AUTORISATION PARENTALE DE PARTICIPATION

AUTORISATIONPARENTALEDEPARTICIPATION AL’AVANTPREMIEREDUFILM« CAMPING3 » Jesoussigné(e)père,mère,responsable:
Nom:
Prénom:
Adresse:
!Fixe:
!Travail: !Portable: Personneàprévenirencasd'urgence:
Nom: Prénom:
!Fixe:
!Portable: Autorisemonfils,mafille
Nom: Prénom:
Datedenaissance: Age: Aparticiperàl’Avant-premièredufilmCamping3
Organisé(e)parleCentreAnimationJeunesse
AgrémentC.L.S.H.n°033ORG0416
PROJECTIONDUFILM«CAMPING3»(1h45)
Enprésenceduréalisateur,FabienONTENIENTEetdel’acteurprincipal,FranckDUBOSC.
Lieu:GaumontTalence.Séanceà14h30
Date:lemercredi8juin2016
Tarif:2€
HorairesdépartduCAJ:14h
HoraireretourauCAJ:18h(approximativement)
J'autoriselesresponsablesdel'activitéàprendretouteslesdispositionsjugéesnécessairesparun
médecin.
Faità ,le
Signatureprécédéedelamention"luetapprouvé"
AUTORISATIONPARENTALEDEPARTICIPATION Journéevoiledu15juin2016 Je soussigné(e) père, mère, responsable, (1)
Nom :
Adresse :
! fixe :
! portable :
Prénom :
! travail :
Personne à prévenir en cas d'urgence :
Nom :
! fixe :
Prénom :
! portable :
Autorise mon fils, ma fille (1)
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
Age :
A participer à la journée voile
Organisé(e) par le Centre Animation Jeunesse
Agrément C.L.S.H. n° 033 ORG 0416 :
Activité :pratique de la
voile ; découverte
de la faune et de la flore ; apprentissage des
différentes techniques de nœuds
Lieu : Saint-Loubès
Dates : 15 juin 2016 après midi
Horaires départ du CAJ : 12h30 caj centre 12h45 coin
Horaire retour au CAJ : 19h
J'autorise les responsables de l'activité à prendre toutes les dispositions jugées nécessaires par
un médecin.
Fait à
, le
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"