie.
• La numération globulaire
Elle montre le plus souvent une anémie marquée aux alentours de 8 à 10 g/100
mL d’hémoglobine et de 2 à 3millions de globules rouges/mm3.
• La glycémie à jeun
Elle est presque toujours basse ; ceci est lié à la carence en cortisol et en GH qui
n’assurent plus la contre-régulation. La carence en hormone thyroïdienne peut
être également en cause.
61
Thèse médecine
• La cholestérolémie
Elle est variable, tantôt normale, ce qui est classique dans l’insuffisance
antéhypophysaire, tantôt élevée.
Les examens hormonaux
L’insuffisance corticotrope
Elle doit être testée systématiquement, même en l’absence de signes cliniques.
La cortisolémie de base à 8 heures et le cortisol libre urinaire sont
habituellement diminués, mais peuvent parfois être normaux. Un taux d’ACTH
bas ou normal avec une cortisolémie à 8 heures basse signe une insuffisance
corticotrope Dans les cas douteux, il faut faire des tests de stimulation. Le test de
stimulation au Synacthène immédiat, ce test peut donc être complété s’il est
positif par une hypoglycémie insulinique, un test à la métopirone ou un test à la
CRH.
L’insuffisance thyréotrope
L’association d’un taux de T3 libre et de T4 libre basse à un taux normal ou
abaissé de TSH us est très évocatrice d’une insuffisance hypothalamohypophysaire.
L’insuffisance gonadotrope
Un taux bas d’oestradiol ou de testostérone associé à une non élévation des
gonadotrophines FSH et LH signe l’insuffisance gonadotrope. Si le test à la
LHRH est effectué, la réponse sera absente ou insuffisante.
Chez le sujet normal, la LH est multipliée par 3 et la FSH par 1,5 après 100 µg
de LHRH. Chez la femme ménopausée, l’absence d’élévation des taux de base
signe l’insuffisance gonadotrope.
L’insuffisance somatotrope
Le dosage de base de la GH n’a pas d’intérêt en raison de sa sécrétion pulsatile.
Le dosage d’IGF1 est également peut contributif. Il faut donc faire des tests de
stimulation qui montreront des réponses insuffisantes (chez le sujet normal, pic
de GH supérieur à 10 ng/mL), l’hypoglycémie insulinique, le test à l’ornithine.
62
Thèse médecine
Le déficit en prolactine
La prolactine se dose de base et après injection de TRH. Un taux de base
normal ou bas associé à une réponse faible ou nulle signe l’insuffisance. Une
réponse normale doit doubler le taux de base.
L’insuffisance post-hypophysaire
Elle est mise en évidence par la mesure de la densité urinaire et le test de
restriction hydrique.
4. Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l’insuffisance antéhypophysaire se pose de deux
manières :
-Distinguer d’un déficit glandulaire périphérique : gonadique, surrénalien ou
surtout thyroïdien. Quel que soit le cas, le diagnostic est facile parce que le
déficit périphérique est associé à une augmentation de la stimuline hypophysaire
correspondante.
-Le vrai problème est constitué par les états de déficit pluri-endocrinien que l’on
rencontre dans les grandes dénutritions.
5. Diagnostic étiologique
Principales causes d’insuffisance antéhypophysaire
Il existe des causes variées d’insuffisance hypothalamo-hypophysaire mais la
cause tumorale est la plus fréquente (macroadénome hypophysaire, tumeur
hypothalamique) en occident.
En Afrique la cause la plus fréquente est la nécrose hypophysaire du postpartum ou syndrome de Sheehan.
Ainsi le bilan hormonal doit rechercher outre des déficits une hypersécrétion
hormonale en rapport avec un éventuel adénome hypophysaire, la clinique
pouvant orienter le diagnostic. On effectuera systématiquement un IRM
63
Thèse médecine
hypothalamo-hypophysaire et un bilan ophtalmologique avec acuité visuelle,
fond d’œil et champ visuel.
Tumeurs hypothalamo-hypophysaires et suprahypophysaires
Elles se traduisent par 3 ordres de symptômes :
• Signes en rapport avec un syndrome tumoral
- Les céphalées
- Les troubles visuels
• Signes d’atteinte hypothalamo-hypophysaire
Ils
peuvent
être
des
signes
d’hypersécrétion
(acromégalie,
hyperprolactinémie) ; ou des signes d’insuffisance hypophysaire partielle ou
totale ou un diabète insipide.
• Signes radiologiques
Ils mettent en évidence la tumeur : la radiographie de la selle turcique peut
mettre en évidence une déformation ou un agrandissement de la loge
sellaire. La présence de calcifications dans la région sellaire est évocatrice
de craniopharyngiome (la tuberculose peut aussi être évoquée dans notre
contexte africain). C’est surtout l’IRM hypothalamo-hypophysaire qui
permet de mettre en évidence la tumeur.
• Les adénomes hypophysaires
La prévalence des adénomes hypophysaires symptomatiques dans la
population générale est de 1/10 000. L’hypopituitarisme est le fait des
volumineux
adénomes,
essentiellement
gonadotropes
ou
macroprolactinomes plus rarement somatotropes ou corticotropes.
• Le craniopharyngiome
Le craniopharyngiome est une tumeur bénigne se développant à partir d’un
reliquat de la poche de rathke, habituellement dans la région suprasellaire
mais parfois intrasellaire. Ils sont souvent calcifiés ou kystisés.
Les signes révélateurs sont souvent tumoraux, visuels ou neurologiques
(hypertension intracrânienne). Un déficit endocrinien est souvent présent
64
Thèse médecine
dans la moitié des cas, avec souvent un diabète insipide. Les calcifications
visibles à la radiographie standard sont évocatrices du diagnostic. De même
l’aspect à l’ IRM est souvent caractéristique avec des zones kystisées.
Le traitement est chirurgical, en sachant que l’exérèse total est rarement
possible et qu’une radiothérapie complémentaire est souvent nécessaire.
• Le gliome opto-chiasmatique
Ils surviennent dans 50 % des cas dans le cadre d’une maladie de Recklinghausen (taches café au lait, neurofibromes sous cutanés ou intrarachidiens,
tumeurs gliales). Ils sont révélateurs par des troubles visuels et peuvent
s’accompagner de signes endocriniens similaires à ceux observés dans les
craniopharyngiomes suprasellaires.
Causes vasculaires
• Le syndrome de Sheehan ou nécrose hémorragique du post-partum
Décrit par Sheehan en 1937, la fréquence tend à diminuer avec les progrès
de la réanimation obstétricale dans les pays occidentaux, elle est de l’ordre
de 100 à 200 pour 1 million, mais beaucoup sont cependant méconnus. En
Afrique par contre elle est toujours fréquente. Le facteur essentiel de la
nécrose est le collapsus circulatoire lors d’un accident de la délivrance
survenant à un moment où l’hypophyse est particulièrement fragile.
Le début de ce syndrome est en général rapide après l’accouchement. Il
s’annonce par une absence de lactation : il n’y a ni lait, ni colostrum à la
pression des seins ; les poils pubiens rasés par l’accouchement ne repoussent
pas ou très peu ; enfin le retour des couches ne se fait pas : l’aménorrhée est
un des maîtres symptômes de la maladie, sans bouffées de chaleur ni sueurs.
L’installation du tableau complet demande un temps variable et certains
malades ne viennent consulter que plusieurs années après l’épisode
obstétrical quand le diagnostic est devenu évident avec atrophie cutanée,
dépigmentation, asthénie et tous les signes d’insuffisance antéhypophysaire
avec son triple déficit glandulaire.
65
Thèse médecine
• Les nécroses hypophysaires en dehors du post-partum
Elles sont très rares et se rencontrent au cours des collapsus hémorragiques
importants (hémorragies d’un fibrome ou d’un ulcère gastroduodénal). On a
pu les observer aussi au cours du diabète à la suite de lésions vasculaires
(complication exceptionnelle et tardive de la maladie diabétique) ou d’une
crise drépanocytaire.
• L’apoplexie hypophysaire
L’apoplexie hypophysaire est la complication d’un adénome hypophysaire
qui se nécrose, susceptible parfois de le guérir. Il se manifeste brutalement
par des céphalées violentes, des troubles oculo-moteurs, des troubles visuels,
un syndrome méningé. Elle est facilement mise en évidence à l’imagerie.
Cependant, elle peut avoir un tableau plus insidieux.
Causes inflammatoires
Les granulomatoses
• Sarcoïdose
Le diabète insipide est la manifestation endocrinienne la plus fréquente,
s’accompagnant parfois d’insuffisance antéhypophysaire plus ou moins
complète et de signes liés à l’effet de masse. Une atteinte ganglionnaire,
pulmonaire, cutanée ou oculaire doit être recherchée.
• Histiocytose X
L’atteinte hypophysaire est le plus souvent secondaire à une atteinte
hypothalamique ou de la tige pituitaire. Le diabète insipide est là aussi
fréquent.
• Tuberculose
Le déficit antéhypophysaire peut apparaître plusieurs années après un
épisode de méningite tuberculeuse. La présence de calcifications
intrasellaires et hypothalamiques est évocatrice.
66
Thèse médecine
• Syphilis
L’atteinte hypophysaire est secondaire à l’atteinte osseuse, méningée ou
cérébrale.
L’hypophysite lymphocytaire
L’hypophysite lymphocytaire est une affection rare d’origine auto-immune
atteignant surtout la femme pendant le troisième trimestre de la grossesse ou
le post-partum. Cette affection est responsable d’un syndrome tumoral
hypophysaire et d’un hypopituitarisme avec atteinte préférentielle des
fonctions corticotrope et thyréotrope.
Un diabète insipide est présent dans environ 25 % des cas, de même qu’une
hyperprolactinémie dans 40 % des cas en général modérée et inférieure à
100 ng/mL. L’imagerie retrouve une masse hypophysaire prenant toute
l’hypophyse et homogène à l’IRM après injection de gadolinium. Une
extension suprasellaire est présente dans 75 % des cas. L’évolution peut être
régressive. Un traitement anti-inflammatoire par corticothérapie est parfois
proposé si le diagnostic est évoqué avant intervention.
Causes iatrogènes
o La chirurgie
Les interventions par voie frontale sur de volumineuses tumeurs
hypothalamo-hypophysaires s’accompagnent souvent de l’apparition ou de
l’aggravation d’un déficit endocrinien.
Les interventions par voie rhinoseptale, qui sont les plus fréquentes,
s’accompagnent souvent d’un diabète insipide transitoire post-opératoire
mais l’insuffisance antéhypophysaire est rare.
o La radiothérapie
Utilisée dans les traitements des tumeurs cérébrales ou tumeurs de la région
hypothalamo-hypophysaire, elle a souvent pour effet secondaire retardé une
insuffisance antéhypophysaire. Celle-ci peut se révéler plusieurs années après
67
Thèse médecine
la radiothérapie, et les patients doivent être suivis à vie. La fréquence de
l’atteinte et sa profondeur dépendent de la dose reçue.
o La corticothérapie
Tout patient bénéficiant d’une corticothérapie prolongée est susceptible de
développer une insuffisance corticotrope isolée par la mise au repos de l’axe.
C’est pourquoi un relais par hydrocortisone est souvent nécessaire à l’arrêt
des corticoïdes jusqu'
à récupération de la fonction corticotrope.
Syndrome de Kallmann-de Morsier
Ce syndrome est la cause la plus fréquente des déficits gonadotropes isolés ; il
est d’origine congénitale. Il associe un déficit gonadotrope d’origine
hypothalamique à une anosmie, d’où le nom de dysplasie olfacto-génitale.
L’anosmie doit être recherchée et quantifiée par une olfactométrie. L’absence de
bulbes olfactifs peut être mise en évidence à l’IRM. De nombreuses
malformations associées doivent être recherchées (fente palatine ou autres
anomalies de la ligne médiane, agénésie rénale) de même qu’un syndrome
neurologique (mouvements en miroir, surdité de perception).
6. Traitement
Nous n’aborderons ici que le traitement hormonal substitutif, le traitement
étiologique dépendant de la lésion causale. L’hormonothérapie substitutive est
un traitement à vie mais doit être surveillé car il peut être nécessaire de
l’adapter, notamment pour la substitution de l’axe corticotrope.
Insuffisance corticotrope
Elle doit être compensée par de l’hydrocortisone à la dose de 20 ou 30 mg
répartis en 2 prises matin et soir.
68
Thèse médecine
Insuffisance thyréotrope
Elle est compensée par la prise quotidienne, le matin à jeun, de Lévothyrox® ou
de L-thyroxine (T4) à la dose de 75 à 100 microgrammes. La dose est à adapter
en fonction du taux de T4 libre. Le dosage de TSH us est ici inutile.
Insuffisance gonadotrope
– Chez l’homme, elle est corrigée par des injections de testostérone retard
(Androtardyl® 250 mg), une injection IM toutes les 3 semaines. Avant
de mettre en route ce traitement, il faut éliminer une pathologie
prostatique par échographie prostatique et dosage des PSA.
– Chez la femme, il est nécessaire de réaliser une hormonothérapie
substitutive par de l’oestradiol par voie percutanée (oestrogel®) ou per os
21 jours par mois associé les 12 derniers jours du cycle à un progestatif.
– En cas de désir de procréation : on peut induire une spermatogenèse ou
une
ovulation
par
l’association
hMG-hCG.
Si
le
déficit
est
hypothalamique, on peut avoir recours à l’administration pulsatile de
LHRH par pompe externe.
Insuffisance somatotrope
Le traitement par GH recombinante, obtenue par génie génétique, est en cours
d’évaluation chez l’adulte.
Traitement des épisodes aigus de l’insuffisance antéhypophysaire
Devant un épisode aigu, qu’il survienne chez un malade traité ou qu’il soit
révélateur, le traitement essentiel est l’administration d’hemisuccinate
d’hydrocortisone par voie IV : 200 à 300 mg/jour en 4 à 6 fois. Il nécessite, en
outre, la mise en place d’une perfusion de soluté glucosé hypertonique. Il faut
réchauffer progressivement le malade et ajouter de la thyroxine injectable à
raison de 0,5 mg par 24 heures par exemple [20].
69
Thèse médecine
2. HYPOVASOPRESSINISME
DIABETE INSIPIDE
Le diabète insipide résulte de l’impossibilité de réabsorber l’eau au niveau rénal,
ceci étant la conséquence d’une carence absolue ou relative en hormone
antidiurétique.
Signes cliniques
Les signes cliniques du diabète insipide apparaissent brutalement ou de façon
rapidement progressive. Ils sont marqués par deux éléments : la polyurie et la
polydipsie.
Signes biologiques
Lorsque le malade est en état d’équilibre hydrique, il n’y a pas de manifestations
permettant d’évoquer un diabète insipide. Cependant, si les pertes ne sont pas
strictement compensées, on peut voir s’installer un état de déshydratation.
L’ionogramme peut être normal ou peut mettre en évidence une hypernatrémie
associée à une hyperosmolalité sanguine.
La densité urinaire le matin à jeun ne dépasse pas 1001 à 1002. L’osmolalité
urinaire est basse en général inférieure à 200 mmol/kg. Les urines ne
contiennent aucun élément anormal tel que le glucose, protéine…
Le test de restriction hydrique objective une déshydratation obligatoire et
l’impossibilité pour le rein de concentrer les urines qui est caractéristique du
diabète insipide.
L’administration de desmopressine permet de faire le diagnostic différentiel
avec un diabète insipide néphrogénique. Cet analogue de l’AVP a une action
puissante sur la diurèse. Si elle est active cela signifie que le rein est indemne.
70
Thèse médecine
Formes étiologiques
Le diabète insipide est une maladie relativement rare dont on peut distinguer
deux causes :
Les causes acquises, qui sont les plus fréquentes : les tumeurs sont le plus
souvent développées aux dépens du tissu nerveux (méningiome, gliome) ou de
la poche de Rathke (craniopharyngiome), il s’agit beaucoup plus rarement de
tumeurs hypophysaires ; les maladies de système avec localisation hypophysohypothalamique (sarcoïdose, une hémopathie, une réticulo-histiocytose ou
maladie de Hand-Schüller-Christian ; les séquelles de méningite en particulier
tuberculeuse avec arachnoïdite à la base. Une atteinte ischémique ou hypoxique
(syndrome de sheehan, état de choc) ; les séquelles de traumatisme (rupture de la
tige pituitaire) ou d’intervention chirurgicale.
Les diabètes insipides primitifs sont beaucoup plus rares et répondent souvent à
une étiologie familiale avec une révélation dans l’enfance.
Le caractère idiopathique d’un diabète insipide ne sera retenu qu’après avoir
recherché avec insistance une tumeur hypothalamique.
Diagnostic différentiel
Il se fait avec la potomanie et le diabète insipide néphrogénique.
Traitement
Dans le diabète insipide par carence absolue en ADH, le seul traitement est
l’administration d’analogues synthétique de l’hormone manquante. Dans les
diabètes insipides partiels, la carbamazépine (Tégrétol®) à la dose de 200 à 600
mg/j est efficace, car stimule la sécrétion d’ADH [20].
71
Thèse médecine
SELLE TURCIQUE VIDE OU DIVERTICULE ARACHNOÏDIEN
INTRASELLAIRE
Il s’agit de la présence, dans la selle turcique agrandie ou non, d’un diverticule
arachnoïdien, en continuité avec la citerne chiasmatique, repoussant le tissu
hypophysaire normal contre la paroi postéro-inférieure de la selle. La selle n’est
pas vide mais elle contient à la fois une expansion méningée et l’hypophyse
laminée contre les parois.
Physiopathologie
On distingue deux types de « selles turciques vides » : primitives, en rapport
avec un mécanisme « naturel », et secondaires liées à un processus pathologique
détruisant antéhypophyse.
Epidémiologie
Le syndrome de selle turcique vide (STV) est à nette prédominance féminine,
plus de 80 % des cas dans les séries publiées. L’âge moyen est de 40 ans dans
les deux sexes mais un nombre plus important de femmes jeunes au-dessous de
40 ans est atteint de STV. Le plus souvent il s’agit de multipares (la parité
moyenne sur une série de l’hôpital Foch est de 3,14 enfants par femme),
d’obèses dans 63,5 % des cas, et d’hypertendus dans 62,7 %.
Clinique
La découverte lors d’un examen systématique est une éventualité très fréquente.
A la suite d’une radiographie du crâne, faite pour une tout autre raison,
quelquefois un traumatisme, on découvre une anomalie évoquant la STV.
Les symptômes rencontrés sont les céphalées, les troubles visuels.
Les manifestations endocriniennes
Les manifestations d’insuffisance antéhypophysaire
Une atteinte globale ou partielle est exceptionnelle.
72
Thèse médecine
L’hyperprolactinémie
Elle est parfois le seul signe d’appel. Le problème le plus difficile est de
distinguer les hyperprolactinémies fonctionnelles des microadénomes à
prolactine associés à la STV.
Le diagnostic radiologique
La radiographie simple permet de poser le diagnostic en montrant une selle
turcique ballonnée mais régulière, sans érosions des parois, de la lame
quadrilatère ni double fond.
Le scanner hypophysaire met en évidence l’agrandissement de la selle
et
hypodensité intrasellaire témoin de la vacuité de la selle.
L’IRM hypophysaire est l’examen de choix. Il peut montrer l’hypophyse
plaquée contre la paroi inférieure de la selle turcique, la tige pituitaire s’étendant
de l’infundibulum à la glande résiduelle.
Traitement
Il n’est utile que lorsque le syndrome de la selle turcique vide s’accompagne
de manifestations cliniques. Dans tous les cas l’abstention est la règle.
o Traitement médical
Les céphalées peuvent être traitées par des antalgiques banaux : aspirine,
paracétamol.
L’insuffisance antéhypophysaire même partielle, nécessite un traitement
substitutif.
Les hyperprolactinémies : la STV peut impliquer le traitement d’un
microadénome à prolactine associé, mais aussi d’hyperprolactinémie
fonctionnelle.
o Traitement neurochirurgical
L’indication opératoire est certaine s’il existe des manifestations
pathologiques : rhinorrhée (suture de la brèche et comblement sellaire
extradural) ; microdénome associé hypersécrétant (PRL, GH) ; troubles
visuels ; céphalées intenses incoercibles [20].
73
Thèse médecine
METHODOLOGIE
74
Thèse médecine
IV- METHODOLOGIE
1- Lieu d’étude
Le service de médecine interne de l’hôpital national du POINT G, qui est
l'
un des trois hôpitaux nationaux de Bamako. Il s'
agit d'
un service de médecine
adulte.
2- Type et période d’étude
Notre étude était rétrospective de janvier 1995 à décembre 2001 et prospective
de janvier 2002 à décembre 2003, elle était de type descriptive.
3- Population d’étude
Il s’agissait de tout patient quel que soit l’âge ou le sexe, reçu en consultation
externe d’endocrinologie dans le service de médecine interne.
3.1-Critère d’inclusion
Tout patient chez qui, il y avait suspicion clinique de pathologie hypophysaire
confirmée par la biologie et /ou l’imagerie médicale.
3.2-Critère de non inclusion
Tout patient chez qui, il y avait suspicion clinique de pathologie hypophysaire,
qui ne se confirmait pas par la biologie et /ou l’imagerie médicale.
4- Taille de l’échantillon
n =ePQ
i2
e=1.96
P=variable selon l’étiologie
Q=1-P
i=0.05
Il n’existe pas d’étude épidémiologique à grande échelle permettant d’évaluer la
pathologie hypophysaire au Mali et ailleurs.
5- Méthode
Pour l’étude rétrospective, nous avons recensé les dossiers des consultations
externes de tous les malades vus en médecine interne, durant la période de
l’enquête.
Pour l’étude prospective, nous avons procédé à :
75
Thèse médecine
-l’interrogatoire qui a permis de préciser l'
identité du patient, le ou les motifs de
consultation
ou
d'
hospitalisation,
les
signes
fonctionnels
(céphalées,
aménorrhée, prise du poids, stérilité secondaire, absence de montée laiteuse,
syndrome polyuro-polydipsique, trouble de la vision), les antécédents personnels
et familiaux d'
affections endocriniennes, métaboliques, de prise de médicaments
frénateurs de l'
hypophyse, la notion d'
accouchement difficile.
-l’examen physique qui a recherché des signes d'
atteinte sexuelle, une
galactorrhée, une dysmorphie, une hypertrophie d'
organes, une hypertension ou
une hypotension artérielle, des signes d'
atteinte neuro-ophtalmique, des troubles
de la diurèse, une déshydratation, un retard de croissance.
-Nous avons effectué les examens complémentaires disponibles tels que : en
biologie, le dosage sanguin du cortisol, de la prolactine, de la FSH, de la LH, de
la testostérone, de la TSH, de la T4.
Ionogramme sanguin, la glycémie, la cholestérolémie, la ferritinémie, la
numération formule sanguine.
En radiologie, la radiographie du thorax face, la radiographie du crâne profil, le
scanner cérébral avec injection de produit de contraste.
Et d’autres tels que : le fond d'
œil, le champ visuel, l'
échographie cardiaque et
abdominale, le test de stimulation au Synacthène.
Les résultats biologiques des laboratoires de la Rive Droite et de la Algi ont été
validés, les radiographies et les scannographies de l’hôpital de Point G
également.
Toutes les données ont été mentionnées sur une fiche d’enquête
individuelle comportant :
I-
Un numéro d’ordre
II-
L’interrogatoire qui a précisé l’identité du patient, le ou les
motifs de consultations, les antécédents personnels et familiaux.
III-
Les signes physiques retrouvés.
IV-
Les signes paracliniques retrouvés.
76
Thèse médecine
V-
Le diagnostic retenu
VI-
Le traitement et l’évolution de la maladie retenue
6- Analyse des données
La saisie et l’analyse des données ont été effectuées avec le logiciel EPI info.
Le traitement de texte et la confection des tableaux ont été effectués avec les
logiciels Word 2002 et Excel 2000. Nous n’avons pas utilisé de test statistique à
cause de la petitesse de l’échantillon.
77
Thèse médecine
RESULTATS
78
Thèse médecine
V- RESULTATS
1. RESULTATS GLOBAUX
De janvier 1995 à décembre 2003 (soit 9 années) 2822 patients ont été reçus en
consultation externe d’endocrinologie en Médecine Interne de l’hôpital du Point
« G » dont respectivement :
Année
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
136
231
213
312
294
284
390
468
494
Nombre
de
patients
reçus
25 présentaient une pathologie hypophysaire soit une prévalence hospitalière de
8,86‰.
79
Thèse médecine
Tableau 1 : Répartition des patients selon les pathologies rencontrées et
leur étiologie n=25
Pathologie
Etiologie
Nombre
Pourcent
de cas
age %
11
48
Tumeur mésencéphalique
1
Acromégalie
5
20
Insuffisance
Nécrose hypophysaire du
3
12
antéhypophysaire
post partum
2
8
non fonctionnel
non fonctionnel
Adénome thyréotrope
1
4
Selle turcique vide
Arachnoïdocèle
1
4
Insuffisance
Craniopharyngiome
1
4
Hyperprolactinémie
antéhypophysaire partielle
L’hyperprolactinémie était la pathologie la plus représentée avec 12 cas soit
48%.
80
Thèse médecine
Tableau 2 : Répartition des patients selon l’étiologie rencontrée
Etiologie
Nombre de cas
Pourcentage %
19
76
Tumeur mésencéphalique
1
4
Nécrose hypophysaire du post partum
3
12
Arachnoïdocèle
1
4
Craniopharyngiome
1
4
Les adénomes hypophysaires étaient l’étiologie la plus rencontrée, 19/25 cas soit
76% de la pathologie hypophysaire.
Tableau 3 : Répartition des adénomes hypophysaires rencontrés
Adénomes hypophysaires
Nombre de cas Pourcentage %
Adénomes à prolactine ou prolactinomes
11
57,89
Adénomes somatotropes
5
26,32
Adénomes hypophysaires non fonctionnels
2
10,53
Adénome thyréotrope
1
5,26
Total
19
100
Les adénomes à prolactine étaient le plus fréquents 57,89% des adénomes
hypophysaires.
81
Thèse médecine
Tableau 4 : Répartition selon le sexe
Sexe
Nombre de cas
Pourcentage %
Féminin
13
52
Masculin
12
48
Total
25
100
Le sex-ratio était de 1,08 pour le sexe féminin.
Tableau 5 : Répartition selon l’âge
Tranche d’âge
Nombre de cas
Pourcentage %
10-20 ans
2
8
20-30 ans
5
20
30-40 ans
6
24
40-50 ans
10
40
50-60 ans
1
4
60-70 ans
1
4
Total
25
100
Il ressort de cette répartition que la majorité des patients ont été vus entre 40-50
ans. L’âge moyen de notre série était de 36,2 ans avec des extrêmes de 12 ans et
61 ans.
82
Thèse médecine
2. RESULTATS DESCRIPTIFS SELON L’ETIOLOGIE
1. L’HYPERPROLACTINEMIE
1.1 Fréquence
Sur les 25 cas de notre étude, nous avons recensé 12 cas soit une fréquence
de 48 %. 11 cas d’adénomes à prolactine soit 57,89% des adénomes
hypophysaires.
1.2 L’âge
Tranche d’âge
Nombre de cas
05 – 15 ans
1
15 – 25 ans
3
25 – 35 ans
2
35 – 45 ans
4
45 – 55 ans
2
Les âges extrêmes étaient 12 et 45 ans, avec une moyenne d’âge de 31,6 ans.
La majorité des cas se situait entre 35-45 ans.
1.3 Sexe
Parmi nos 12 patients, 6 étaient de sexe masculin et 6 de sexe féminin.
83
Thèse médecine
1.4 Données cliniques
Tableau 7 : Symptomatologie fonctionnelle
Signes
Nombre
fonctionnels
cas
de
Nombre de cas selon le sexe
Masculin
Féminin
Gynécomastie
6
6/6
0
Céphalées
8
3/6
5/6
Aménorrhée-
5
0
5/6
5
3/6
2/6
2
2/6
0
galactorrhée
Signes
ophtalmologiques
Baisse de la
libido
Notons qu’un malade pouvait présenter plusieurs symptômes à la fois.
84
Thèse médecine
1.5 Données paracliniques
Tableau 8 : Données hormonales
Bilan hormonal
Nombre de patients
Résultat
ayant fait ce bilan
Prolactinémie
12
Elevée
TSH
5
Normale
Testostérone
3
Normale
FSH
3
Abaissée dans 1 cas,
normale dans les autres
Tableau 9 : valeurs quantitatives des prolactinémies
Taux de prolactine en ng /ml
Nombre de cas
25-200
6
200
6
Les prolactinémies étaient élevées, la valeur moyenne était de 216,83 ng/ml,
les extrêmes allant de 27,4 ng/ml à 1063 ng/ml, pour une valeur normale de
1,5 à 25 ng/ml.
85
Thèse médecine
Tableau 10 : Données radiologiques
Bilan radiologique
Nombre
de
patients
Résultat
ayant fait ce bilan
Tomodensitométrie
6/12
-Macroadénomes dans 3
cas
hypophysaire
-microadénome dans 1
cas
-tumeur mésencéphalique
dans 1 cas
- normal dans 1 cas
Radiographie du crâne
centrée
sur
la
selle
6/12
-selle
turcique
élargie
dans 2 cas
-selle turcique normale
turcique
dans 4 cas
Un seul patient avait fait à la fois un scanner et une radiographie de la selle
turcique, la selle était agrandie à la radiographie et le scanner concluait à une
tumeur mésencéphalique.
Données ophtalmologiques
4 patients sur 12 ont fait une consultation ophtalmologique et un champ visuel,
qui s’étaient révélés sans particularité.
1.6 Traitement et évolution
Les 12 patients ont été mis sous bromocriptine, 11 ont été perdus de vue.
Un cas de macroadénome a subi une adénomectomie par voie transphénoïdale.
La patiente était suivie régulièrement dans notre service, l’évolution était bonne,
le bilan biologique s’était normalisé.
86
Thèse médecine
Un avis chirurgical a été demandé pour l’autre cas de macroadénome.
2. L’ACROMEGALIE
2.1 Fréquence
Sur les 25 cas de notre étude, nous avons recensé 5 acromégalies, soit une
fréquence de 20 % de la pathologie hypophysaire et 26,32% des adénomes
hypophysaires.
2.2 L’âge
Tranche d’âge
Nombre de cas
30–40 ans
2
40–50 ans
2
50–60 ans
0
60–70 ans
1
Les âges extrêmes étaient 33 et 61 ans, avec une moyenne d’âge de 43,6 ans.
2.3 Sexe
Parmi nos patients, 3 étaient de sexe masculin et 2 de sexe féminin.
87
Thèse médecine
Figure 4. Patiente avant le début de l’acromégalie (Pr Abdoulaye Ag RHALY)
[73]
88
Thèse médecine
Figure 5. Acromégalie. Patiente de la figure 4 quelques années plus tard,
allongement vertical du visage, lèvres épaisses, menton prognathe.
Aspect des mains « en battoir » à gauche, les mains sont épaisses et élargie.
(Pr Abdoulaye Ag RHALY) [73]
89
Thèse médecine
Figure 6. Acromégalie, patiente avant et après l’installation de l’acromégalie,
allongement vertical du visage, lèvres épaisses, nez épaté. (Dr Sidibe Assa
Traore) [74]
90
Thèse médecine
Figure 7. Acromégalie, même patiente que sur la figure 6 en vue de profil : les saillies
osseuses (pommettes, arcades sourcilières) sont exagérées. Les paupières, les lèvres, les
oreilles sont épaissies.
Le tronc est déformé gibbosité dorsale et projection du sternum en avant
(Dr Sidibe Assa Traore) [74]
91
Thèse médecine
Figure 8. Acromégalie, le pied et la main de la même patiente, sa
main et son pied sont élargis, épais.
(Dr Sidibe Assa Traore) [74]
92
Thèse médecine
Tableau 12 : Signes fonctionnels et physiques
Signes
Nombre de cas
Syndrome dysmorphique
5/5
Céphalées
3/5
Troubles visuels
1/5
Hypertension artérielle
3/5
Arthralgies
2/5
Aménorrhée
2/5
2.5.1 Signes biologiques
Le dosage de l’hormone de croissance n’était pas réalisable au Mali. Un seul de
nos patients a bénéficié de ce dosage pendant son évacuation en Algérie.
La prolactinémie était élevée chez 2 patients.
La glycémie chez tous les patients était normale.
La TSH chez 3 patients était normale.
2.5.2 Signes radiologiques
4 patients sur 5 ont subi un scanner, chez tous ces patients, un macroadénome a
été mis en évidence dans chaque cas.
Un patient n’a pu faire que la radiographie du crâne et un autre patient, une
radiographie puis un scanner. Dans les deux cas, elle a révélé une selle turcique
agrandie.
2.5.3 Exploration ophtalmologique
Deux patients ont effectué un champ visuel, dans les deux cas il était normal.
93
Thèse médecine
Une patiente a été mise sous inhibiteur de l’hormone de croissance, nous
l’avons perdue de vue.
Tous les autres ont été mis sous bromocriptine.
Parmi ces derniers, un patient a été évacué en Algérie où il a bénéficié d’un
traitement chirurgical qui a consisté à une exérèse de l’adénome par voie
transphénoïdale et d’une radiothérapie. Son évolution après traitement a été
marquée par l’apparition des signes insuffisance corticotrope. La dernière visite
médicale remontait à l’année 2001.
Un autre patient avait introduit son dossier au ministère et attendait qu’il
aboutisse pour être évacué. Il était régulièrement suivi dans notre service, une
fois tous les trois mois.
Une patiente faute de moyens financiers ne pourra être évacuée pour subir un
traitement chirurgical adéquat. L’évolution chez cette patiente a été marquée par
la survenue d’un rhumatisme acromégalique pour lequel elle a été mise sous
antalgique. Elle était suivie régulièrement dans notre service.
Un des patients mis sous bromocriptine a été perdu de vue.
3. L’ADENOME HYPOPHYSAIRE NON FONCTIONNEL
Sur les 25 patients de notre étude, 2 présentaient un adénome hypophysaire
« non fonctionnel », soit une fréquence de 8 % de la pathologie hypophysaire et
10,53% des adénomes hypophysaires.
L’un était de sexe masculin et l’autre de sexe féminin.
Les deux patients avaient respectivement 40 et 45 ans, la moyenne d’âge était de
42,5 ans.
94
Thèse médecine
Tableau 13 : Symptomatologie fonctionnelle
Symptômes
Nombre de cas
Céphalées
2
Troubles visuels
2
Syndrome
d’hypertension
intra
2
crânienne
3.2.1 Biologie
Dans les 2 cas le bilan fait de la prolactinémie, du cortisol, la TSH était normal.
Un patient a pu faire le dosage de GH, il était normal.
Les tests dynamiques n’ont pas été faits, et nous n’avons pas pu mettre en
évidence une défaillance des autres axes hypophysaires.
3.2.2 Examen radiologique
Un patient a fait le scanner et l’IRM. Ces examens ont permis de mettre en
évidence d’un macroadénome. L’autre n’a fait que la radiographie de la selle qui
a mis en évidence une selle à double contour faisant suspecter un adénome.
Un
patient a subi un traitement chirurgical au Maroc. Il a
été mis sous
bromocriptine après son opération. Le bilan hormonal de contrôle (TSH,
cortisolémie, prolactinémie) était normal. Il était régulièrement suivi dans notre
service.
L’autre patiente a été mise sous bromocriptine puis a été perdue de vue.
95
Thèse médecine
4. L’INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE GLOBALE
(PANHYPOPITUITARISME)
Sur les 25 patients de notre étude, 3 présentaient un panhypopituitarisme soit un
fréquence de 12 %.
Elles avaient respectivement 28 ans, 42 ans, 51 ans. La moyenne d’âge était de
40,3 ans.
La principale étiologie des insuffisances antéhypophysaires de notre étude était
le syndrome de Sheehan ou nécrose hypophysaire du post partum.
4.1 Etude clinique
Tableau 14 : Signes fonctionnels et physiques
Signes
Nombre de cas
Aménorrhée
3
Perte de connaissance
2
Asthénie
3
Dépigmentation (aréoles mammaires)
2
Hypotension
2
Dépilation axillo-pubienne
2
Frilosité
1
Mauvaise trophicité cutanée
2
Vertiges
2
Absence de montée laiteuse
3
Pâleur conjonctivale
1
Apathie
1
96
Thèse médecine
Antécédents obstétricaux
Les 3 patientes avaient un antécédent d’accouchement très hémorragique.
4.2.1 Biologie
Tableau 15 : répartition des bilans biologiques
Bilan
Nombre de patientes
Résultat
ayant fait le bilan
Glycémie
3
3 hypoglycémies
NFS
3
2 anémies
Prolactine
1
Normale
LH
1
Abaissée
FSH
1
Abaissée
TSH
3
3 normaux
T3
1
Abaissée
T4
2
Abaissées
Cortisol
2
Abaissé
17 cétostéroïdes urinaires
1
Bas
Sodium
2
Bas
4.2.2 Examen radiologique
La radiographie de la selle turcique a été faite chez une patiente et était sans
particularité.
97
Thèse médecine
Les 3 patientes ont été mises sous un traitement hormonal substitutif
composé d’hormones thyroïdiennes notamment lévothyroxine sodique
(Levothyrox®) et de hydrocortisone. Deux étaient régulièrement suivies
dans notre service, leur évolution était bonne. Une a été perdue de vue.
5. L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE PARTIELLE
Le cas clinique
Craniopharyngiome
MS, 33 ans, de sexe masculin, consultait le 15/01/2003 pour baisse de la libido
et de l’efficience sexuelle. Patient sans antécédent particulier chez qui l’examen
physique retrouvait une gynécomastie sans galactorrhée, une obésité mixte, des
téguments fins, des organes génitaux externes normaux. La pilosité axillaire et
pubienne était normale. La tension artérielle était à 130/80 mmHg ; il pesait
98kg pour une taille à 170 cm. Le reste de l’examen (cardio-pulmonaire,
abdominal) était sans particularité.
Le bilan biologique mettait en évidence une baisse du taux de la LH, la FSH, la
testostérone : LH = 0,53 mUI/ml (N=1,16-7 mUI/ml), FSH = 0,79 mUI/ml
(N=1,7-12 mUI/ml), testostérone = 0,26ng/ml (N=3-10,6ng/ml).
Une discrète augmentation de la prolactine et des PAL (phosphatase alcaline
leucocytaire) a été mise en évidence : PAL = 314 UI/L (N=100-290), PRL=
21,42 ng/ml (N=1,5-19ng/ml).
Le champ visuel objectivait une hémianopsie latérale homonyme droite avec
atteinte partielle des deux quadrants nasaux du champ visuel gauche.
La mammographie conclait à une gynécomastie de type gynoïde sans
calcification.
Le scanner cérébral a mis en évidence des calcifications suprasellaires denses
sans effet de masse, un examen par IRM était en cours et un avis chirurgical a
été demandé à Angers en France.
98
Thèse médecine
L’examen
parasitologique
des
selles,
la
radiographie
du
thorax
et
Intradermoréaction à la tuberculine étaient sans particularités.
Le diagnostic présomptif de craniopharyngiome a été retenu.
Il
a
été
mis
sous
androgènes notamment
la
testostérone
énanthane
(Androtardyl®). L’évolution est bonne.
6. L’ADENOME THYREOTROPE
Le cas clinique :
D E B, 36 ans, sexe masculin, résident à Djélibougou, consultait le 20/05/2002
pour baisse de l’acuité visuelle. Ce patient avait un antécédent de maladie de
Basedow en 1984, ce diagnostic avait été retenu sur la base d’arguments
cliniques (notamment un goitre diffus, une exophtalmie, une tachycardie, un
amaigrissement, une diarrhée et des tremblements) et sur la biologie. En 1987
est apparu chez ce patient un ptosis de l’œil droit.
La tension artérielle était de 120/70 mmHg ; il pesait 83,5 kg pour une taille de
170 cm ; le pouls était à 56 battements/minute ; la température était à 36,5°C.
L’examen physique retrouvait un goitre diffus, ferme, indolore, sans thrill.
L’examen cardiaque mettait en évidence une bradycardie 56 battements/minute,
sans bruits surajoutés.
Il n’y avait pas d’infiltration de type myxoedémateux.
L’examen neurologique, avait mis en évidence un ptosis de l’œil droit.
Le reste de l’examen (pulmonaire, abdominal) était sans particularité.
Le bilan fait était le suivant :
En 1984
FT4=166 pmol (N=8-2 3), TSHus=0,10µUI/l (N=0,15-4,2)
En mai 2002
FT4 =3,13 pmol (N=8-25 pmol), TSHus>100µUI/l
(N=0,27-4,7µUI/l)
99
Thèse médecine
En décembre 2002
FT4 = 7,44 pmol (N=8-25 pmol), TSHus=6,13µUI/l (N=0,27-4,7µUI/l)
Le patient a été mis sous hormones thyroïdiennes notamment lévothyroxine
sodique (Levothyrox®).
Le scanner cérébral effectué après 8 mois de traitement concluait à un aspect en
faveur d’un adénome hypophysaire avec extension parasellaire vers les loges
caverneuses.
Un avis neurochirurgical a été demandé au Maroc. Il était irrégulièrement suivi
dans notre service.
7. LA SELLE TURCIQUE VIDE
Le cas clinique :
Ce cas concernait une patiente de 43 ans, qui avait consultée pour céphalées,
patiente sans antécédent particulier.
La température était à 37,5°C ; la tension artérielle était à 160/100mmHg ; la
taille était à 165cm pour un poids à 97 kg.
L’examen physique ne mettait en évidence qu’une obésité (indice de masse
corporel à 35,6).
L’examen neurologique ne mettait en évidence aucun déficit.
La pression des sinus maxillaires et frontaux ne provoquait pas de douleurs.
Le bilan biologique était tout à fait normal : la cortisolémie était à 98 pg/ml
(N=70-230 pg/ml), la T3 était à 1,4ng/ml (N=0,70-1,90ng/ml), la T4 était à
66ng/ml (N=52-154), la TSH était à 0,8µUI/ml (N=0,15-3,5), la FSH était à 6
UI/l (N=2-13), la LH était à 5 UI/l (N=1,1-7), la prolactinémie était à 10ng/ml
(N=1,3-25), l’oestradiol était à 42 pg/ml (N<62), la progestérone était à
0,2nmol/ml (N<7,8 à la phase folliculaire).
Le scanner cérébral concluait à une selle turcique vide par arachnoïdocèle.
La patiente a été mise sous antalgiques et antihypertenseur. Nous l’avons perdue
de vue.
100
Thèse médecine
Figure 9 : Tumeur hypophysaire à prolactine avec extension
suprasellaire. Vue de face
IRM cliché de l’hôpital PURPAN (hôpitaux de Toulouse)
101
Thèse médecine
Figure 10 : Même tumeur hypophysaire à prolactine. Vue de profil
IRM cliché de l’hôpital PURPAN (hôpitaux de Toulouse)
102
Thèse médecine
Figure 11: Acromégalie. Selle turcique élargie (flèches).
Radiographie standard du crâne (vue de profil) : cliché du 16-10-2003,
service de radiologie de Hôpital du Point « G » Bamako-MALI.
103
Thèse médecine
Figure 12: Macroadénome hypophysaire à STH (GH) (flèche)
Scanner hypophysaire, cliché du 19-11-2003, service de radiologie de
Hôpital du Point « G » Bamako-MALI.
104
Thèse médecine
COMMENTAIRES
ET
DISCUSSIONS
105
Thèse médecine
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- Etude générale
Nous avons réalisé une étude rétrospective et prospective s’étendant de janvier
1995 à décembre 2003. Elle s’est déroulée au service de Médecine Interne de
l’hôpital du Point « G ». Nous n’avons pu recruter nos cas que parmi les patients
venus en consultation externe d’endocrinologie, il s’agissait donc d’un
échantillonnage de type systématique 25 patients sur 2822 consultants
présentaient une pathologie hypophysaire confirmée par les dosages hormonaux
et/ou l’imagerie médicale (radiographie standard, scanner). Soit une prévalence
hospitalière de 8,86 pour mille.
L’hyperprolactinémie constitue la principale étiologie avec 12 cas soit 48 %,
suivie de l’acromégalie 5 cas 20 %, le panhypopituitarisme complet 3 cas soit
12%, les adénomes hypophysaires « non fonctionnels » 2 cas soit 8 %,
l’insuffisance hypophysaire partielle, un adénome à TSH, la selle turcique vide
un cas respectivement, 4 %.
Nous avons retrouvé dans notre étude 12 patients de sexe masculin et 13 patients
de sexe féminin soit un sex-ratio de 1,08 en faveur des femmes.
La tranche d’âge de 40-50 ans était la plus représentée avec 10 cas soit 40%, la
moyenne d’âge de 36,2 ans.
Notre méthodologie ne nous a pas permis de recenser tous les patients atteints de
pathologie hypophysaire car ils y’en a qui n’ont pas consulté dans nos
structures, d’autres ne sont pas parvenus à notre niveau parce que le diagnostic
n’a pas été posé ou bien encore ils sont décédés avant qu’on ne le trouve.
Les difficultés rencontrées durant notre étude sont la difficulté d’effectuer les
examens complémentaires à cause de leurs coûts élevés ; la difficulté d’évaluer
le traitement et l’évolution de nos patients car le traitement est long, coûteux et
nécessite des contrôles biologiques réguliers qui sont difficiles à réaliser par nos
patients.
106
Thèse médecine
II- Etude analytique en fonction des différentes étiologies
rencontrées
1- L’hyperprolactinémie
En 9 ans
dans le service de Médecine Interne de l’hôpital du Point G,
l’hyperprolactinémie occupait la première place des pathologies hypophysaires
rencontrées. 12 cas ont été recensés sur 25 soit 48%.
Un cas d’hyperprolactinémie était dû à une tumeur mésencéphalique.
L’adénome hypophysaire était confirmé par le scanner chez 4 patients. Une selle
turcique a été retrouvée élargie chez un patient, à la radiographie standard.
Sur le plan biologique, chez 6 patients un taux de prolactine inférieur à 200
ng/ml a été retrouvé. RANDALL et al. affirment que de tels taux de
prolactinémie ne permettent pas de conclure à un adénome à prolactine [22].
Cependant chez un de nos patient le taux de prolactine était supérieur à
200ng/ml avec néanmoins une radiographie standard du crâne normale. C’est la
raison pour laquelle nous avons retenu les 11 autres cas d’hyperprolactinémie
comme étant dus à un adénome hypophysaire, faute de moyen d’exploration
hypophysaire plus performant notamment l’IRM. Les adénomes à prolactine
représentaient 44% des pathologies hypophysaires et 57,89% des adénomes
hypophysaires. NOUEDOUI et al. trouvent 40% de prolactinomes au Cameroun
[23]. Chez WALKER et al. ils représentent 20% des adénomes hypophysaires
[4].
Dans notre étude les deux sexes étaient représentés équitablement. NOUEDOUI
et al. trouvent une prédominance féminine [24], ainsi que MIYAI et al. [25].
La moyenne d’âge était de 31,6 ans dans notre travail. Elle est 23 ans pour
NOUEDOUI et al. [24].
Chez la femme le syndrome aménorrhée-galactorrhée était le plus fréquemment
rencontré ; 80% dans notre travail. Il est de 52% pour NOUEDOUI et al. [24].
Chez l’homme la gynécomastie était fréquente ; 100% de nos cas. C’était le
principal motif de consultation chez l’homme, dans notre travail. Contrairement
107
Thèse médecine
aux autres études où elle est moins fréquente, 57% pour GIMENEZROQUEPLO et al. en France [26], 6% dans la série de WALSH [27].
Les signes ophtalmologiques concernaient 50% des hommes, NOUEDOUI et al.
trouvent 72% [24], 13% chez WALSH [27]. Ils réalisent une urgence neuroophtalmologique.
La baisse de la libido était présente chez 16,6% de nos patients, DE ROSA et al.
en Italie ont le même pourcentage [28], WALSH [27] et NOUEDOUI et al. [24]
ont des taux supérieurs, 47% et 75% respectivement.
Nous avons eu trois cas de macroadénome, deux de sexe féminin, et un de sexe
masculin, un microadénome chez un homme. La plupart des études retrouvent
une prédominance masculine ce qui concerne les macroadénomes à prolactine et
une rareté de microadénomes [24, 27, 28, 29]. Cela pourrait s’expliquer par le
retard de diagnostic chez l’homme [30], dans cette hypothèse, les
microadénomes et les macroadénomes sont deux stades évolutifs d’un même
processus de tumorigénèse. Cependant, selon GIMENEZ ROQUEPLO et al. il
n’y a pas de passage obligatoire du microadénome au macroadénome quelle que
soit la durée de l’évolution [26]. COOK et al. [31], MURPHY et al. pensent que
cette prédominance serait due à une fréquence plus élevée d’adénomes à
croissance rapide qu’à un retard de diagnostic [32]. NISHIOKA et al. au Japon
présentent le macroadénome comme un adénome ayant un taux élevé de cellules
ayant une grande activité proliférative « positive cell index » [33].
Tous nos malades ont été mis sous bromocriptine. Ces propriétés antisécrétoires
et antiprolifératives [34, 35, 36, 37, 38] rendent cette molécule d’un grand
appoint dans notre contexte, car il n’existe pas de structure pour la chirurgie
transphénoïdale au Mali. L’indication opératoire, quand elle est posée, est
toujours précédée du traitement médical, par la bromocriptine.
L’indication du traitement chirurgical a été posée chez les trois patients
présentant un macroadénome hypophysaire car ils présentaient des signes
tumoraux. Un seul de nos patients a bénéficié d’un traitement chirurgical ceci
108
Thèse médecine
parce que le coût de cette chirurgie reste au dessus des possibilités financières de
la plupart des patients.
SHRIVASTAVA et al. au Etats-Unis [37] ainsi que la plupart des auteurs
s’accordent pour dire que les macroprolactinomes ont une bonne réponse aux
agonistes dopaminergiques [34,39], la chirurgie ne devant être proposée qu’en
cas de complications intracrâniennes de l’adénome [40].
Le traitement préconisé pour des microadénomes est la chirurgie, il permet de
prévenir les rechutes ; le traitement médical est long [41].
2- L’acromégalie
Cinq cas d’acromégalie ont été rencontrés dans notre étude soit 20 % des
pathologies hypophysaires et 26,32 % des adénomes hypophysaires. DIAGNE
trouve 16% des adénomes hypophysaires à Dakar [42]. Pour SCHALLER, elle
représente 30% en Allemagne [43].
Dans notre étude comme dans celles de DIAGNE [42] et SCHALLER la
prédominance était masculine [43].
La moyenne d’âge était de 43 ans, MONABEKA et al. retrouvent la même
moyenne d’âge à au Congo Brazzaville [44], DIAGNE a une moyenne d’âge de
36,7 ans [42].
Le syndrome dysmorphique était présent chez tous nos patients comme chez
MONABEKA et al. [44] et DIAGNE [42], nous pouvons ainsi affirmer que le
diagnostic est tardif, notons également qu’il constitue dans 40% cas le motif de
consultation.
Les céphalées ont amené très souvent à consulter 60% dans notre étude, 75%
chez DIAGNE des patients, elles motivent également la consultation [42]. Pour
MONABEKA et al. [44], elles sont présentes chez 100% des patients.
40% de patients se plaignaient d’arthralgies dans notre série, MONABEKA et
al. retrouvent la même proportion [44].
109
Thèse médecine
Les 2 femmes ont une aménorrhée soit 100%, comme pour MONABEKA et al.
[44].
Ceci montre une diversité de
circonstances de découverte sur un fond de
troubles morphologiques qui même évidents, ne sont pas souvent pas remarqués
ni par le malade, ni par son médecin.
Sur le plan biologique, l’augmentation du taux de l’hormone de croissance
fournit
la
preuve
directe
de
l’hyperfonctionnement
hypophysaire.
Malheureusement, son dosage n’est pas réalisable au Mali. Un seul patient a pu
bénéficier de ce dosage pendant son évacuation en Algérie.
Les troubles métaboliques à type de diabète n’ont pas été retrouvés dans notre
série contrairement à DIAGNE qui a trouvé 75% [42], pour MONABEKA et al.
le diabète est révélateur de l’acromégalie dans 80% des cas [44].
Le métabolisme phosphocalcique n’a pas été exploré, faute de moyens
financiers, le bilan biologique de l’acromégalie est réduit dans notre contexte.
La
prolactinémie
était
élevée
chez
60%
des
patients,
est-ce
des
hyperprolactinémies de déconnection, par compression de la tige hypophysaire ?
Ou bien des adénomes mixtes à GH et à prolactine ?
Seule l’histologie peut nous permettre de répondre à ces questions.
Les signes radiologiques de tumeur hypophysaire sont d’un grand intérêt, chez
nos patients elles ont aidé à affirmer le diagnostic d’adénome. Dans notre étude
le scanner nous a permis de mettre en évidence 4 macroadénomes, la
radiographie standard du crâne nous a fait suspecter un macroadénome devant la
selle turcique agrandie.
Un seul patient a été mis sous inhibiteur de l’hormone de croissance, les autres
sous bromocriptine, pour raisons financières. Un patient a pu être évacué et a
bénéficié d’un traitement chirurgical et d’une radiothérapie adjuvante. Les autres
n’ont pu aller faute de moyens financiers pour une patiente, ou à cause des
lenteurs administratives pour un patient.
110
Thèse médecine
Le traitement chirurgical est le traitement de première intention dans
l’acromégalie, il est efficace pour réduire l’effet de masse et obtenir une
normalisation de IGF-I [45,46]. La radiothérapie n’est utilisée que comme
traitement adjuvant après échec de la chirurgie. Le traitement médical assure un
rôle important comme traitement adjuvant, les agonistes dopaminergiques
semblent être efficaces pour la normalisation de l’IGF-I chez 35% des patients
mais inefficace pour réduire la taille d’un adénome à GH pure, les analogues de
la somatostatine sont plus efficaces pour normaliser l’IGF-I chez 66% des
patients et réduire la taille de la tumeur [47, 48, 49, 50, 51]. Actuellement de
nouveaux médicaments sont utilisés dans le traitement de l’acromégalie, ce sont
les antagonistes des récepteurs de GH. Ils agissent en bloquant l’action de la GH
au niveau de ces récepteurs, ils permettent également une normalisation de
l’IGF-I. Cependant
on manque de recul pour juger ses effets secondaires
[52,53].
L’évolution du patient ayant subi un traitement chirurgical a été marquée par
l’apparition des signes d’insuffisance corticotrope.
Les autres patients présentaient déjà des complications lors de leur première
consultation à type hypertension artérielle 60%, rhumatismes acromégaliques
40%.
L’hypertension concerne 20 à 50% des patients atteints d’acromégalie, elle est
due à l’hypervolémie chronique et au dysfonctionnement vasculaire. [54]
Nos cas n’ont pu bénéficier d’investigation cardiovasculaire. Les complications
cardiovasculaires et tumorales sont les principales causes de mortalité chez les
patients atteints d’acromégalie [54].
3- L’adénome hypophysaire non fonctionnel
Les adénomes non fonctionnels représentaient 8 % de la pathologie
hypophysaire et 10,53% des adénomes hypophysaires dans notre étude.
111
Thèse médecine
D’après IBRAHIM et al. ils représentent 20 % des adénomes hypophysaires en
Angleterre [55].
Une étude faite en Russie révèle que ces adénomes non fonctionnels sont les
adénomes les plus fréquemment rencontrés chez les sujets de plus de 60 ans,
92% des adénomes hypophysaires [56].
La moyenne d’âge était de 42,5 ans, les deux sexes étaient équitablement
représentés.
Les motifs de consultation étaient des signes tumoraux : les céphalées dans
100% des cas, l’hypertension intracrânienne dans 100%, les troubles visuels
dans 100%.
Dans la série de THOMAS en Inde, 95% des patients ayant un adénome
hypophysaire non fonctionnel avaient des troubles visuels [57].
Chez nos patients nous n’avons pas constaté de signes endocriniens
(d’insuffisance ou d’hypersécrétion).
Sur le plan biologique, les axes hypophysaires étaient normaux aux dosages
statiques. Notons que nous n’avons pas fait des tests de stimulation qui nous
auraient sans doute permis de mettre en évidence des insuffisances dans certains
axes, ceci du fait de la compression tumorale.
Sur le plan radiologique le scanner a mis en évidence un macroadénome
hypophysaire chez un patient, une radiographie standard centrée sur la selle a
révélée une selle à double contour chez l’autre patiente.
Nos deux patients ont été mis sous bromocriptine, puis un a subi une chirurgie
transphénoïdale.
Les adénomes non fonctionnels quoique bénins sont agressifs à cause de
l’invasion des structures avoisinantes [55]. Le traitement chirurgical est
conseillé car il permet d’améliorer les signes tumoraux [58].
4- L’insuffisance antéhypophysaire globale (panhypopituitarisme)
Dans notre travail, sa fréquence était de 12% de la pathologie hypophysaire.
112
Thèse médecine
Dans 100% des cas l’étiologie de ce panhypopituitarisme était le syndrome de
Sheehan ou nécrose hypophysaire du post partum. CENAC et al. trouvent une
fréquence de 15,4% au Niger [59].
Ces patientes avaient toutes un antécédent d’accouchement très hémorragique.
La moyenne d’âge était de 40,3 ans, elle est de 26 ans pour CENAC et al. [60].
Les signes physiques et fonctionnels retrouvés étaient des signes en rapport avec
une insuffisance des différents axes hypophysaires : 100% des cas
d’aménorrhée, d’absence de montée laiteuse après l’accouchement et d’asthénie.
Ils étaient indispensables pour retenir l’hypothèse de syndrome de Sheehan
comme étiologie d’un panhypopituitarisme.
Les pertes de connaissance, les vertiges, la dépigmentation des aréoles
mammaires, l’hypotension artérielle, la dépilation axillo-pubienne, la mauvaise
trophicité cutanée étaient présents dans 66,6% des cas.
La frilosité, la pâleur conjonctivale, l’apathie ont été constatées dans 33,3% des
cas.
L’hypoglycémie était fréquente dans100% de nos cas.
La cortisolémie était basse dans 66,6% de nos cas.
L’hypothyroïdie se retrouvait chez 66,6% des patientes.
Une hyponatrémie a été mise en évidence chez 66% des patientes. Cette
hyponatrémie est due dans ce contexte à l’insuffisance surrénale, sa prise en
charge est une urgence, le traitement avec l’hydrocortisone est efficace [61, 62].
Dans la série de SERT et al. en Turquie, 32% de patients avec syndrome de
Sheehan présentent une hyponatrémie à leur admission à l’hôpital [63].
L’hyponatrémie et l’hypoglycémie sont des urgences dans la prise en charge de
cette affection.
Nos
patientes
ont été mises sous traitement substitutif aux hormones
thyroïdiennes et à l’hydrocortisone. L’évolution a été bonne sous traitement.
Le syndrome de Sheehan, s’il n’est pas diagnostiqué tôt augmente la morbidité
et la mortalité de cette pathologie. L’indice le plus important du diagnostic est
113
Thèse médecine
l’absence de montée laiteuse et l’aménorrhée survenant après un accouchement
compliqué d’une hémorragie sévère.
5- L’insuffisance hypophysaire partielle
Un cas d’insuffisance hypophysaire partielle a été recensé, soit 4%. Dans ce
cas, il s’agissait d’une insuffisance à FSH et LH. Ceci survenant chez un patient
qui consultait pour baisse de la libido et de l’efficience sexuelle.
Le scanner cérébral mettait en évidence des calcifications suprasellaires denses.
Le diagnostic retenu chez ce patient était le craniopharyngiome, il s’agissait
d’un diagnostic présomptif.
Dans notre contexte africain les autres étiologies, susceptibles d’être à l’origine
de calcifications dans la région hypophysaire sont la tuberculose et les affections
parasitaires (leptospirose, histoplasmose, cryptococose).
La tuberculose a été éliminée car il n’y a pas d’arguments en faveur. Il n’y a pas
de signes d’imprégnation bacillaire, nous n’avons pas retrouvé un antécédent de
méningite tuberculeuse chez ce patient, l’intradermoréaction à la tuberculine et
la radiographie du thorax était sans particularité.
Le patient attend d’être évacué pour subir une IRM qui permettra d’avoir plus
de précision sur ces calcifications, et de prendre une décision concernant
la
prise en charge. En attendant il a été mis sous hormonothérapie de substitution à
base d’androgènes.
LARIJANI et al. dans leur étude trouvent une prédominance masculine 62%, les
céphalées constituent les principales plaintes, la baisse de la libido ne se
retrouve pas fréquemment chez leurs patients en Iran [64]. D’après HARZ et al.
en
Allemagne
l’obésité
touche
fréquemment
les
patients
ayant
un
craniopharyngiome. Ceci peut nous réconforter dans notre diagnostic, car notre
patient était obèse avec un indice de masse corporel à 34 [65].
114
Thèse médecine
6- L’adénome thyréotrope
Dans notre travail, nous avons eu un cas d’adénome hypophysaire (dont
l’étiologie ne peut être certifiée que par l’étude histologique) soit 4% de la
pathologie hypophysaire et 5,2% des adénomes hypophysaires.
Plusieurs hypothèses diagnostiques peuvent être évoquées devant ce cas.
Il peut faire penser à une hyperplasie hypophysaire due à une hypothyroïdie
iatrogène. Dans ce cas de figure, l’hyperplasie aurait régressé sous hormones
thyroïdiennes. [66]
Il peut également faire penser à un adénome à TSH sans hyperthyroïdie comme
décrit dans la littérature [67]. Ou encore à un adénome hypophysaire à TSH
précédemment ignoré et traité comme une maladie de Basedow. Plusieurs
auteurs ont décrit des cas d’hyperthyroïdie avec TSH insuffisamment freinée
(c'
est-à-dire supérieure à 0,10µUI), considérée comme une maladie de Basedow
et traitée par des antithyroïdiens de synthèse. Devant l’élévation de la TSH et sa
persistance à des taux élevés, ils se sont rendus compte qu’il s’agissait d’une
hyperthyroïdie centrale [68,69]. L’argument allant à l’encontre de cette
hypothèse est le freinage de la TSH par les hormones thyroïdiennes, ce qui n’est
pas le cas dans les adénomes hypophysaires à TSH.
Cependant au Québec, LANGLOIS et al. décrivent un cas similaire, il s’agit
d’une patiente qui initialement présentait un goitre et une hyperthyroïdie à T3.
11 ans après elle est revenue en hypothyroïdie (avec une élévation de la TSH)
qui a été considérée comme une thyroïdite auto-immune. La patiente a été mise
sous hormones thyroïdiennes pendant 6 mois. Il s’en est suivi une diminution de
la TSH qui pour autant n’est pas revenue à la normale. Quatre ans plus tard, la
TSH et la T4 se sont élevés de façon très importante. Un scanner a été fait et a
mis en évidence une tumeur hypophysaire. L’immunocytochimie après chirurgie
a révélé un adénome hypophysaire à TSH [70].
L’adénome hypophysaire sécrétant uniquement la sous-unité alpha (sachant
qu’elle est dépourvue d’action physiologique propre) et l’adénome hypophysaire
115
Thèse médecine
non fonctionnel peuvent également être évoqués ici. Ces deux hypothèses n’ont
pu être explorées car nous ne pouvons pas effectuer le dosage de la sous-unité
alpha au Mali. Seul l’immunocytochimie de l’adénome, après son extirpation
chirurgicale peut nous éclairer en cas d’adénome non fonctionnel.
Un avis neurochirurgical a été demandé au Maroc, il ne pourra être évacué faute
de moyens financiers.
7- La selle turcique vide
Un cas de selle turcique vide, soit 4% a été recensé parmi nos patients. Il
s’agissait d’une patiente de 43 ans, qui consultait pour céphalées.
L’examen physique mettait en évidence une hypertension artérielle à 160/100
mmHg et une obésité (indice de masse corporel à 35,6).
BECEJAC et al. retrouvent aussi les céphalées, l’hypertension artérielle et
obésité en plus des troubles visuels comme symptômes prédominants en
Croitie[71].
Le bilan biologique sanguin fait de la cortisolémie, la T3, la T4, la TSH, la
FSH, la LH, la prolactine était tout à fait normal.
Dans la série de BECEJAC et al. [71] 33,3% de patients n’ont pas de
dysfonctions endocrines évidentes, 41% chez SCHAISON [72]. Ce dernier
conclut son étude en affirmant, qu’il n’y a aucune relation entre les troubles
endocriniens et la selle turcique vide. Les troubles endocriniens orientent vers un
microadénome ou une autre cause associée à la selle turcique [72].
Le scanner cérébral est indispensable pour le diagnostic, car il permet de
visualiser l’hypophyse plaquée contre la selle turcique.
Notre patiente a été mise sous traitement symptomatique fait d’antalgiques et
d’un traitement antihypertenseur.
116
Thèse médecine
CONCLUSION
ET
RECOMMANDATIONS
117
Thèse médecine
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
1- CONCLUSION
Notre étude étendue sur 9 ans a permis de constater que la pathologie
hypophysaire a une prévalence hospitalière de 8,86‰ dans le service de
Médecine Interne de l’hôpital du Point G. Il y a une prédominance du sexe
féminin 52% des cas, la tranche d’âge de 40-50 ans est la plus atteinte. Les
adénomes hypophysaires constituent la principale étiologie 76%. Le syndrome
de Sheehan représente 12%, et les autres étiologies 12%.
Les circonstances de découverte varient d’une affection à l’autre.
Hormis l’acromégalie, qui demande un syndrome dysmorphique à l’inspection
pour le diagnostic, les dosages hormonaux et l’imagerie restent incontournables
dans tous les cas pour un diagnostic de certitude.
Les problèmes posés par cette pathologie au Mali sont essentiellement d’ordre
matériel ; les bilans biologiques et morphologiques coûtent chers. La couverture
sociale est inexistante. L’indication chirurgicale lorsqu’elle est posée, oblige à
une évacuation sanitaire à l’étranger. Le traitement médical est coûteux,
lorsqu’il est institué nécessite généralement un traitement long et des contrôles
biologiques réguliers qui sont difficiles à réaliser dans notre contexte.
118
Thèse médecine
2- RECOMMANDATIONS
Au terme de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes.
Aux autorités :
L’institution d’un système de prise en charge de ces pathologies graves,
permettant de réduire le coût des bilans biologiques et morphologiques.
La disponibilité des tests hormonaux dans les laboratoires.
La formation des neurochirurgiens pour la prise en charge locale des
patients.
L’information des populations par rapport au danger des accouchements
en dehors des structures hospitalières.
Aux personnels soignants :
En cas de suspicion de pathologie hypophysaire, la systématisation des
radiographies standards du crâne afin de déceler tôt les anomalies de la
selle turcique.
L’observation des patientes plusieurs jours après l’accouchement pour
déceler les retards de montée laiteuse.
119
Thèse médecine
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Thèse médecine
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73.
Photos provenant de l’iconographie du Pr. Abdoulaye AG RHALY.
74.
Photos provenant de l’iconogrophie du Dr Sidibe Assa Traore,
ENDOCRINOLOGIE- MEDECINE INTERNE
126
Thèse médecine
ANNEXES
127
Thèse médecine
Constances biologiques
Cortisolémie : 70-230µg/L ou 190-630 nmol /L
Eostradiol sérique :
Phase folliculaire : 20 –120 ng/L
Cycle de milieu : 140-400 ng/L
Phase lutéale : 50- 210ng/L
Ménopause :<30 ng/L
Homme : <30 ng/L
FSH :
Phase folliculaire : 2 –10 UI/L
Cycle de milieu : 5-30 UI/L
Phase lutéale : 1- 6UI/L
Ménopause :>20 UI/L
Homme : 1-5 UI/L
Glycémie : 4,1-6,1 mmol/l
LH :
Phase folliculaire : 0,5 –5 UI/L
Cycle de milieu : 10-50 UI/L
Phase lutéale : 1-10 UI/L
Ménopause :>15 UI/L
Homme : 1-7 UI/L
Natrémie : 135-147 Meq/l ou 135-147mmol/l
PAL, phosphatase alcaline leucocytaire : 20-100 UI/L
Progestérone
Phase folliculaire : <2,6 µg/L
Phase lutéale : >5,5µg/L
Ménopause :<0,5 µg/L
Homme : <1 µg/L
Prolactine <20 ng/mL ou <20µG/L
T3 : 0,75-2,2 µg/L ou 1,2 - 3,4nmol/L
FT4 : 7 - 23 ng/L ou 9-29 pmol/L
Testostérone :
Femme : <0,6 ng/mL ou <2 nmol/L
Homme : 4,6 – 8 ng/mL ou 14-28 nmol/L
TSHus : 0,15-4,9µUI/L
128
Thèse médecine
FICHE D’ENQUETE
Numéro d’identification /_________/
Date /___/___ /____/
A . Données socio-épidémiologiques
Q.1 nom et prénom:/___________________________________/
Q.2 Age:/______/ans
Q.3 Sexe/______/
1=Masculin
2= Féminin
Q.4 Ethnie /_____/
1=Bamana 2=Sarakolé 3= Peulh 4=Sonrhai 5= Malinké 6= Dogon 7=
Sénoufo 8=Tamachèque 9=Bobo 10=Bozo 11=Autres 12=indéterminée
Q.5 Résidence /______/
1=Kayes
2=Koulikoro
3=Sikasso
4=Segou
5=Mopti
6=Gao
7=Tombouctou 8=Kidal 9=Bamako 10= Autres 11=indéterminée
Q.6 Situation matrimoniale /______/
1=Marié (e) 2=célibataire
3= Divorcé(e) 4=Veuf
ou veuve
5=indéterminée
Q.7 Niveau d’étude /____/
1=Analphabete
2=Premier cycle fondamental
3=Deuxieme cycle
fondamentale 4=Lycée 5=Université
6=Autres 7= indéterminé
Q.8 Profession /______ /
1= Ménagère 2=Commerçant (e) 3= Fonctionnaire 4=Retraité (e) 5=
cultivateur 6=Etudiant 7= Autres 8=indéterminée
B- Données cliniques et para cliniques
Q.9 Motif de consultation :------------------------------------------Q.10 Date d’apparition des signes :--------------------------------1- Antécédents
Q.11 Personnels /________/
1=Affection endocrinienne
2= affection métabolique
3= 1+2 4=Prise de
médicaments frénateurs (corticothérapie, hormones thyroïdiennes) 5=Notion
d’accouchement difficile
6= R.A.S 7=indéterminé
Q.12 Familiaux /________/
1=Affection endocrinienne 2=Affection métabolique 3=1+2
4= R.A.S
5=indéterminé
Q.12 Neurochirurgicaux /______ /
1=Oui 2= Non 3=indéterminé
129
Thèse médecine
2- Signes cliniques
aSignes généraux et fonctionnels
Q.14 Asthénie /_______/
Q.15 Prise de poids /________/
Q.16 Type de prise de poids /________/
1=Globale 2=Faciotronculaire 3=Androïde 4=gynoïde
Q.17 Hyper sudation /________/
Q.18 Aménorrhée /_______/
Q.19 Spanioménorrhée /________/
Q.20 Stérilité secondaire /_______/
Q.21 Amaigrissement /________/
Q.22 Perte de la pilosité /________/
Q.23 Absence de montée laiteuse /_______/
Q.24 Lipothymie
/_______/
Q.25 Syndrome polyuropolydipsie /________/
Q.26 Trouble neurologique /_______/
Q.27 Si oui type de trouble neurologique /________/
1= Obnubilation 2= Somnolence 3= Coma
Q.28 Trouble de la vision /______/
Q.29 Céphalées
/________/
Q.30 Vomissements
/________/
1= Oui 2= Non 3 = Indéterminé
b
Signes physiques
Q.31 Hypertension artérielle /___/
1 =Oui 2 =Non 3 =Indéterminée
Q.32 Hypotension artérielle /___/
1 = Globale 2 = Orthostatique 3 = Indéterminée
Q.33 Dysmorphie
/___/
Q.34 Galactorrhée /___/
Q.35 Hypertrophie d’organes /___/
Q.36 Tachycardie /___/
Q.37 Tremblement des extrémités /___/
Q.38 Déshydratation /___/
Q.39 Retard de croissance /___/
1 = Oui 2 = Non 3 = Indéterminé (e)
P I B /_______/
Taille /________/ cm
Poids /________/ kg
IMC /______/
130
Thèse médecine
2- Signes para cliniques
a- Tests statiques
Hormones dans le sang
Q .40 Cortisol
Q.41 ACTH
Q.42 GH
Q.43 Prolactine
Q.44 FSH
Q.45 LH
Q.46 Testostérone
Q.47 T4
Q.48 TSH
Q.49 ADH
/________/
/________/
/________/
/________/
/________/
/________/
/________ /
/________/
/________/
/________/
Hormones dans l'
urine
Q.50 Cortisol libre dans l’urine /_______/
1= Normale 2 = Elevé 3 = Abaissé 4 = Non fait
Ionogramme sanguin
Q.51 Na+
/________/
Q.52 K+
/________/
1=Normale 2=Elevé 3=Abaissé 4=Non fait
a- Test dynamique
Q.53 Test de stimulation à la métopirone /____/
Q.54 Test de stimulation indirect au synacthène /____/
Q.55 Test de freinage à la dexamethazone /____/
Q.56 Test de freinage HGPO /____/
Q.57 Test de stimulation : hypoglycémie insulinique /____/
Q.58 Test de stimulation par le TRH (TSH) /____/
Q.59 Test de stimulation par GnRH /____/
Q.60 Test de freinage à la bromocriptine /____/
Q.61 Test de restriction hydrique /____/
1= positif 2 = Négatif 3 = Non fait
131
Thèse médecine
Autres examens
Q.62 Glycémie
/__________ /
Q.63 Calciurie
/__________/
Q.64 Phosphorémie /__________/
Q.65 Cholestérolémie/________/
Q.66 Ferritinemie /_________/
1= Normal 2= élevé 3 = abaissé 4 = Non fait
Q.67 Fond d’œil /____/
Q.68 NFS
/____/
Q.69 Champ visuel /____/
Q.70 ECG
/____/
Q71 Echographie abdominale /____/
Q72 Echographie cardiaque /____/
Q.73 Radiographie du thorax face /____/
Q74 Radiographie du crâne profil /____/
Q.75 Scanner cérébral /____/
1= Normal 2= Pathologique 3=non fait
C- Diagnostic retenu
/_____________________________/
1=Acromégalie 2= Prolactinome 3= Adénome corticotrope 4= Adénome
thyréotrope
5= Adénome gonadotrope 6= Autres tumeurs ( à préciser) 7= Pathologie
hypophysaire de cause vasculaire 8= Pathologie hypophysaire de cause
inflammatoire 9 = Pathologie Hypophysaire de cause congénitale 10=
Pathologie hypophysaire de cause traumatique
11= Pathologie hypophysaire de cause iatrogène 12= pathologie hypophysaire
de cause infectieuse 13= Pathologie hypophysaire de cause idiopathique 14=
Diabète insipide
15= Sécrétion inappropriée d’ADH 16=autre pathologie (à préciser)
D- Traitement
Chirurgie /__________/
opératoire)
1=oui
2=non
(si oui compte rendu
3=indéterminée
132
Thèse médecine
Traitement médicamenteux /_________ / 1=oui
Médicaments
durée
2=non
doses
rythme
Matin
Analogue de la somatostatine
/____/
/______/
Agoniste dopaminergique
/____/
/______/
Hydrocortisone
/____/
/______/
L thyroxine
/____/
/____ _/
Minirin
/____/
/______/
hMG ou FSH purifié hCG
/____/
/______/
GH
/____/
/______/
Radiothérapie
/_________ / 1=oui
3= indéterminé
soir
/_____/
/_____/
/_____/
/_____/
/_____/
/_____/
/_____/
/______/
/_____/
/______/
/_____/
/______/
/_____/
/ _____/
2=non 3=indéterminée
E. Evolution
Surveillance du traitement ---------------------------------------Décès
Perdu (s) de vue
------------------------------------------------------------------------------------
133
Thèse médecine
FICHE TECHNIQUE ET RESUME DE LA THESE
Nom : Nguenan
Prénom : Monique
Titre de la thèse : Pathologie Hypophysaire En Médecine Interne de
Point G de Bamako.
Année scolaire : 2003-2004
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine de pharmacie
et d’odonto-stomatologie.
Secteur d’intérêt : Endocrinologie, médecine interne, neurochirurgie.
Résumé
Il s’agit d’une étude rétrospective et prospective descriptive qui s’est
déroulée du 1er janvier 1995 au 31 décembre 2003 dans le service de
médecine interne de l’hôpital du Point G.
L’objectif général était d’étudier la pathologie hypophysaire dans le
service de médecine interne.
L’étude a intéressé 25 patients atteints de pathologie
hypophysaire. Les principales étiologies retrouvées de ces pathologies
étaient : l’adénome à prolactine (11cas), l’acromégalie (5cas), le
syndrome de Sheehan (3 cas), l’adénome hypophysaire non
fonctionnel (2 cas), un adénome thyréotrope, un craniopharyngiome,
une tumeur mésencéphalique et une selle turcique vide.
La pathologie hypophysaire représente en 9 ans 8,86 ‰ des
pathologies en consultation endocrinologique et le coût de la prise en
charge est la préoccupation majeure.
Mots clés : pathologie hypophysaire, adénomes hypophysaires,
hyperprolactinémie, acromégalie, Sheehan syndrome.
134
Thèse médecine
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être
suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais de
salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraire.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de
race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon
devoir et mon patient.
Je garderai le respect de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je rendrai à leurs
enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y
manque.
135

PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE DANS LE SERVICE DE

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PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE

Un Adénome hypophysaire géant

Item 220 : Adénome hypophysaire

Item 220 : Adénome hypophysaire