Fiche médicament

Fiche médicament 20__--20___
Service de garde Notre-Dame-du-Rosaire et St-Luc
J’autorise les éducatrices du service de garde à donner le médicament suivant à mon
enfant _________________(nom du médicament).
La quantité à donner ainsi que les heures pour le faire sont
________________(quantité)________________(heures)
Pour la semaine du __________(année-mois-jour) au____________(année-mois-jour)
Pour les jours suivants______________________
Nom du parent demandeur___________________
Signature du demandeur____________________
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Fiche médicament 20_-20_
Service de garde Notre-Dame-du-Rosaire et St-Luc
J’autorise les éducatrices du service de garde à donner le médicament suivant à mon
enfant _________________(nom du médicament).
La quantité à donner ainsi que les heures pour le faire sont
________________(quantité)________________(heures)
Pour la semaine du __________(année-mois-jour) au____________(année-mois-jour)
Pour les jours suivants______________________
Nom du parent demandeur___________________
Signature du demandeur____________________