Article - Journal International de Santé au Travail

Évaluation des attitudes et pratiques professionnelles pour la prévention des
infections à la maternité de l’hôpital de Porto-Novo au Bénin
Assess of the attitudes and professional practices for the preventive infection at
the hospital maternity service in Porto-Novo in Benin
Jacques Saizonou1, Ghislain Sopoh2, Badirou Aguèmon3, Olga Agbohoui Houinato4, Dina
Gbénou5, Michel Makoutodé6.
1. PhD en santé publique, Enseignant-chercheur à l’Institut Régional de Santé Publique de Ouidah/
Bénin ; [email protected].
2. PhD en santé publique, Enseignant-chercheur à l’Institut Régional de Santé Publique de Ouidah/
Bénin ; [email protected].
3. PhD en santé publique, Enseignant-chercheur à la Faculté des sciences de la Santé de l’Université
d’Abomey-Calavi du Bénin ; [email protected].
4. Pédiatre ; Directrice de la santé mère-enfant au Ministère de la santé du Bénin ; [email protected]
5. Pédiatre ; Chargé des programmes de la santé génésique et de la lutte contre le paludisme, au
Bureau pays de l’OMS au Bénin ; [email protected].
6. Professeur de santé publique à l’Institut Régional de Santé Publique de Ouidah au Bénin ;
[email protected].
Corresponding author : Jacques Saizonou, Institut Régional de Santé Publique, Ouidah, Bénin, 01 BP
918, Cotonou ; Tél : (229) 95 4134 74 / 90 923292 ; Fax : (229) 21 34 16 72 ;
E-mail : [email protected]
Résumé
La présente étude avait pour objectif d’évaluer l’effet des interventions préventives sur l’amélioration des
pratiques des prestataires de soins maternels à l’hôpital de Porto-Novo au Bénin. Une étude évaluative a été
réalisée de 2009 en 2011. La comparaison avant-après de l’évolution des infections du per-partum ainsi que
des attitudes et pratiques des prestataires de soins. Neuf procédures de soins maternels ont été retenues.
L’infection du per-partum est passée de 5,7% à 1,0% (p<0,01). De façon globale, les gestes techniques des
procédures de soins se sont améliorés très significativement après les interventions ; il s’agit de ceux du
lavage simple et chirurgical des mains, les observances de bonnes pratiques lors de l’expulsion du bébé, des
soins du périnée après l’accouchement, de la révision utérine, des soins aux nouveau-nés, de sondage à
demeure, de la réfection de l’épisiotomie, de la rupture artificielle des membranes. La promotion de
programme de contrôle et de prévention des infections, basée sur des interventions simples et acceptables,
donne des résultats probants.
J Int Santé Trav 2013;1:12-23
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J Saizonou et al
Prévention des infections à la maternité
J Int Santé Trav 2013;1:12-23
Abstract
This study aimed to assess the effects of preventive interventions on improving attitudes and practices of
health care providers at the hospital maternity service in Porto-Novo, Benin. The study was conducted
from 2009 to 2011. Comparison of the evolution of the consequences of intrapartum infections as well as
attitudes and practices of health care providers through new protocol at the maternity before and after was
performed. The incidence of intrapartum infection decreased from 5.7% to 1.0% (p <.01. Overall, the care
services procedures have improved very significantly after the interventions mainly those concerning
simple hands washing, the observances of good hygiene practices against infections during the delivery of
the baby, care services of the perineum after delivery, uterus care, care services to the newborns, urethral
catheterization, of the episiotomy services, artificial rupture of membranes and surgery scrub. Promoting
infection control program based on simple and acceptable interventions, gives therefore conclusive results.
Mots-clés : Infection, per-partum, pratiques professionnelles, prévention, évaluation
Keywords: Infection, intrapartum, professional practices, prevention, evaluation.
Introduction
Les infections occupent le deuxième rang (15%) parmi les causes contributives de décès maternels dans le
monde [1]. De même, près d’un million des trois millions et demi des décès néonataux sont dus à
l’infection pendant la première semaine de vie, dont un grand pourcentage est évitable [2].
Les pratiques des cliniciens et autres agents de santé qui s’occupent des femmes pendant le travail et
l’accouchement peuvent contribuer ou aider à prévenir les infections chez la mère et le bébé. Les
infections associées aux soins de santé représentent les causes fréquentes de maladies et de décès aussi
bien dans les pays riches que dans les pays pauvres [3].
Les facteurs qui contribuent à la survenue des infections associés aux soins sont très nombreux et inter
reliés les uns aux autres; ils peuvent être regroupés en trois grandes rubriques : les facteurs liés aux
malades; les expositions aux risques infectieux liés aux actes diagnostiques et thérapeutiques; et les
insuffisances dans l’organisation des soins [4].
Les infections maternelles peuvent être efficacement prévenues en respectant scrupuleusement des règles
d’hygiène et en prenant correctement en charge des maladies sexuellement transmissibles pendant la
grossesse [5, 6].
La propreté des locaux et la désinfection de matériels et équipements apportent aux patients et au
personnel un confort et une sécurité des soins et services. Au Bénin, les investigations dans les
établissements sanitaires en général et dans les maternités en particulier ont montré que la prévalence des
infections hospitalières demeure toujours élevée en dépit de l’existence d’une politique nationale
d’hygiène hospitalière [7].
Un projet de recherche a été initié en 2009 par la Direction de la santé familiale du Ministère de la Santé et
a mis en œuvre des interventions pour la prévention des infections maternelles et néonatales à l’hôpital de
Porto-Novo. Le présent travail a pour but d’évaluer les effets de ces interventions sur l’amélioration des
attitudes et pratiques des prestataires de soins en matière de prévention de ces infections.
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Prévention des infections à la maternité
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Matériels et méthodes
Cadre de l’étude
La maternité de l’hôpital de Porto-Novo, capitale du Bénin, est une structure publique disposant de 123
lits et desservant une population estimée à 1.337.000 habitants en 2009 [8]. Elle prend en charge les
références en provenance de sept maternités chirurgicales et 67 maternités périphériques.
Cette maternité mène les activités de soins et services, de formation et de recherche. Le personnel de soins
était composé en 2009 de six gynécologues obstétriciens, 28 sages-femmes, 17 infirmières, 22 aides
soignants et agents d’entretien et de service.
Ce personnel fonctionne suivant deux systèmes de travail à savoir : i) les agents de santé qui assurent la
permanence et exécutent les activités de routine du jour ; ii) les agents de santé qui assurent la garde et
prennent en charge les urgences obstétricales et gynécologiques. L
es structures existantes pour les prestations de soins se présentent comme suit : une salle de consultation
de la sage-femme maîtresse servant de salle d’accueil; une salle d’accouchement disposant de six tables de
travail; dans cette salle, cinq équipes de trois sages femmes intervenaient de façon rotatoire; une salle de
réveil comportant trois lits.
Le bloc opératoire comptait deux salles d’opération fonctionnelles ; il est équipé de deux tables
d’anesthésie et d’une table d’intervention. Les salles d’hospitalisation étaient au nombre de quinze avec 17
points de lavage des mains et deux points de désinfection du matériel.
Description des interventions du projet de recherche
Au terme de l’analyse situationnelle de base réalisée en 2009, cinq interventions essentielles ont été mises
en œuvre : i) la première était axée sur le renforcement des capacités des prestataires en matière
d’observance de bonnes pratiques d’hygiène hospitalière et de réalisation des procédures et actes
médicaux de qualité.
Deux sessions de formations ont été organisées : une session pour les bonnes pratiques en hygiène
hospitalière et qui a concerné les personnels de soins et de soutien et une session sur la qualité des
procédures et actes médicaux dont les bénéficiaires étaient le personnel de soins qualifié. Les bonnes
pratiques en hygiène hospitalière ont porté sur : l’hygiène des mains, des locaux, des matériels et
équipements. La qualité des procédures et des actes médicaux a porté sur la connaissance des procédures,
sur des pratiques des actes médicaux et des gestes techniques au cours des soins.
ii) la deuxième intervention a été la mise à disposition, sur la base des besoins estimés, des médicaments et
consommables médicaux, des matériels et équipements pour la prévention des infections; cette dotation
venait en complément à ce que la Direction de l’hôpital fournissait à cette maternité.
iii) la troisième intervention a été la dotation en antibiotiques appropriés pour la prise en charge des
infections qui venait compléter de celle de la Direction de cet hôpital.
En effet, une liste d’antibiotiques a été retenue avec le staff technique de la maternité, en tenant compte
des pratiques de soins et des protocoles de prise en charge retenus par le Ministère de la santé.
Ces antibiotiques ont été donnés gratuitement aux patientes en cas d’urgence ou d’indigence.
iv) la quatrième intervention a été la mise en place d’un sous-comité de lutte contre les infections
nosocomiales au sein de la maternité. Ce comité s’est doté d’un plan d’action et avait pour mission de
suivre et de superviser les personnels de santé sur les bonnes pratiques en matière d’hygiène hospitalière
ainsi que sur les procédures et actes médicaux. Ce comité organisait périodiquement des activités de
balayage, de nettoyage et de désinfection des salles et surfaces des différents secteurs de la maternité.
v) la cinquième et dernière intervention était la confection des fiches techniques et des affiches pour
sensibiliser les personnels de santé; ces fiches techniques et affiches ont été élaborées et positionnées dans
les différents secteurs de cette maternité. En plus des messages éducatifs diffusés à la maternité, les
personnels de soins et le sous-comité d’hygiène ont porté une attention particulière aux femmes ayant
développé des infections du per-partum, en les sensibilisant à adopter des pratiques préventives pour éviter
la réinfection.
Le coût des interventions a été évalué à 8.000 euros, et les activités de recherche étaient estimées à 25.000
euros.
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Méthodes d’étude
Types d’étude : Il s’agit d’une étude évaluative de type avant-après qui s’était déroulée en deux phases.
Une première a permis de faire l’analyse de situation (avant intervention) de juillet à décembre 2009; une
deuxième (après intervention) s’était déroulée de juillet à décembre 2011.
Populations cibles : elles étaient constituées - des personnels de soins des salles d’accouchement, du bloc
opératoire et d’hospitalisation; - des mères admises pour les infections du per partum.
Echantillonnage : Les prestataires de soins qualifiés à savoir six gynécologues obstétriciens, 18 sages
femmes et six infirmières ont été également impliqués. Les femmes qui ont développé les infections du
per-partum ont été enrôlées dans l’étude; elles étaient 110 femmes avant l’intervention et 23 après
l’intervention. L’infection du per-partum a été définie comme toute fièvre survenant chez la femme au
cours du per-partum, période allant de six mois de grossesse à sept jours après l’accouchement, à
l’exclusion de toute fièvre d’origine palustre.
Techniques et outils de collecte : Les mères admises pour infections du per-partum ont été identifiées sur
la base des critères de définition, à partir des registres d’admission, d’accouchement, d’hospitalisation, du
bloc opératoire et de leurs dossiers médicaux. Des observations des prestataires de soins ont été effectuées
au cours de la prise en charge de ces mères; des grilles d’observation ont été utilisées, pour collecter les
données relatives aux attitudes et pratiques de ces prestataires de soins en matière de procédures pour la
prévention des infections maternelles et néonatales. Neuf procédures critiques ont été observées à savoir :
le lavage simple des mains, le lavage chirurgical des mains, l’expulsion du bébé, les soins aux nouveaunés, les soins du périnée après l’accouchement, la révision utérine, le sondage à demeure, la réfection de
l’épisiotomie, et la rupture artificielle des membranes. Ces procédures ont été déclinées en des gestes
techniques contenus dans les protocoles des services de la santé familiale du Ministère de la santé et qui
ont été adaptés en tenant compte des normes internationales d’hygiène en maternité [5,6,9].
Déroulement de la collecte des données : La collecte des données a été assurée par une équipe composée
de deux enquêtrices sage-femme dont une externe à la maternité et d’un gynéco-obstétricien interne, qui a
non seulement assuré la supervision de la collecte de ces données, mais qui a également procédé à
l’observation des attitudes et pratiques des prestataires de soins. Les auteurs de ce travail se sont chargés
de la supervision des enquêteurs et de l’assurance de la qualité des données.
Analyse des données : Les fiches de collecte remplies ont été codifiées après vérification de la complétude
des données. Une double saisie des données quantitatives a été effectuée avec le logiciel Epi info 6.4. ;
elles ont été exprimées en proportions suivies des comparaisons des différents items entre les deux phases
avant et après intervention. Les tests de Chi 2 de Pearson et exact de Fisher ont été utilisés pour apprécier
la différence statistique. Un seuil de signification de 0,05 a été retenu pour l’application de ces tests.
Résultats
Evolution des infections du per-partum avant-après l’intervention
Sur un total de 1925 accouchements, 110 mères avaient développé une infection du per-partum avant
l’intervention en 2009; ce qui donnait une incidence de 5,7 pour 100 accouchements; cette incidence
calculée a été de un pour 100 accouchements après l’intervention (23/ 2274) en 2011; ce qui montre une
baisse statistiquement significative des infections du per-partum (p < 0,0001).
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Evolution des procédures de soins avant-après l’intervention
Lavage simple des mains : Sur les huit gestes techniques observées pour la procédure de lavage simple
des mains, six ont connu une amélioration très significative de 7 à 77% (p < 0003 - p < 0001). L’utilisation
du séchage par tamponnement, le mouillage des mains et des poignets avec de l’eau propre et la fermeture
du robinet ont été les gestes techniques les plus améliorés (Tableau 1).
Le lavage chirurgical des mains : Sur les huit gestes techniques, trois ont connu une amélioration
significative de 19 à 61% (avec p < 0,0212 à p < 0,0001), notamment le séchage minutieux par
tamponnement ou serviette et le lavage correct mains, poignets et avant-bras. En revanche, le mouillage
correct des mains, poignets et avant-bras a enregistré une baisse de performance (Tableau 1).
Expulsion du Bébé
Sur les gestes techniques de la procédure de l’expulsion du bébé, six ont connu une amélioration
significative de 5 à 81% (Tableau 2), notamment la protection de l’anus de la mère avec une compresse
stérile et le retrait instantané des gants (avec p < 0,0458 à p < 0,0001).
Les soins aux nouveau-nés
Trois gestes techniques ont connu une amélioration significative sur les sept pour les soins aux nouveaunés de 12 à 88 % (avec p < 0,0001) ; il s’agit du bain tiède du bébé, de l’application de compresse stérile
au niveau du cordon ombilical et des soins appropriés au bébé (Tableau 2).
Tableau 1 : Evolution des gestes techniques de lavages simple et chirurgical des mains avant et
après l’intervention
Paramètres
Avant
Après
P value
Lavage simple des mains
N = 215
N = 178
Ecart
Personnel avec ongles courts sans vernis
93
100
7
0,0003
Personnels ne portant pas de bijoux et autres
63
99
36
0,0000
Tenue avec manches courtes
99
98
-1
0,4000
Mains et poignets mouillés avec eau propre
51
96
45
0,0000
Utilisation séchage par tamponnement
25
91
66
0,0000
Durée de savonnage 30-60 secondes
59
95
36
0,0000
Rinçage suffisant des mains et poignets
98
98
0
1,0000
Fermeture du robinet avec pieds ou par tiercé
personne
13
90
77
0,0000
Lavage chirurgical des mains
Mouillage correct des mains, poignets et avantbras
Lavage correct mains, poignets et avant-bras
Premier rinçage suffisant avec eau propre
Brossage correct ongles et paume de mains
Deuxième rinçage suffisant avec eau propre
Lavage correct mains et poignets avec solution
antiseptique
Troisième rinçage suffisant
Séchage par tamponnement ou serviette
N = 61
N =149
98
59
100
59
53
95
94
96
68
72
-3
35
-4
9
19
0,0000
0,1130
0,2133
0,0081
97
97
26
98
98
87
1
1
61
0,6601
0,6601
0,0000
0,0212
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Tableau 2 : Evolution des gestes techniques de l’expulsion du bébé et des soins aux nouveau-nés
avant et après l’intervention
Paramètres
Avant
Après
P value
Expulsion du bébé
N = 197
N = 156
Ecart
Lavage simple des mains
18
29
11
0,0145
Port de gants stériles
27
97
70
0,0000
Badigeonnage vulvo-vaginal
1
82
81
0,0000
Protection de l’anus avec compresse stérile
0
79
79
0,0000
Retrait instantané de gants après usage
92
97
5
0,0458
Port de coiffe ou de calotte
89
91
2
0,5360
Port de tablier
71
81
10
0,0302
Soins aux nouveau-nés
N = 250
N = 179
lavage simple des mains
19
16
-3
0,4226
Bain tiède du bébé
14
37
23
0,0000
Application de compresse stérile au cordon
ombilical
87
99
12
0,0000
Pansement ombilical avec compresse stérile
99
99
0
1,0000
Soins appropriés au bébé
11
99
88
0,0000
Port de coiffe ou de calotte
100
96
-4
0,0014
Port de tablier
1
0
-1
0,1797
La rupture artificielle des membranes : Deux gestes techniques sur les onze observés pour la rupture
artificielle des membranes ont été améliorés significativement de 27 à 69 % (avec p < 0,0002 à p <
0,0001), notamment le port de gants stériles et le nettoyage vulvo-périnéale. En revanche, un manque
d’observance notoire a été noté au niveau de trois gestes techniques ; il s’agit de la mise en place du bassin
au bon moment, le port de coiffe ou calotte et le port du tablier (Tableau 3).
Le sondage à demeure : Cinq gestes techniques sur les huit pour le sondage à demeure ont connu une
amélioration significative de 7 à 99 % (avec p < 0,0292 à p < 0,0001), notamment le port de gant stérile, la
désinfection vaginale avec compresse imbibée de solution antiseptique, le nettoyage vulvo-périnéale avec
une solution antiseptique et le lavage des mains à la fin de la procédure ; en revanche, le lavage simple des
mains au début de la procédure a connu une inobservance remarquable (Tableau 3).
Soins du périnée après l’accouchement : Trois gestes techniques sur les sept observés pour la procédure
des soins du périnée à l’accouchée se sont améliorés de 3 à 26% (p < 0,0076 - p < 0,0001); en revanche
deux gestes techniques ont connu une régression significative; il s’agit du lavage simple des mains et le
port de tablier (Tableau 3).
La révision utérine : Sur les dix gestes techniques pour la procédure de la révision utérine, trois ont connu
une amélioration significative de 5 à 85% (avec p < 0,0162 à p < 0,0001) : la désinfection du vagin et la
Révision utérine selon la technique appropriée ; en revanche deux gestes techniques ont connu une contre
performance; il s’agit du port de coiffe ou de calotte, et le port de tablier (Tableau 3).
La réfection de l’épisiotomie : Sur les dix gestes techniques de la procédure de la réfection de
l’épisiotomie, sept ont connu une amélioration significative de 7 à 95% (avec p < 0,0103 à p < 0,0001),
notamment le port de gant stérile, le nettoyage vulvo-périnéale avec la solution antiseptique, la pose de
garniture stérile et l’application de compresse stérile (Tableau 3).
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Tableau 3 : Evolution des gestes techniques des soins invasifs avant et après l’intervention
Paramètres
Avant
Après
P value
Rupture artificielle des membranes
N = 117
N = 93
Ecart
Lavage simple des mains
17
12
-5
0,3106
Mise place de bassin au bon moment
100
60
-40
0,0000
Port de gants non stériles
98
94
-4
0,1365
Port de gants stériles
2
71
69
0,0000
Toilette vulvo-périnéale avec solution
0,5973
antiseptique
59
63
4
Réalisation rupture membrane selon technique
100
99
-1
0,2200
Appréciation de la couleur liquide amniotique
98
99
1
0,6190
Toilette vulvo-vaginale avec solution antiseptique
59
86
27
0,0002
Auscultation bruit cœur fœtal
80
83
3
0,6220
Port de coiffe/calotte
98
89
-9
0,0050
Port du tablier
33
9
-24
0,0004
sondage à demeure
N = 315
N = 64
Lavage simple des mains
37
22
-15
0,0213
Port de gants stériles
6
100
94
0,0000
Nettoyage vulvo-périnéale avec solution
antiseptique
4
98
94
0,0000
Tableau 3 : Evolution des gestes techniques des soins invasifs avant et après l’intervention
(Suite 1)
Paramètres
Avant
Après
Ecart
P value
Désinfection vaginale avec compresse imbibée de
solution antiseptique
1
100
99
0,0000
Retrait instantané de gants
93
100
7
0,0292
Lavage des mains
73
100
27
0,0000
Port de coiffe ou de calotte
99
99
0
1,0000
Port du tablier
2
1
-1
0,5865
Soins du périnée après accouchement
N = 235
N = 113
Lavage simple des mains
46
3
-43
0,0000
Port de gants stériles
0
3
3
0,0076
Application de la garniture stérile
18
43
25
0,0000
Toilette vulvo-périnéale avec solution
0,0005
antiseptique
44
64
20
Port de coiffe ou de calotte
99
100
1
0,2861
Port de tablier
12
0
-12
0,0001
Révision utérine
N = 192
N = 112
Port de gant de révision
99
96
-3
0,0788
Port du deuxième gant stérile
95
100
5
0,0162
Sondage vésical
95
94
-1
0,7090
Désinfection du vagin
1
86
85
0,0000
Mise en place de champ fendu troué
4
5
1
0,6807
Révision utérine selon la technique requise
81
95
14
0,0007
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Tableau 3 : Evolution des gestes techniques des soins invasifs avant et après l’intervention
(Suite 2)
Paramètres
Avant
Après
Ecart
P value
Toilette vulvo-périnéale avec solution
0,0455
antiseptique
93
86
-7
lavage des mains
96
96
0
1,0000
Port de coiffe ou de calotte
98
52
-46
0,0000
Port de tablier
81
47
-34
0,0000
Réfections de l’épisiotomie
N = 150
N = 58
Port de gants stériles
33
95
62
0,0000
Nettoyage vulvo-périnéale avec solution
antiseptique
0
95
95
0,0000
Mise en place de champ fendu troué
0
7
7
0,0011
Infiltration à la xylocaîne
71
88
17
0,0103
Mise en place d'un tampon de souris stérile
96
95
-1
0,7493
Toilette vulvo-périnéale avec solution
antiseptique
13
64
51
0,0000
Application de compresse stérile
2
95
93
0,0000
Pose de garniture stérile
1
53
52
0,0000
Port de coiffe ou de calotte
99
100
1
0,4447
Port du tablier
53
56
3
0,6971
Discussion
La présente étude conduite dans une maternité chirurgicale du niveau régional au Bénin a eu à comparer la
situation du contrôle de l’infection du per-partum avant et après les interventions mises en œuvre par les
personnels de soins de cette structure hospitalière.
La collecte des données pendant les deux phases a été réalisée par la même équipe ayant utilisée les
mêmes définitions d’infection du per-partum et les mêmes grilles d’observation des attitudes et pratiques
du personnel de soins; la technique de «l’observation participante» a été utilisée pour la collecte des
données; les enquêteurs étant de la même catégorie professionnelle que le personnel de soins interne,
étaient intégrées à ces derniers avec la même tenue de travail, et réalisaient les observations; cette
technique permet de minimiser les biais d’observation caractéristiques à la technique d’observation
classique.
La composition du personnel de soins n’a pas subi de modification entre avant et après la période
d’intervention. Toutes ces dispositions ont permis d’obtenir les données de qualité.
De l’évolution des incidences des infections du per partum :
L’incidence des infections du per-partum a évolué de 5,71% avant les interventions à 1,01%
après indiquant une baisse significative de cette affection. Ce résultat montre que les interventions mises
en place ont eu des effets positifs sur le contrôle des infections du per-partum.
De l’évolution des procédures de soins avant-après les interventions
Lavage simple et chirurgical des mains : Il a été observé que dans la situation de départ (avant
intervention) que les directives et les procédures de prévention élaborées et validées par les autorités
sanitaires n’ont pas été mises en application par les personnels de santé comme ce fut le cas dans les pays
d’Afrique subsaharienne ou dans d’autres pays aux ressources limitées [3, 10, 11]; or les techniques et
procédures d’asepsie ayant fait leur preuve ont été bien décrites dans la littérature [6].
Les gestes techniques du lavage simple des mains ont été très insuffisamment exécutés notamment avant
la phase d’intervention, mais ils se sont nettement améliorés dans la phase après intervention. Les
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insuffisances de lavage simple des mains ont été également observées dans l’exécution des autres
procédures telles que l’expulsion du bébé, les soins aux nouveau-nés, le sondage à demeure, la rupture
artificielle des membranes.
Dans la présenté étude les gestes techniques les plus incriminés étaient surtout la durée de savonnage
(51%) et la manipulation des équipements au moment du lavage (13%). Paotong, dans une étude conduite
dans un centre hospitalier universitaire de Thaïlande en 2002, a trouvé l'observance moyenne de lavage
des mains de 24,1%, variable selon la catégorie professionnelle et le service [12].
La non observance des règles élémentaires de lavage des mains dans les formations sanitaires est souvent
liée en partie au manque de matériels, d’équipements ou d’infrastructures appropriées, mais aussi à la
négligence des personnels de santé qui parfois méconnaissent ces règles [13, 14].
Le lavage des mains a été toujours le moyen le plus simple de prévention des infections nosocomiales et
cependant il s'agit du geste de contrôle des infections le plus transgressé.
L'évaluation du comportement potentiel des sages-femmes et des différentes perceptions selon le « Health
Belif Model » a montré que le lavage des mains est plus perçu comme moyen d'autoprotection que comme
moyen de protection du patient; la non-observance est parfois associée à des situations d'urgence et à la
surcharge de travail [15].
L’hygiène appropriée des mains du personnel hospitalier reste une règle fondamentale ; en effet, soumises
à de nombreux contacts (malades, objets, surfaces contaminées), les mains sont par nature des relais
contaminateurs [16]. Les prestataires qui ne se lavent pas les mains avant chaque examen, ainsi que ceux
qui n’utilisent pas des gants désinfectés à haut niveau introduisent une contamination par le canal vaginal
et dans l’utérus. Une revue en 2009 a prouvé que les infections nosocomiales peuvent être réduites de 40%
avec une hygiène de lavage des mains adéquate [17].
Pour ce faire, une source d’eau courante propre, ainsi que du savon et des serviettes propres, doivent être
accessibles dans la zone de travail et d’accouchement; à la maternité de la présente étude, la disponibilité
d’eau propre a été défaillante, que ce soit avant qu’après les interventions mises en place. La source d’eau
produite par la Société Nationale d’Eau et d’Electricité du pays, était irrégulière pendant des heures dans
une journée et voire des jours. Les prestataires étaient contraints de ne pas se laver les mains avant les
soins ou avant de porter des gants; et ceci explique la faible performance enregistrée pour le lavage des
mains après la phase des interventions dans cette structure hospitalière.
Expulsion du bébé et soins aux nouveau-nés :
Les gestes techniques au moment de l’expulsion du bébé se sont améliorés après les interventions ; le
même constat a été fait pour les gestes relatives aux soins aux nouveau-nés, à l’exception du port des
instruments de protection tels que le port de coiffe ou de calotte et de tablier.
Les gestes techniques insuffisamment réalisés avant la phase des interventions étaient le badigeonnage
vulvo-vaginal, la protection de l’anus avec une compresse stérile, le lavage simple des mains, le bain tiède
et les soins appropriés du bébé. Il est observé depuis près de deux siècles que le lavage des mains prévient
les infections périnatales. Les bébés atteints de tétanos néonatal, qui tue 165 000 bébés chaque année, ont
souvent une infection du cordon concomitante [2].
En Asie du Sud, l’application d’une solution diluée de chlorhexidine (4 %) sur le cordon ombilical,
comme pratique routinière des soins néonatals immédiats, a permis de réduire l’infection et la mortalité du
nouveau-né [18]. Dans le monde, 1000 à 4000 nouveau-nés deviennent aveugle chaque année à cause de
la conjonctivite néonatale. Les soins des yeux à la naissance servent à réduire cette cécité, causée
principalement par la chlamydia et la gonorrhée [19].
Tout programme à l’échelle locale ou nationale qui cherche à réduire les taux de mortalité néonatale doit
accorder une attention particulière aux pratiques pendant l’accouchement.
Des gestes invasifs au niveau du vagin et de l’utérus :
Ces gestes ont surtout concerné les soins du périnée, la révision utérine, la réfection de l’épisiotomie, le
sondage à demeure, la rupture artificielle des membranes.
Les gestes techniques se sont globalement améliorés après la phase des interventions préventives. Ceux
qui étaient insuffisamment exécutés avant, concernaient surtout le lavage des mains, la garniture stérile, la
toilette vulvo-périnéale, la désinfection du vagin, le port de gants stériles et de tablier. Toutefois, il y a eu
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des gestes techniques qui n’ont pas connu d’amélioration significative, et parfois qui ont régressé après les
interventions; citons le lavage simple des mains pour des raisons évoquées ci-dessus ; le port de gants
stériles et de tablier, la toilette vulvo-vaginale pour certaines procédures.
Il est montré que des facteurs pendant le travail d’accouchement peuvent prédisposer à la chorioamniotite.
Ce sont : la rupture artificielle des membranes, plus de trois touchers vaginaux pendant le travail, et tout
toucher vaginal non propre pendant le travail [20, 21].
Une enquête réalisée en Tunisie en 2001 avait trouvé également un lien entre la pratique de certains actes
invasifs et la survenue d’infections nosocomiales spécifiques : les infections urinaires étaient 13 fois plus
fréquentes chez les malades sondés que chez les malades non sondés et les patients porteurs d’un cathéter
étaient deux fois plus souvent porteurs d’une infection sur cathéter que les patients qui n’avaient pas de
cathéter [22].
Plusieurs auteurs ont rappelé la nécessité d'une asepsie rigoureuse pour les gestes invasifs ou non, afin
d'éviter la transmission croisée d'agents infectieux [23, 24]. Des mesures simples et peu coûteuses comme
le lavage des mains avant et après chaque examen, la désinfection des sondes avec de l'alcool à 70°C, la
couverture des sondes intra vaginales avec une protection permettent une prévention efficace des
infections liés aux soins [25].
Les changements positifs des pratiques des prestataires de soins, observés dans la présente étude, au
regard du coût de l’intervention, sont fortement appréciables.
Conclusion
Les objectifs fixés en mettant en œuvre des interventions préventives à la maternité de l’hôpital de PortoNovo ont été atteints : les infections maternelles ont été réduites significativement, les attitudes et les
pratiques des personnels de santé se sont nettement améliorées. Les leçons apprises et les bonnes pratiques
de cette expérience sont à capitaliser et à répliquer aux autres structures hospitalières du pays, pour mieux
prévenir et contrôler les infections maternelles et celles liées aux soins en général.
Remerciements
Nos remerciements chaleureux à l’équipe de la santé génésique de l’OMS Genève pour avoir financé
cette étude et l’équipe du bureau pays de l’OMS au Bénin pour leur soutien.
Conflit d’intérêt
Nous déclarons que ce travail ne relève d’aucun conflit d’intérêts.
Contribution des auteurs :Nous attestons que tous les auteurs ont apporté une contribution significative
à la conception, à la mise en œuvre, à l’analyse et à l’interprétation des données et à l’élaboration de
l’article.
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