Bulletin d`inscription

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Bulletin d`inscription
Pèlerinage des Jeunes
"Solo Dios Basta !"
21-27 février 2016
Espagne
PAROISSE :
 Auterive
 La Saudrune
 Notre Dame de Grand Selve
 Beauzelle
 La Sainte Colline
 Portet
 Cté Marie Mère de l’Eglise
 Les Côteaux
 Villefranche
ANIMATEUR A INSCRIRE :
Nom : ……………………………….………………….………………….
Prénom : ………………….………………….………………….
Né(e) le : ………………….………………….
INFORMATIONS :
Situation familiale :
Nom :
Tel. portable :
Profession :
Prénom :
E-mail :
Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................
DOCUMENTS OBLIGATOIRES :
Lors du pèlerinage, merci de vous munir de :
- Une carte d’identité
- La carte européenne d’Assurance Maladie (http://www.ameli.fr)
INFORMATIONS FINANCIERES :
Coût du séjour : 150 euros
Chèque à l’ordre de votre paroisse à remettre au responsable de l’aumônerie avant le 24 janvier.
Personne ne doit être empêché de partir pour une question de coût, n’hésitez pas à contacter votre Curé.
AUTORISATIONS :
Je soussigné ……………………………………………………………….. autorise les organisateurs à :
 me transporter en voiture en cas d’urgence.
 prendre toutes les mesures médicales et chirurgicales rendues nécessaires par mon état de santé.
 utiliser et diffuser les photos et vidéos réalisées lors de ce pèlerinage.
Fait à ………………………………………………………….., le ……… /………/...........
Signature :
Mail : [email protected]
Web : www.mariareginamundi.fr

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