FICHE D`INSCRIPTION COLLOQUE ENERGIE MONTPELLIER 20

FICHE D'INSCRIPTION
COLLOQUE ENERGIE MONTPELLIER
20-21 novembre 2014
[email protected]
 : +33 (0)4 11 75 70 97 / +33 (0)4 34 43 25 69
Nom : ....................................................... Prénom : .............................................................
Nationalité : ..........................................................................................................................
E-Mail : .................................................... : ......................................................................
Adresse: ...............................................................................................................................
Code postal : ........................................... Pays: ..................................................................
Organisme : ..........................................................................................................................
FRAIS D'INSCRIPTION (TVA incluse) : participation à toutes les sessions scientifiques, accès
aux démos, badges, sac du congrès avec le programme et abstracts, pauses café, repas, dîner
de gala.
Avant le 30/09/2013
Après le 30 /09/2013
Participants
100,00 €
150,00 €
……………… €
Etudiants
60,00 €
100,00 €
……………… €
 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non
Lunch -20 novembre
Dîner Gala - 20 novembre
Lunch - 21 novembre
TOTAL
……………… €
PAIEMENT :
 Bon de commande
En précisant l'objet « C.E.M. 2014 » et votre nom.
Envoyer par courrier ou par email à l'adresse figurant sur le bas de page + joindre impérativement la fiche client.
 Chèque français uniquement (à l'ordre de l'Agent comptable de l'Université Montpellier 1)
En précisant l'objet « C.E.M. 2014 » et votre nom.
Envoyer par courrier à l'adresse figurant sur le bas de page.
 Par virement bancaire (à l'ordre de l'Agent comptable de l'Université Montpellier 1)
En précisant : « C.E.M. 2014 » + votre nom.
Les éventuels frais de transfert sont à la charge du participant.
Banque : Trésorerie Générale de Montpellier
Titulaire : UNIVERSITE DE MTP 1 - M. L’AGENT COMPTABLE
Code banque : 10071
Code guichet : 3400
Numéro de compte : 00001003383
Clé: 39
IBAN : FR76 1007 1340 0000 0010 0338 339
BIC (SWIFT) : TRPUFRP1
□ JE SOUHAITE UNE ATTESTATION DE PRESENCE
Fiche d'inscription à retourner à :
Université Montpellier 1 - Colloque Energie Montpellier 2014 - Laboratoire ART-Dev - avenue Raymond Dugrand
CS 79606 -34960 MONTPELLIER CEDEX 2
E-Mail : [email protected]
FICHE DE RENSEIGNEMENTS UM1
N° SIRET :
Code NAF / APE :
Code Etablissement :
Code TVA intra-communautaire :
193 410 875 000 10
8542Z : Enseignement Supérieur
0341087 X
FR 74 19 34 10 875
Déclaration d’activité :
9134PO45034
Agrément FMC :
100224
Relevé d’identité bancaire :
Titulaire du compte : UNIVERSITE DE MTP 1
M. L’AGENT COMPTABLE
M. L’AGENT COMPTABLE BP 1017
5 Bd Henri IV CS 19044
34967 MONTPELLIER
Domiciliation : TP MONTPELLIER TRES GALE
Code banque : 10071
Code guichet : 34000
N° de compte : 00001003383
Clé :
39
IBAN :
BIC (SWIFT) :
FR76 1007 1340 0000 0010 0338 339
TRPUFRP1